(完整版)三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审标准
临床科室一科室建设（一）制定并实施本科室常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，制定改进措施。
1．制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
2．定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
3．诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。
4. 建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。
（知情同意书）（二）严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
1.病历记录四诊资料完整，理发方药一致。
2.中医方药记录格式及饮片处方书写及格式符合要求。
3.中成药使用剂量用法正确。
（三）不断提高中医诊疗水平和临床疗效1.中医类别执业医师掌握本专科（常见病及中医优势病种）的中医基础理论、基本知识与基本技能。
2.开展本科室疑难、急危重症的诊疗工作并制定诊疗方案、疗效分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
4.使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。
5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。
二患者安全（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（门诊病历或住院首页）（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。
（六）各种知情同意书的应用。
三甲医院评审实施细则
三甲医院评审实施细则一、评审对象和范围评审对象为符合国家相关法律法规的医疗机构，并且已获得三级医院资质的医院。
评审范围包括医院的医疗服务、管理水平、科学研究能力、人员素质等方面的综合水平。
二、评审内容1.医疗服务质量评估：评估医院的临床诊疗水平、医疗器械设备的使用情况、医疗技术人员的素质和技术水平等。
2.管理水平评估：评估医院的行政管理、人力资源管理、信息化管理、质量管理等方面的综合水平。
3.科研能力评估：评估医院的科学研究水平、科研成果转化情况、科研团队的建设情况等。
4.人员素质评估：评估医院的医务人员的科研能力、专业水平、人文关怀能力等。
三、评审方法1.文件资料审查：评审组对医院的相关文件资料进行审查，如医院的发展规划、医疗质量管理文件、科研项目申请和结题报告等。
2.现场检查：评审组对医院进行实地走访和现场检查，深入了解医院的实际情况，如听取医护人员的意见和医院的患者满意度调查结果等。
3.专家评审：邀请相关领域的专家组成评审专家组，对医院进行评审，并提出评审报告。
四、评审周期和周期评审周期：一般为三年一轮评审。
评审结果：将评审结果分为合格和不合格两种情况，对合格的医院给予表彰和奖励，对不合格的医院给予整改要求，并在一定时间内进行复评。
五、评审结果的应用1.医院评审结果应及时向社会公布，供患者和社会公众参考选择就医。
2.评审结果应对医院及时反馈，并根据不同情况给予相应的奖惩措施。
3.评审结果应作为医院绩效考核的重要依据。
六、评审费用和评审组成员1.评审费用由评审机构承担，评审机构可以收取一定的评审服务费用。
2.评审组成员由评审机构组织，包括评审专家和评审人员等，应保证评审组成员具备相关专业能力和丰富的实践经验。
七、评审机构的选择和监督评审机构应具备相关资质，并经过监管部门的认可，确保评审的公正和客观性。
评审机构的评审工作应接受监督，监督部门可以对评审过程进行抽查和现场监督检查。
以上是针对三甲医院评审的实施细则，通过规范评审的内容、方法和结果应用，可以更好地促进医院的提升和发展，提供优质的医疗服务。
三年级中医医院评审细则三甲中医院评审修订版
三年级中医医院评审细则三甲中医院评审修订版IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
三级中医院评审标准细则表.doc
三级中医院评审标准细则表说明：①本细则以三级中医医院评审标准（初稿）为纲，以《中医医院管理评价指南2008 版》《 2010 年三级中医医院管理年活动检查评估细则》《三级中医医院中医药特色评价指标体系及评价细则（试行）》为目而制定。
②所查阅资料均指2008 年至目前为止资料。
一、基本要求评价指标评价方法评价细则分值1.1 医院设置、功能和 1.1.1 坚持以中医为主的发展方向。
查阅医院中长期发展规未制定中长期发展规划或发展规划任务符合区域卫生规划。
为体现以中医为主方向，不得分。
划和医疗机构设置规 1.1.2 医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能查阅医院中长期规划、年无相关资料，不得分；缺一项，扣划的定位和要求覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为度计划和总结等相关资分。
主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医料。
（医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。
1.1.3 医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合查阅相关资料。
无相关资料，不得分；缺一项，扣《三级中医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合分。
中医药管理部门相关规定。
1.1.4 医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的查阅相关资料。
现场考无相关资料，不得分；缺一项，扣设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“绿察。
分。
相应的设施、设备、人员队伍色通道”有效衔接工作流程，能提供24 小时急诊医学不完善，扣分。
不能提供有效服务，影像和临床检验服务。
扣分。
1.2 承担公立医院与基 1.2.1 开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社查阅医院年度工作计划、未纳入医院年度工作计划，扣分；评价指标评价方法评价细则分值层医疗机构对口协作区卫生服务工作，有工作计划和实施方案，专人负责。
对口支援协议书等相关无确定的对口支援单位，扣分；无等政府指令性任务。
材料。
实施方案，扣分。
三级中医医院评审标准实施细则2017年版
三级中医医院评审标准实施细则2017年版中医医院作为传承和发展中医药事业的重要阵地，其医疗服务质量和管理水平直接关系到患者的健康和中医药的声誉。
为了进一步加强中医医院的规范化建设和管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进中医医院的可持续发展，国家制定了三级中医医院评审标准实施细则 2017 年版。
这一实施细则涵盖了众多方面，旨在对三级中医医院进行全面、系统、科学的评价。
首先，在医院功能与任务方面，明确了三级中医医院应当承担区域内中医医疗、预防、保健、康复、教学及科研等任务，成为中医药服务的引领者和示范者。
医疗服务方面，强调了以患者为中心的服务理念。
要求医院优化服务流程，提高服务效率，为患者提供便捷、舒适、温馨的就医环境。
从患者的挂号、就诊、检查、治疗到出院，每一个环节都要做到规范、有序、高效。
同时，加强医患沟通，尊重患者的知情权和选择权，提高患者的满意度。
医疗质量与安全管理是评审的重点内容。
细则对医疗质量管理组织、医疗质量管理制度、医疗质量持续改进机制等方面提出了明确要求。
医院要建立健全医疗质量监控体系，对医疗过程中的各个环节进行实时监控和评估，及时发现问题并采取有效的整改措施。
在医疗安全方面，加强医疗风险防范，严格执行医疗安全规章制度，规范医疗操作，确保患者的生命安全和身体健康。
在中医特色优势的发挥方面，要求医院注重中医诊疗技术的应用和传承创新。
加强中医临床科室建设，提高中医治疗率和中医参与率。
积极开展中医特色诊疗服务，如针灸、推拿、中药熏蒸等。
同时，加强中医人才培养，提高中医队伍的整体素质，为中医特色优势的发挥提供人才保障。
医院管理方面，涵盖了组织管理、人力资源管理、财务管理、设备管理、信息管理等多个领域。
要求医院建立科学合理的管理体制和运行机制，提高管理效率和效益。
加强人才队伍建设，吸引和培养优秀的管理人才和专业技术人才。
合理配置医疗资源，提高设备的使用效率和效益。
加强信息化建设，实现医院管理的信息化、智能化。
三级中医医院评审细则要点解读课件
核心指标9：建立中药饮片采购制度，采购程序符 合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 3 分
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第二部分 综合服务能力（350分）
第一章 基本要求和医院服务（40分） 包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（15分）、 应急
管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（6 分）。
第二章 患者安全（30分） 第三章 医疗质量（190分） 包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15
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国家中医药管理局总体安排
1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家 库。
2、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的 评审组织负责具体实施。
3、各省在组建三级医院评审专家小组时， “中医药服 务功能”部分（650分）的评审专家抽取本省外的两 个省专家承担。“综合服务能力”部分（350分）的 评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派 督导员进行督导。
核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总
人次数的比例≥10%。 4分
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核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内 制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过 60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比 例超过30%；或比例在10%以下，但较上年 度增长超过了7个百分点；或比例在10%20%，但较上年度增长超过了5个百分点； 或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个 百分点。 7分
3三级中医医院评审标准实施细则版
3.2. 按照中医医院临床科室
关要求。
建设与管理指南的相关要
求 加 强 科 室 建 设 与 管 理 。 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学
（ 25 分）
术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足
科室建设与管理的需要。
实地考查。 查阅本年度人事档案。
门诊、病房、急诊设置与设施不符 合要求，每个区域扣 2 分，部分符
评名医师的培训档 案。
2.3.4 每年承担省级以上中医药继续教育项 目≥5 项；中医药专业技术人员参加中医药继 续教育并获得规定学分的比例达到 100% 。
查阅上年度相关资料。
2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本 知识与技能培训并考核。
关证明材料。
管理知识的系统培训。科主任经过中医药政
策和管理知识的系统培训。
每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例＜ 60% ，但招聘非中 医类别执业医师，不得分。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。
每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。
每个临床科室不符合要求，扣 1 分。
3
1.2 围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划， 有发 挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施， 并按
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提 高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分 析（至少每年一次） ，并制订针对性措施。
查阅评审前 3 年相 关资料，并抽查 2 项具体措施的落实 情况。
2
1.4.1 将对口支援县中医医院、 乡镇卫生院或 社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目 标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓 励措施。
查阅上年度相关资 料。
三级甲中医院评审标准及解读医疗组
01
02
03
科室设置齐全
根据医院规模和业务需求， 设置内科、外科、妇科、 儿科等相应科室，确保医 疗服务覆盖面广。
人员配备合理
各科室医生、护士等医疗 人员数量及资质符合相关 标准，形成科学、合理的 医疗团队。
科室设备完善
各科室医疗设备、器械等 硬件设施齐全，满足临床 诊疗需求。
诊疗规范与技术水平评估
定期检查与考核
通过定期检查、随机抽查等方式，对护理人员的 操作规范执行情况进行考核和评估，发现问题及 时整改。
护理不良事件处理
对护理过程中发生的不良事件进行及时报告、分 析和处理，总结经验教训，避免类似事件的再次 发生。
患者满意度调查结果反馈
患者满意度调查方式
通过问卷调查、访谈等方式，了解患者对护理服务的满意度和意见 建议。
评审结果与反馈
评审机构根据现场评审情况，形成 评审结论和建议，向医院反馈评审 结果，并督促医院针对存在的问题
进行整改和提升。
持续改进与复评
医院根据评审反馈意见，制定整改 计划并落实改进措施，同时按照周 期接受复评，确保医院管理和服务
的持续改进和提升。
03 医疗组评审要点解读
科室设置与人员配备要求
02 三级甲中医院评审标准概 述
评审标准体系框架
中医医院评审暂行办法
分级分类评审
依据国家中医药管理局发布的评审管 理办法，构建三级甲中医院评审标准 体系。
根据医院规模、科室设置、人员配备等 因素，对三级甲中医院进行分级分类评 审，确保评审的针对性和公平性。
评审标准与细则
涵盖医院管理、医疗质量、医疗安全、 服务水平、教学科研等多个方面，制定 详细的评审指标和评分标准。
同层级人员。
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第二章患者安全（30分）。
等级医院评审(三级中医评审标准)：三级中医医院评审标准实施细则(2012年试评版)
每个临床科室不符合要求，扣 1 分。
中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥ 7
60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要
求。
2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例 ≥60%。
每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 3
2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、 查阅上年度人事档案及相关 每 1 人不符合要求，扣 1 分，部分符合，
中无具体措施，不得分；不能提供原始 2
挥中医药特色优势和提高中医 色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 1 分。
临床疗效的具体措施，并按年 1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人 查阅评审前 3 年相关资料。 无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，
度定期评价。（11 分）
才培养的具体措施和明确的资金投入。
和提高中医临床疗效指标，不得分；已 6
建立，未实施，扣 3 分。
1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色
未实行绩效工资管理，或考核结果未体
优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在
现在科室分配方案中，不得分。
2
科室分配方案中。
1.4 积极开展中医对口支援工 1.4.1 将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区 查阅上年度相关资料。 未纳入院长目标责任制，扣 1 分；未纳
3
方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）
进行考核、分析。
1.3 医院管理体系中建立引导 1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医 查阅相关资料，并访谈有 未制定发挥中医药特色优势和提高中医
发挥中医药特色优势和提高中 临床疗效的鼓励和考核制度。
关人员。
临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；
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三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
对3.1.2科室名称检查时，科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。
中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。
如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。
中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。
2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。
3.对3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室（不含重点专科备选科室）和急诊科进行检查，共3个科室。
对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。
4.对3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时，由专家在非重点专科临床科室中随机抽取2个临床科室进行检查。
对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。
对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。
5.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
6.对3.7，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。
检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为国家中医药管理局已印发建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。
7.中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。
检查时可参考《中医诊疗设备评估选型推荐品目（2011版）》（国中医药办医政发〔2012〕2号）中的设备目录，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。
8.中医诊疗技术项目是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列的中医类服务项目。
9.对3.9.1进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室实地考查。
10.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
11.处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。
如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。
中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
第四章重点专科建设(100分)说明：1.检查组从医院提供的重点专科名单中随机抽取2个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门确定的重点专科、医院确定的重点专科。
2.除评价指标4.1.1之外，对每家医院的2个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。
3.对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。
4.辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。
5.具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。
6.中医治疗难点是指临床上影响中医临床疗效的实际问题，并且通过中医治疗方法的改进有解决的可能。
7.区域外患者是指户籍或常住地不在本省市的患者。
第五章中药药事管理（80分）说明：1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。
2.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。
3.考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。
4.中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。
5.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。
6.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。
7.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。
工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。
8.2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。
9.如医院无医疗机构之间的中药制剂调剂使用，5.7.2的分数调至5.7.1，5.7.1评分细则中“配制记录不完善，扣1分”改为“扣2分”。
第六章中医护理（60分）说明：1.护士掌握本科常见病中医护理常规，按照《中医护理常规技术操作规程》进行考核。
如《中医护理常规技术操作规程》中无本科室常见病的中医护理常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进行考核。
第七章文化建设（60分）第八章预防保健（60分）说明：1.中医预防保健服务效果评价工作指各单位结合实际工作，开展中医预防保健服务效果评价研究、资料收集等工作，如开展服务人群健康情况改善、服务满意度评价、评价指标体系构建等。
第二部分综合服务能力（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）二、医院服务（15分）三、应急管理（8分）四、临床医学教育（6分）五、科研及其成果推广（6分）注：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
第二章患者安全（30分）说明：2.3.1访谈提纲：检验、医学影像、心电图等相关人员对本实验室/部门有“危急值”的检验项目及内容知晓情况，出现“危急值”报告追踪流程；护士接到相关部门报告后复核确认及报告流程；医生发现（信息系统提示）或接到“危急值”后追踪与处置情况。
历施行唯一标识管理。
2.“危急值”是表示危及生命的检查（验）结果，项目可根据医院实际情况确定。
包括临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等医技检查部门。
3.医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
4.医疗安全隐患缺陷是指因诊疗活动中所存在的不稳定并且影响患者安全利益的事件，即有可能成为医疗纠纷的事件。
这包括诊疗过程中可能出现的失误过失，或者相关的设施、设备可能引起的损害等。
医疗隐患事件包括可控事件(在医疗过程中没有及时防范所出现失误、过错，或设备、设施造成的伤害)和不可控事件(在符合医疗规范下所出现不可预见的损害)。
第三章医疗质量（190分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）二、医疗技术管理（15分）三、医技科室质量管理（55分）（一）临床检验质量管理（20分）（二）病理质量管理（15分）（三）医学影像质量管理（20分）四、其他科室质量管理（95分）（一）手术治疗管理（15分）（二）麻醉治疗管理（15分）（三）重症医学科管理与持续改进（20分）说明：如被检查医院未设立重症医学科，则检查重症监护病房（ICU）。