微小病变性肾病课件
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四、临床表现
男性发病率显著高于女性（2-4:1），患儿起病前常有上呼 吸道感染。 （一）症状与体征 主要症状是不同程度的水肿，轻者仅表 现为晨起眼睑水肿；重者全身凹陷性水肿，阴囊水肿使表 皮光滑透亮，阴茎包皮或大阴唇水肿可影响排尿；严重水 肿可伴发腹水和胸腔积液。患儿常有疲倦、厌食、苍白和 精神萎靡等症状。血压多数正常，少数患儿有高血压症状。
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五、实验室检查
尿蛋白定性多数在+++~++++；24小时尿蛋白定量常超过0.1 g/kg，一次尿蛋白（mg/dl )/肌酐（mg/dl）>2。可有透明 和颗粒管型。血浆总蛋白显著下降，白蛋白低至10g-20g/L； 胆固醇明显增高。血沉增快，可达100mm/h以上。血清蛋白 电泳显示白蛋白和γ球蛋白低下、α2球蛋白显著增高。肾 功能、血清补体和血尿等因临床类型而异。
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三、病理生理
大量蛋白尿可引起以下病理生理改变：
（一）低蛋白血症 血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤 出后被肾小管吸收分解是造成NS低蛋白血症的主要原因； 蛋白丢失超过肝合成蛋白的速度也致使血浆蛋白降低。患 儿胃肠道也可有少量蛋白丢失，但并非低蛋白症的主要原 因。
（二）高脂血症 患儿血清总胆固醇和低密度、极低密度脂 蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝合成蛋白增加， 其中的大分子脂蛋白难以从肾排出而蓄积于体内，导致了 高脂血症。
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六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断标准 国内儿科的诊断标准为：大量蛋白尿（++ +~++++）持续时间＞2周，24小时尿蛋白总量＞0.1g/kg或 ＞0.05g/kg；血浆白蛋白＜30g/L；血胆固醇＞5.7mmol/L； 水肿可轻可重。以上4项条件中以大量蛋白尿和低蛋白血症 为必备条件。
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3.电镜下，见到足突与肾小球基底膜分离，或在患者尿液中找 到脱落的足细胞。
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三、IgA肾病：
• 典型患者不易于本病混淆，而表现为肾病综合征 者光镜下无明显病变或仅有轻度系膜增生，免疫 荧光以IgA沉积为主，电镜见广泛足突消失及电 子致密物在系膜区沉积，激素治疗有效。
12周）
• 激素依赖：激素停用或减药后2周内复发。
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●儿科患者的治疗中，有大量的循证医学证据，成人患者中缺 乏前瞻性随机对照研究，儿科资料可供借鉴：
儿科治疗思路：泼尼松60mg/(㎡.d)6周，再用
40mg/(㎡.48h)至少6周，以后缓慢减量；
• 初次治疗：足量激素使用超过3月，可减少复发，副作用无明
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病因
微小病变肾病
●原发性微小病变肾病 ●家族性微小病变肾病： 很少报道，未明确病因。 ●继发性微小病变肾病
微小病变肾病
●继发性微小病变肾病
1.药物相关性：非甾体类消炎药、抗生素、干扰素、 锂、金制剂、甲硫咪唑。
2.感染相关性:HIV、梅毒、寄生虫。
--王海燕，《肾脏病学》
微小病变肾病
微小病变型肾病(minimal change disease,MCD)
一组临床以单纯性肾病综合征为表现的疾病。 光镜下肾小球基本正常，可有轻度系膜增生，近 端小管上皮细胞可见脂肪变性，故又被称为“类 脂性肾病”。电镜下肾小球特征性表现为弥漫性 足突融合，肾小球内一般无电子致密物沉积。免 疫荧光阴性。
--中华医学会，《临床诊疗指南,肾脏病学》
微小病变肾病的诊治进展
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诊断
➢光镜、免疫荧光和电镜改变在肾病综合征 水平的蛋白尿时均可出现，没有特异性 ➢诊断是在除外其他各种肾小球疾病后才确 诊的。
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Kidney，2001，1274 16
这种药物在体内的水平等
肾脏结构
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肾小球
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上皮细胞
足突细胞
内皮细胞
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基底膜
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电荷屏障
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微小病变
正常肾小球（光镜）
微小病变肾小球（光镜）
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微小病变肾小球（电镜）
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病理改变：光镜
➢肾小球基本正常，系膜细胞增生，基质增宽 ➢小管上皮细胞肿胀，空泡变性、脂肪聚集，灶性肾小管、 间质损害(在青年患者要特别注意除外局灶节段肾小球硬 化) ➢早期膜性肾病、系膜增生性肾炎、局灶节段硬化性肾炎 的非硬化肾小球也可出现上述表现。
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环磷酰胺
作用机制
➢与一些重要的分子及其DNA结合干扰细胞 的增殖和功能 ➢其剂量越大，淋巴细胞（包括T和B淋巴细 胞）的减少愈明显，抗体形成尤其受到影响。
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环磷酰胺
用法
➢环磷酰胺：2mg/Kg.d, 8－12周，75％患者至少在2 年内缓解。 ➢对激素敏感的患者对环磷酰胺效果好，激素治疗 缓解时间长的患者复发的危险性小，激素依赖或抵 抗的患者环磷酰胺至少应用12周 ➢逐渐减量可能有助于防止复发。
➢过敏反应：主要食物过敏、IgE，血管活性胺、前列腺素 ➢药物：干扰素、青霉素、利福平 ➢肿瘤：何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤 ➢感染：病毒（HIV）
微小病变性肾病
★ 难治性肾病综合征：包括激素依赖、激素抵抗和
频繁复发。
★儿科患者的治疗中，有大量的循证医学证据，成人患者中缺 乏前瞻性随机对照研究，儿科资料可供借鉴： 儿科基本治疗思路：应用泼尼松60mg/(㎡.d)6周，再用 40mg/(㎡.48h)至少6周，以后缓慢减量； 初次治疗：足量激素使用超过3月，可减少复发，副作用无明 显增加，隔日顿服比每日服用副作用小。 第一次复发者：再次单用口服泼尼松60mg/(㎡.d)仍有效，同 时可了解对激素的反应类型；与初次治疗不同，对于复发者延 长治疗时间与以后是否频繁复发似无关系。因此，NS缓解后即 可减量。 频繁复发者：环磷酰胺在减少复发方面优于环孢素，2个月为 理想疗程（相当于累计量6-8g）。 对于激素依赖和频繁复发者，左旋咪唑具有增加肾病综合征缓 解、减少激素用量以及减少复发的作用。
●动物实验中，注射IL-2可导致肾小球基底膜负电荷减少、足突消 失及蛋白尿。
●在患者的肾活检组织中，仅发现IL-2受体mRNA表达，未见IL-2表达， 说明致病作用可能来自循环中的IL-2。 ◆其他被怀疑为通透因子的还有：血结素（一种快反应蛋白），血管 内皮生长因子、乙酰肝素酶等。
三、肾小球基底膜电荷屏障改变和广泛足突消失
既往研究表明本症与肾小球基底膜负电荷减少、电 荷屏障功能下降有关。目前大多数学者认为该病肾病水 平蛋白尿的的形成与此有关。
足细胞也出现结构性变化，不但出现广泛足突消失， 且附着于肾小球基底膜上的蛋白-dystroglycan，在发 病时明显减少，肾病综合征缓解后恢复，另一蛋白—整 合素则无明显变化，而在FSGS中则没有这种现象，提示 可能与MCD广泛足突消失的形成机制有关。
• 体液免疫方面： 患者血中IgG常降至非常低的水平，且
微小病变性肾病
微小病变性肾病【概述】微小病变性肾病（Minimal change nephropathy）又称类脂性肾病，是导致肾病综合征的最常见疾病之一。
约占儿童原发性肾病综合征的75％，约占8岁以下儿童肾病综合征的70％～80％。
在成人中也不少见，占16岁以上原发性肾病综合征病人的15％～20%。
【治疗措施】在激素和现代抗生素应用以前，其自发性缓解估计在25％～40％。
由于感染和栓塞并发症，当时儿童患者的5年死亡率超过50％，目前大约在7％～12％；在对激素敏感儿童病例中，则小于2％。
激素治疗常规剂量儿童为每日强的松60mg/m2，成人强的松40～60mg/日，然后在4～6个月内逐渐减量。
90％的儿童在4周内有效，90％的成人在8周内有效。
如治疗后仍有大量蛋白尿，应加用免疫抑制剂。
对激素敏感者，大约50％可保持尿蛋白阴性或减药、停药后复发，但最后大多数病人可缓解。
另50％患者经常复发或呈激素依赖性（指需较大剂量激素维持始可控制蛋白尿），此时常伴有激素的副反应，在儿童患者更为明显。
每日加用环磷酰胺2～3mg/kg（儿童每日75mg/m2）治疗8～12周，可延长激素敏感患者的缓解期。
由于细胞毒药物对性腺毒性、致畸胎作用及其他毒性反应，仅在肾病和激素副反应均严重时才子应用。
应用激素有效，但反复发作或对激素有依赖性，又无指针加用细胞毒制剂环磷酸胺时，可选用环孢素A，3.5～4mg/（kg·d），口服，4个月后，大多数患微小病变性肾病的病人的肾病综合征可以完全缓解，显著减少激素剂量。
微小病变性肾病引起的肾病综合征经上述积极治疗不能缓解时，必须注意有无下列情况：①控制或去除体内的感染病灶，特别应寻找隐匿性感染灶。
②肾静脉血栓形成，及时作CT检查，确诊患有肾静脉血栓形成时可全身应用尿激酶4～8万u/d，加于0.9％氯化钠40ml，每天1～2次静脉注射。
也可作股动脉穿刺插管在肾静脉血栓形成一侧的肾动脉内于1小时内分注给尿激酶，总剂量为20万，以后再口服潘生丁25mg，每天3次，华福林2.5mg，每天1次。
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1.感染 在抗生素问世之前，感染是 本病特别是小儿患者的常见死因，病原菌 主要为肺炎双球菌、溶血性链球菌等引
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并发症：
起腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感 染等，也可引起泌尿系统感染。尤其是在 接受肾上腺皮质激素和（或）免疫抑制药 治疗者，常加重细菌感染，对病毒感染的 敏感性亦增加，如对疱疹病毒、麻疹病毒 易感。本病易于发生感染的机制：①尿中 丢失大量IgG;②免疫异常：本病可出现体 液免疫及细胞免疫功能的异
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病因：
介质并不具有活性。故尚未确定这种介质 是否会导致动物产生蛋白尿。用MCN患者 的淋巴细胞形成的T细胞杂交瘤能产生肾 小球通透因子（GPF），能直接增加肾小 球基底膜的通透性。将GPF注射到大鼠体 内，可诱导出蛋白尿，造成足突细胞的足 突消失。GPF能引起上皮细胞来源的肿瘤 细胞坏死，其分子量在
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病因：
机制有关，但其他因素亦可能参与。有人 认为，异常的T-淋巴细胞群所产生的循环 肾小球毒性淋巴因子引起MCN。因为MCN的 患者患麻疹后，病情可缓解。患者易于发 生链球菌感染，对环磷胺和糖皮质激素治 疗敏感。MCN可能的免疫异常见表2。
1.体液免疫 患者容易感染，部分原 因是由于血浆中I
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症状及病史：
血容量过低时可引起急性肾衰。 水肿：明显水肿常为起病第一表现，
患儿多为颜面水肿，成人则下肢水肿明显， 且伴甲下水肿（甲床呈白色）、阴囊水肿、 胸腔积液、腹水现象也常见。出现大量腹 水或肺水肿时，患者出现呼吸困难和呼吸 窘迫等症状。
微小病变型肾病
微小病变型肾病一概述微小病变型肾病（MCN）既往称为类脂性肾病，大多数病人对糖皮质激素治疗敏感。
本病以光镜下肾小球基本正常，电镜下肾小球上皮足突细胞突起融合和消失，无明显系膜细胞增生、基质增宽和免疫球蛋白沉积为特点。
微小病变型肾病临床常表现为肾病综合征，即有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症等。
MCN是儿童最常见的一种肾小球疾病。
MCN对糖皮质激素治疗敏感，有易缓解、但易复发的倾向，本病一般预后良好，很少（<5%）发展到终末期肾衰竭。
二流行病学MCN发病年龄以儿童和青少年多见，常发生于1～6岁儿童，高峰在2岁。
本病约占5岁以下儿童原发肾病综合征病因的90%，占成人原发性肾病综合征的10%～30%，MCN发病率随年龄增加而降低，但到老年略有上升。
三病因MCN可分为原发性和继发性两类，原发性病因未明。
继发性病因包括有药物相关性：非甾体类消炎药、抗生素（利福平、氨苄西林、头孢克肟等）、干扰素，金、锂制剂，甲巯咪唑、依那普利等；感染相关性；HIV、格林-巴利（Guillain-Barre）综合征、梅毒、寄生虫（如血吸虫）等；肿瘤相关性；霍奇金病、非霍金奇病、实体瘤、嗜酸细胞性淋巴瘤（kumara病）；过敏相关性：食物、花粉、尘土、昆虫叮咬等；家族性微小病变型肾病；仅有少数家族聚集的报道，致病基因尚未明确。
四临床表现1.水肿明显水肿常为起病首要表现，患儿多为颜面水肿，成人则下肢水肿明显，阴囊水肿、胸腔积水、腹水现象也常见。
出现大量腹水或肺水肿时，病人可出现呼吸困难和呼吸窘迫等症状。
2.蛋白尿大量蛋白尿，常可为高选择性蛋白尿，以白蛋白为主，尿蛋白每天可多达10g以上。
3.低蛋白血症血浆白蛋白常明显下降，个别病人（常见儿童）可达10g/L以下，低蛋白血症与蛋白丢失量密切相关。
4.高血脂MCN病人可出现脂质代谢紊乱，血浆胆固醇及三酰甘油明显升高，血清可呈乳糜色，伴随高脂血症的病人往往有脂质尿。
5.血压改变明显的低蛋白血症、有效循环血容量降低的病人可出现直立性低血压、脉搏细弱等，同时，部分病人可出现暂时性高血压。