第九章 生命体征的观察及护理

第九章生命体征的观察及护理

一．名词解释

1. 体温

2. 弛张热

3. 间歇脉

4. 脉搏短绌

5. 二联律

答案

1. 体温也称体核温度，是指身体内部（胸腔、腹腔和中枢神经）的温度。皮肤温度也称体表温度。

2. 弛张热体温持续高于正常， 24 小时波动在1℃以上，多见于败血症等患者。

3. 间歇脉在一系列正常均匀的脉搏中出现一次过早发生的搏动后，有一段延长的代偿间期，称之间歇脉。

4. 脉搏短绌在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。

5. 二联律每隔一个正常搏动后出现一次过早搏动，称为二联律。

二、选择题

（一） A 型题

（） 1. 患者，女， 28 岁，感冒发热，T 40℃ ，神志清楚，此时应选择

A. 头部用冰袋

B. 头部用冷毛巾

C. 酒精擦浴

D. 头部置冰槽内

E. 足部放热水袋

（） 2. 患者，肖某，呼吸由浅慢逐渐加快加长，后又逐渐变浅变慢，然后暂停数秒，又出现上述状态呼吸，周而复始，该患者呼吸为

A. 间断呼吸

B. 浮浅性呼吸

C. 长大呼吸

D. 潮式呼吸

E. 吸气性呼吸困难

（） 3. 患者张某，入院 7 天，每日体温波动在37. 8℃ ～40℃ ，其热型为

A. 间歇热

B. 弛张热

C. 波浪热

D. 稽留热

E. 不规则热

（） 4. 患者因感冒使原有支气管哮喘发作，呼吸困难，有轻微紫绀，神志清楚，通常属于哪种呼吸困难

A. 喘息性

B. 吸气性

C. 浮浅性

D. 呼气性

E. 混合性

（） 5. 支气管哮喘患者为了减轻呼吸困难，给予氧气吸入，其吸氧方式为

A. 加压给氧

B. 酒精湿化

C. 高浓度间断吸氧

D. 低浓度持续吸氧

E. 低浓度间断吸氧

（） 6. 一氧化碳中毒最好的氧疗措施是

A. 静脉注射双氧水

B. 低流量持续吸氧

C. 高压氧

D. 高流量间歇吸氧

E. 氧气湿化瓶内加酒精

（） 7. 患者林某以发热待查入院，体温39℃ 左右，有时高低不一，日差在2℃ 左右，持续五天不退，脉搏 96 次 / 分，查体口腔粘膜干燥，左颊粘膜有一溃疡面，基底潮红，该患者的体温属于的热型是

A. 不规则热

B. 间歇热

C. 弛张热

D. 稽留热

E. 回归热

（） 8. 为患者测量血压时，血压计袖带下缘距肘窝的距离是

A．1cm B．1.5cm C.2cm～3cm D．3.5cm～4cm E．5cm

（）9．护士需要重复测量血压，要驱净袖带内气体，使汞柱降至“0”点，其目的是

A. 避免连续加压使肢体循环受阻

B. 避免连续加压使肢体循环加快

C. 避免加压过度给患者造成不适感

D. 避免袖带长时间接触肢体造成不适

E. 避免输气球加压过度造成气球损坏

答案

1. C

2. D

3. B

4. D

5. D

6. C

7. C

8. C

9. A

（二） X 型题

（） 1. 疾病与热型不符的是

A. 弛张热见于败血症

B. 不规则热见于肿瘤

C. 稽留热见于疟疾

D. 间歇热见于肺炎

E. 波浪热见于伤寒

（） 2. 病情与脉搏异常相符合的是

A. 高热可出现速脉

B. 洋地黄中毒可出现二联律

C. 心房纤颤可出现绌

脉

D. 颅内压升高可出现缓脉

E. 间歇脉多见于心脏病患者

（） 3. 测量血压时能使血压偏低的因素有

A. 袖带过紧

B. 袖带过松

C. 水银不足

D. 充气过高

E. 衣袖过紧

答案

1. CDE

2. ABCDE

3. ACE

三、判断改错题

（） 1. 皮肤温度也称体表温度。

（） 2. 体温调节中枢位于下丘脑，其前部为产热中枢，后部为散热中枢。

（） 3. 体温调节分为生理性体温调节和行为性体温调节两类。

（） 4. 皮肤是主要的散热器官。

（） 5. 交替脉是心肌损害的一种表现。

答案

1．（√）

2．（×）体温调节中枢位于下丘脑，其前部为散热中枢，后部为产热中枢。

3．（√）

4．（√）

5．（√）

四、简答题

1. 何谓生命体征？观察生命体征有何意义？

2. 健康成人不同部位的平均温度是多少？

3. 影响体温的生理因素有哪些？

4. 根据吸入氧浓度可将氧疗分为哪几类？

5. 何谓潮式呼吸？多见于哪些疾病？

6. 需严密观察血压的患者，测血压时应做到哪四定？为什么？

答案

1. 何谓生命体征？观察生命体征的意义

生命体征是体温、脉搏、呼吸与血压的总称。生命体征能反映身心的微小变异，通过观察生命体征可以了解疾病的发生、发展与转归，为预防，诊断、治疗与护理提供依据。生命体征是护理人员经常收集的、也是最基本的最重要的资料，具有重要的临床意义。

2. 健康成人不同部位的平均温度

通常所说的正常体温并不是某一个具体数值，而是指一定的温度范围，临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准

（1）口腔温度（36.5℃ ～37.5℃）平均为37.0℃ ；

（2）直肠温度（37.0℃ ～38.1℃）平均为37.5℃ ；

（3）腋窝温度（36.0℃ ～37.0℃）平均为36.5℃ 。

3. 影响体温的生理因素有

体温受许多生理因素的影响，在一定范围内波动，波动幅度一般不超过 0.5 ～1℃ ，影响体温的生理因素有：昼夜因素、年龄、性别、环境温度、活动和饮食。

4. 氧疗的分类

临床上根据吸入氧浓度将氧疗分为低浓度、中浓度、高浓度和高压氧疗四类。

5. 何谓潮式呼吸？见于以下疾病

潮式呼吸又称陈 - 施呼吸，是一种呼吸由浅慢变为深快，然后再由长快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5-30 秒）后，又开始重复以上的周期性变化，其形态就如潮水起伏。多见于中枢神经系统疾病如脑炎、尿毒症患者。有些老年人在长睡时也出现潮式呼吸，是脑动脉硬化的表现。

6. 测血压的患者应做到哪四定？为什么？

测血压的患者应做到定时间，定体位，定部位，定血压计。因为不同时间、部位、体位和血压计影响血压观察的准确性。只有四定才能使测得的值准确，误差小，有利于患者病情的监护。

五、应用题

患者，男， 30 岁，感冒发烧，T 4 1.2 ℃ ， P 80 次 / 分， R 22 次 / 分， BP 100/70mmHg, 神志清楚，面色潮红，精神不振，食欲差，请为该患者做好相关护理？

答案

该患者属于高热患者，应为其做好体温过高的护理

（1）降低体温，首选物理降温，其次可选药物降温，行降温措施 30 分钟后再测量体温；（2）加强病情观察，每日测量体温 4 次，高热时每 4 小时测一次。观察患者的伴随症状、治疗效果、出入量及体重变化；

（3）补充营养和水分；

（4）保持患者的清洁舒适，保证充足的休息和睡眠；

（5）做好口腔护理；

（6）皮肤护理；

（7）安全的护理；

（8）加强心理护理；

（9）健康教育。

第八章饮食护理

一、名词解释

1. 管饲法

2. 鼻饲法

3. 要素饮食

4. 治疗饮食

答案

1. 管饲法是对于昏迷患者，或因消化道疾病如肿瘤、食管狭窄，以及颅外伤等不能由口进食的患者，为保证其能摄入足够的蛋白质和热量，可通过导管供给其营养丰富的流质饮食或营养液，此种方法称为管饲法。

2. 鼻饲法是将胃管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水和药物的方法。

3. 要素饮食是一种化学精制食物，含有人体所需全部营养成分，包括氨基酸、单糖、必需脂肪酸、维生素、无机盐和微量元素。

4. 治疗饮食是指在基本饮食的基础上，适当调整总热能和某种营养素，以适应病情需要，从而达到治疗目的的一类饮食。

二、选择题

（一） A 型题

（） 1. 医院基本饮食不包括

A. 普通饮食

B. 软质饮食

C. 半流质饮食

D. 流质饮食

E. 低盐饮食

（） 2. 成人插入胃管的长度为

A.25cm～35cm

B.35cm～45cm

C.45cm～55cm

D.55cm～65cm

E.＞65cm

（） 3. 关于出入液量的记录正确的是

A. 由主班护士总结 24 小时出入液量

B. 用红笔记录在体温单上

C. 用蓝笔记录在体温单上

D. 固体食物一般不记录

E. 出入液量记录，晚 7 时至次晨 7 时用蓝笔

（） 4. 要素饮食所含的营养成分不包括

A. 游离氨基酸

B. 麦芽糖

C. 脂肪酸

D. 维生素

E. 无机盐

（） 5. 隐血试验前三天，下列哪类食物可以选用

A. 绿色蔬菜

B. 肉

C. 豆腐

D. 动物血

E. 动物肝

（） 6. 危重患者或严重消化吸收不良的患者应给予什么饮食

A. 低脂肪饮食

B. 少渣饮食

C. 要素饮食

D. 低盐饮食

E. 低蛋白饮食

（） 7. 鼻饲饮食适宜的温度为

A. 30 ～40℃

B. 35 ～45℃

C. 38 ～40℃

D. 30 ～35℃

E. 35 ～40℃

（） 8. 对于腹泻患者的饮食指导，以下哪项不合理

A. 摄营养丰富、低脂肪、易消化少纤维食物

B. 适当补充水分和食盐

C. 根据病情采取禁食

D. 多吃韭菜、芹菜等粗纤维食物

E. 避免刺激性强的调味品

（） 9. 患者吴某，肝硬化合并上消化道出血，经对症治疗后出血停止，病情好转。此患者需做大便隐血试验，前三天应禁食

A. 白菜

B. 牛奶

C. 土豆

D. 冬瓜

E. 羊血

（） 10. 关于要素饮食的概念描述不妥的是

A. 是一种化学精制食物

B. 只需经小肠消化

C. 含有人体需要的全部营养成分

D. 所含蛋白质为氨基酸

E. 所含碳水化合物为单糖

答案

1. E

2. C

3. C

4. B

5. C

6. C

7. C

8. D

9. E 10. B

（二） X型题

（） 1. 要素饮食的特点是

A. 由各种营养素合成

B. 符合正常营养生理需要

C. 易消化可吸收的少渣食物

D. 纠正负氮平衡

E. 增强机体抵抗力

（） 2. 下列哪几项属于产热营养素

A. 蛋白质

B. 脂肪

C. 微量元素

D. 碳水化合物

E. 维生素

（） 3. 哪些患者需用管饲饮食

A. 昏迷患者

B. 消化道疾病

C. 肝炎

D. 冠心病

E. 颅外伤

（） 4. 要素饮食滴注前后可用哪些溶液冲净管腔

A. 温开水

B. 葡萄糖

C. 凉水

D. 生理盐水

E. 林格氏溶液

（） 5. 应用要素饮食期间应定期检查哪些指标

A. 血糖

B. 尿糖

C. 血尿素氮

D. 电解质

E. 肝功能

答案

1. ABDE

2. ABD

3. ABE

4. AD

5. ABCDE

三、判断改错题

（） 1. 对便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病患者宜选用高纤维食物饮食。

（） 2. 夜班护士按规定时间总结 24 小时的总出入液量， 24 小时总结用蓝钢笔书写，并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

（） 3. 食管与左主支气管交叉处常为异物滞留和食管癌的好发部位

答案

1. （√）

2. （×）夜班护士按规定时间总结24小时的总出入液量，24小时总结用红钢笔书写，并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

3. （√）

四、简答题

1. 简述要素饮食的目的、应用方法。

2. 判断胃管是否在胃内的方法有哪几种？

3. 为患者进行管饲饮食时需要注意哪些事项？

答案

1. 要素饮食的目的

（1）用于临床营养治疗，可提高危重患者的能量及氨基酸等营养素的摄入，促进伤口愈合。（2）改善患者营养状况，以达到辅助治疗的目的。

要素饮食的应用方法

（1）分次注入将配制好的要素饮食或现成制品用注射器通过鼻胃管注入胃内，每日 4~6 次，每次 250~400ml 。主要用于非危重患者，经鼻胃管或造瘘管行胃内喂养者。优点是操作方便，费用低廉。缺点是较易引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。

（2）间歇滴注将配制好的要素饮食或现成制品放入有盖吊瓶内，经输注管缓慢注入，每日 4 ～ 6 次，每次 400 ～ 500ml ，每次输注持续时间 30 ～ 60 分钟，多数患者可以耐受。

（3）连续滴入装置同间歇滴注，在 12 ～ 24 小时内持续滴入，或用输液泵保持恒定滴速，多用于空肠喂养的危重患者。

2. 判断胃管是否在胃内的方法有

（1）用注射器连接胃管后回抽，抽取胃内容物。

（2）置听诊器于患者胃部，用注射器向胃内快速注入 10~20ml 空气，听到气过水声。

（3）将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。

3. 为患者进行管饲饮食时需要注意

（1）胃管插入会给患者带来很大压力，护患之间必须进行有效沟通和交流，让患者或家属理解该项操作是必要的、安全的。

（2）动作轻柔，防止损伤。食管有三个生理性狭窄：第 1 个狭窄在食管的起始处；第 2 个狭窄在食管与左主支气管交叉处；第 3 个狭窄为食管穿过膈的食管裂孔处。尤其是第 2 个狭窄常为异物滞留和食管癌的好发部位。当进行食管内插管时，要注意这三个狭窄。

（3）鼻饲者，须用药物时，应将药片研碎，溶解后再灌入。每次鼻饲量不超过 200ml ，间隔时间不少于 2 小时。

（4）长期鼻饲者，应每天进行口腔护理，胃管应每周更换，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。

（5）鼻饲的用物应每天更换消毒。

五、应用题

刘某，男， 56 岁，患高血压病。伴有高血脂、高血糖，平时喜吃甜食，护士如何指导患者配合饮食治疗？

答案

由于该患者患有高血压、高血脂、高血糖，所以应该进行治疗饮食，食用低脂、低胆固醇、低盐、低糖、高纤维素饮食。护士应指导患者胆固醇摄入量小于 300mg/d ，禁用或少用含胆固醇高的食物，如动物内脏和脑、鱼子、蛋黄、肥肉、动物油等。每日使用食盐不超过 2g ，但不包括食物内自然存在的氯化物。禁用腌制食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香肠、咸肉等。选择含纤维多的食物，如韭菜、芹菜、卷心菜、粗粮、豆类等。