患者入院评估单
(完整版)入院护理评估单
病人入院护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车入院原因(主诉和简要史)______________________________________________一、生理评估T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)身高_______cm 体重______kg既往史:过敏史:无有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病________________其他_______________意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出)心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度_____________)胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量________)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________)腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围_________cm)月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经疼痛:无有部位/性质________________________________________视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)触觉:正常障碍(部位_______)嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他_____________________________________________________________二、生活及自理能力评估饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月近期体重变化:无增加/下降_____kg/____月(原因_______________________)其他______________________________________睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息休息后体力是否容易恢复:是否(原因_______________________)活动活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否) 自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)步态:稳不稳(原因________________________________________)医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄排便:习惯 _____次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h嗜好烟酒浓茶咖啡吸烟无偶尔吸烟经常吸烟____年____支/天已戒____年饮酒/酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年 ml/d 已戒年其他________________________________________________________三、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）心理安全危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)环境安全危险因素(跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外)四、心理、社会评估:1,情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2,就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业3,沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4,医疗费用来源:自费公费医疗保险其他5,与亲友的关系:和睦冷淡紧张6,遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他7,入院介绍(患者知道)责任医生，责任护士，病室环境,病室制度(查房,用膳,探视,作息时间|及粪,尿常规标本留取法.护士签名______年月日。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者信息患者姓名：李华性别：女年龄：65岁住院号：123456789二、入院时间及原因入院时间：2022年1月1日入院原因：患者因心脏病发作，浮现胸痛、气促等症状，经急诊抢救后转入本院。
三、主诉及病史主诉：胸痛、气促病史：1. 高血压病史：患者自15年前开始浮现高血压，平时控制较好。
2. 冠心病病史：患者于10年前确诊冠心病，时常服用硝酸甘油缓解症状。
3. 糖尿病病史：患者自5年前患有糖尿病，平时通过饮食控制和口服降糖药物维持血糖水平。
4. 脑卒中病史：患者于3年前曾经患脑卒中，有轻度偏瘫，平时需要使用助行器。
四、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色苍白，自主呼吸，语言清晰。
2. 皮肤黏膜：皮肤干燥，无黄染，无皮疹，无水肿。
3. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音清晰，无干湿罗音。
4. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块。
5. 神经系统检查：患者意识清晰，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力正常。
五、护理需求评估1. 生活活动能力评估：患者由于脑卒中导致轻度偏瘫，需要助行器行走，不能独立完成日常生活活动，包括洗漱、穿衣、进食等。
2. 营养评估：患者体重下降，需要进行营养评估，制定适合患者的饮食方案。
3. 皮肤护理评估：患者皮肤较干燥，需要进行皮肤护理，保持皮肤的清洁和湿润。
4. 疼痛评估：患者主诉胸痛，需要进行疼痛评估，及时赋予相应的镇痛措施。
5. 情绪支持评估：患者因疾病入院，可能存在焦虑、抑郁等情绪问题，需要进行情绪支持评估，提供相应的心理支持。
六、护理计划1. 生活活动能力训练：制定康复计划，包括进行肢体功能锻炼、行走训练等，提高患者生活自理能力。
2. 营养支持：根据患者的营养评估结果，制定个性化的饮食方案，提供高蛋白、高热量的饮食，补充必要的维生素和矿物质。
3. 皮肤护理：每日进行皮肤清洁，保持皮肤干燥、清洁、无损伤，使用保湿霜保持皮肤湿润。
患者入院评估单
患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构用于评估患者病情、制定治疗方案和提供个性化护理的重要工具。
本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式及其内容要求。
一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 职业：教师5. 住址：XX市XX区XX街道XX号二、主要病史1. 主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽，持续2周。
2. 既往病史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
3. 家族史：患者无家族遗传性疾病史。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，体型中等，营养一般。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、水肿等。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，呼吸频率20次/分钟。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。
5. 消化系统：腹部平坦，无压痛、包块等。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2. 肺功能检查：肺活量正常，一秒钟用力呼气容积正常。
3. 心电图：窦性心律，无明显异常波形。
五、诊断1. 确诊：患者初步诊断为急性支气管炎。
2. 鉴别诊断：需排除其他疾病，如肺炎、肺结核等。
六、治疗方案1. 给予抗生素治疗：每日口服阿莫西林1g，分2次服用，疗程7天。
2. 支持治疗：给予氧疗，保持室内空气清新，避免接触寒冷刺激。
3. 症状缓解：给予止咳祛痰药物，如氨溴索口服液，每日3次，每次10ml。
七、护理计划1. 保持室内空气流通，保持室温适宜，避免感染传播。
2. 观察患者症状变化，及时记录体温、呼吸频率、心率等生命体征。
3. 指导患者正确使用雾化器，促进痰液排出。
4. 给予心理护理，关注患者的情绪变化，提供心理支持。
八、随访计划1. 出院后第1周：电话随访，询问患者症状变化及用药情况。
2. 出院后第2周：复诊随访，观察患者病情，调整治疗方案。
以上是对患者入院评估单的详细描述，包括患者基本信息、主要病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理计划和随访计划等内容。
患者入院评估单
患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构对患者进行全面评估的重要工具。
通过患者入院评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、生活习惯等信息，为患者提供个性化的医疗护理服务。
本文将从五个大点来阐述患者入院评估单的重要性和应用。
正文内容：1. 患者信息的采集1.1 患者基本信息患者入院评估单的第一个重要点是采集患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医护人员来说是了解患者的基本背景的基础，有助于提供个性化的医疗护理服务。
1.2 病情描述患者入院评估单还需要详细记录患者的病情描述。
医护人员可以通过患者的自述和体检结果，了解患者的症状、疼痛程度、病史等信息，为后续的治疗方案制定提供依据。
1.3 生活习惯患者入院评估单还可以记录患者的生活习惯，包括饮食、运动、吸烟、饮酒等方面。
这些信息对于医护人员来说是了解患者的生活方式的重要参考，有助于制定个性化的康复计划。
2. 病史的梳理2.1 既往病史患者入院评估单需要详细记录患者的既往病史，包括手术史、药物过敏史、慢性病史等。
这些信息对于医护人员来说是了解患者的疾病历史的重要依据，有助于制定个性化的治疗方案。
2.2 家族病史患者入院评估单还需要记录患者的家族病史，包括家族中是否有遗传性疾病、某种疾病的多发情况等。
这些信息对于医护人员来说是了解患者遗传疾病的风险的重要依据，有助于制定个性化的防控措施。
2.3 用药史患者入院评估单还需要记录患者的用药史，包括当前正在使用的药物、剂量、用药频率等。
这些信息对于医护人员来说是了解患者药物治疗情况的重要依据，有助于制定个性化的药物治疗方案。
3. 体格检查的记录3.1 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量患者入院评估单需要记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量结果。
这些信息对于医护人员来说是了解患者生理状况的重要依据，有助于制定个性化的护理方案。
3.2 皮肤、黏膜、淋巴结等的检查患者入院评估单还需要记录患者的皮肤、黏膜、淋巴结等的检查结果。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉患者主诉体温升高、咳嗽、乏力、胸闷等症状持续一周，伴有咳痰、呼吸困难，因此入院就诊。
三、既往史1. 高血压：患病20年，长期口服降压药物控制。
2. 糖尿病：患病10年，长期胰岛素治疗。
3. 冠心病：患病5年，曾行冠状动脉支架置入术。
4. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：患病10年，长期吸氧治疗。
5. 脑梗死：患病2年，有轻度偏瘫症状，定期进行康复治疗。
6. 肾功能不全：患病3年，接受透析治疗。
四、家族史患者父亲有高血压病史，母亲健康，无其他家族遗传性疾病。
五、生活方式1. 吸烟史：患者过去吸烟40年，每天20支，已于10年前戒烟。
2. 饮酒史：患者每周适量饮酒，无酗酒史。
3. 饮食习惯：患者饮食规律，偏好清淡食物，不偏食。
六、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色苍白，体型消瘦。
2. 体温：37.8℃。
3. 血压：收缩压150mmHg，舒张压90mmHg。
4. 心率：80次/分钟，有规律。
5. 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳。
6. 皮肤：皮肤湿润，无明显异常。
7. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，可闻及少量干湿性啰音。
8. 心脏听诊：心率有力，无明显杂音。
9. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。
七、辅助检查1. 血常规：白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
2. 胸部X线片：双肺纹理增多，右下肺见斑片状浸润阴影。
八、入院诊断1. 支气管肺炎：根据患者主诉、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为支气管肺炎。
2. 高血压：已知患有高血压病史，需进一步监测及调整降压治疗方案。
九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率和呼吸频率，观察患者病情变化。
2. 给予氧疗：根据患者血氧饱和度监测结果，调整吸氧浓度及流量，保持血氧饱和度在正常范围内。
患者入院评估单
患者入院评估单入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的健康状况、病史、症状等信息，为后续的治疗和护理提供依据。
以下是一份标准格式的患者入院评估单，详细描述了评估的内容和数据。
患者入院评估单一、基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 入院日期：XXXX年XX月XX日5. 入院科室：XXX科室6. 主治医生：XXX医生二、主诉患者主诉XXX，详细描述患者的症状、持续时间、诱因等。
三、既往病史1. 既往疾病：列举患者曾经患有的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
2. 手术史：列举患者曾经进行过的手术，包括手术名称、时间和手术原因。
3. 过敏史：询问患者是否有过敏史，包括对药物、食物或环境过敏等。
四、家族史询问患者的家族成员是否有遗传性疾病或重大疾病，包括父母、兄弟姐妹等。
五、生活方式1. 饮食习惯：询问患者的饮食习惯，包括主要食物种类、饮食偏好等。
2. 运动情况：询问患者的体育锻炼情况，包括运动种类、频率、强度等。
3. 吸烟和饮酒：询问患者是否吸烟和饮酒，包括吸烟和饮酒的数量、频率等。
六、体格检查1. 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征数据。
2. 一般状况：观察患者的意识状态、精神状态、面色、体型等。
3. 皮肤检查：检查患者的皮肤颜色、湿度、有无皮疹、瘀斑等。
4. 头颈部检查：检查患者的头颅外形、头发、眼睛、耳朵、口腔等。
5. 胸部检查：检查患者的胸廓、呼吸音、心脏听诊等。
6. 腹部检查：检查患者的腹部形态、压痛、肝脾大小等。
7. 四肢检查：检查患者四肢的活动度、肌力、水肿等。
8. 神经系统检查：检查患者的神经反射、感觉、运动功能等。
七、辅助检查根据患者的具体情况，进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X 光等。
八、诊断和治疗计划根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和治疗计划，如药物治疗、手术治疗等。
入院护理评估单
存档记录：将审核结果和批准文件存 档便于查询和管理
责任人：护理评估单填写人、 审核人、批准人
批准权限：由医院护理部主 任或副主任负责
批准流程：填写人填写评估 单后由审核人审核最后由批
准人批准
批准时限：一般应在24小 时内完成批准
审核人员：由专业护士或医生进行审核 审核内容：包括患者基本信息、病情、治疗方案等 审核标准：是否符合医疗规范和标准 注意事项：确保信息准确、完整避免遗漏或错误
存档时间：入院 护理评估单应在 患者入院后24小 时内完成存档
存档地点：应存 放在患者病历档 案中便于查阅
存档内容：包括 患者基本信息、 病情评估、护理 计划等
存档格式：应采 用统一的格式便 于阅读和检索
保管期限：根据医院规定和法律法规一般需要保存3-5年 保管方式：纸质版和电子版并存电子版需要加密存储 纸质版存放在专门的档案室电子版存储在医院的信息系统中 定期检查和更新确保信息的准确性和完整性
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健康计划：填写患者的健康计划
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健康监测：填写患者的健康监测
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健康干预：填写患者的健康干预
审核人员：由专业护士或医生进行审核
审核结果：通过或未通过需要修改或 补充的内容
审核内容：包括患者基本信息、病情 描述、护理计划等
批准流程：审核通过后由主管医生或 护士长签字批准
审核标准：是否符合医疗规范、护理标 准等
更新内容：根据评估结果及时更新护理评估单内容
更新频率：根据病情变化和治疗效果确定更新频率 更新方式：通过医生、护士、患者及家属共同参与确保评估单的准 确性和完整性
定期进行患者满意度调查
设立意见箱鼓励患者和家 属提出意见
定期召开座谈会听取医护 人员和患者的意见
患者入院评估单
患者入院评估单一、患者基本信息1. 姓名：李华2. 年龄：45岁3. 性别：男性4. 职业：会计师5. 联系方式：手机：138XXXXXXX；家庭地址：XXXXX街道XXXX号二、主诉和病史1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊，持续2天。
2. 现病史：患者头痛、恶心、呕吐、视力模糊，无明显诱因，症状逐渐加重。
无其他不适。
三、既往史1. 既往病史：高血压、糖尿病，定期服药控制，无其他重大疾病史。
2. 外伤史：无。
3. 手术史：无。
四、家族史1. 家族遗传病史：无。
2. 家族重大疾病史：无。
五、生活方式1. 饮食习惯：三餐规律，饮食偏好清淡，不吸烟。
2. 运动习惯：每周进行适量的有氧运动，如散步、慢跑等。
3. 睡眠情况：每晚睡眠时间约7-8小时，无睡眠障碍。
六、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，面色正常，体型适中，步态正常。
2. 神经系统：患者神经系统检查无明显异常，生理反射正常。
3. 心血管系统：心率78次/分，律齐，心音清晰，无杂音。
4. 呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音。
5. 消化系统：腹部无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
七、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：尿常规未见异常。
3. 血糖：空腹血糖正常。
4. 血压：收缩压/舒张压：140/90 mmHg。
八、初步诊断1. 头痛、恶心、呕吐、视力模糊，考虑为偏头痛发作。
2. 高血压、糖尿病，已知疾病。
九、处理措施1. 给予患者头痛缓解药物，如布洛芬片。
2. 监测患者血压、血糖等生命体征。
3. 安排患者住院观察，密切监测病情变化。
十、医嘱1. 头痛缓解药物：布洛芬片，每次口服1片，每日3次。
2. 监测生命体征：每日测量血压、体温、脉搏等。
3. 住院观察：安排患者住院观察，密切监测病情变化。
4. 饮食调理：清淡饮食，避免辛辣食物。
5. 定期复查：安排患者定期复查，包括血压、血糖等相关指标。
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患者入院评估单
入院评估单是医疗机构中对患者进行入院评估的重要工具，它能够提供患者的详细信息和病情描述，为医护人员制定个性化的治疗方案和护理计划提供依据。
本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式，包括患者基本信息、主诉、既往病史、家族病史、体格检查、辅助检查、诊断等内容。
一、患者基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：男/女
3. 年龄：XX岁
4. 职业：XXX
5. 住址：XXX
6. 联系电话：XXX
二、主诉
患者入院时的主要症状和不适感，如胸痛、呼吸困难、发热、头痛等。
三、既往病史
1. 过去是否有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、肿瘤等。
2. 既往手术史，包括手术名称、手术日期、手术方式等。
3. 既往药物过敏史，包括对哪些药物过敏以及过敏反应的表现。
四、家族病史
1. 家族中是否有类似疾病的患者，如高血压、糖尿病、心脏病等。
2. 家族中是否有遗传性疾病。
五、体格检查
对患者进行全面的体格检查，包括但不限于以下内容：
1. 生命体征：血压、心率、呼吸频率、体温等。
2. 皮肤：皮肤颜色、湿度、有无疮疖、疱疹等。
3. 头颅：头颅外形、头发、眼睛、耳朵、鼻子等。
4. 颈部：颈部肿块、颈动脉搏动、淋巴结等。
5. 胸部：胸廓、乳房、心脏听诊、肺部听诊等。
6. 腹部：腹部形态、压痛、包块、肝脾大小等。
7. 四肢：上肢、下肢活动度、水肿、关节活动度等。
8. 神经系统：神经反射、感觉、肌力等。
六、辅助检查
1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图等。
2. 影像学检查：X光、CT、MRI等。
七、诊断
根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的初步诊断。
以上是患者入院评估单的标准格式，通过详细记录患者的基本信息、主诉、既往病史、家族病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容，医护人员可以更加全面地了解患者的病情，为其提供个性化的治疗和护理服务。
入院评估单的准确填写对于
患者的治疗和康复非常重要，医护人员应严格按照标准格式进行记录，确保信息的准确性和完整性。