痔疮的分期、治疗原则及预防

痔疮的分期、治疗原则及预防 一、痔疮的发病机制及分类 痔疮其发病机制目前有两种主流学说，其一就是直肠肛管静脉丛曲张所致，其二是肛垫下移引起。临床工作中发现，两种理论学说都在患者身上有表现。痔疮根据病情的轻重及累及的静脉丛范围可分为外痔、内痔及混合痔。仅累及外痔静脉丛为外痔，仅累及内痔静脉丛者为内痔，同时累及内外痔静脉丛者为混合痔。 二、易患因素 长期便秘、长期腹泻、喜食辛辣食物及常饮酒、长期坐位等。 三、临床表现 痔疮的两个临床症状主要表现为：无痛性便血加便时肛门痔块脱出。便血为鲜血，可表现为便表或便纸带血、滴血、喷血，量大者血流如注。 四、 分期 痔疮可分为四期： 一期痔仅仅有便血，无包括脱出； 二期痔便血及便时包括脱出，但便后痔块能自行还纳； 三期痔表现为便血及便时包括脱出，便后痔块能自行还纳，需手推还纳； 四期痔表现为便血及便时包括脱出，以痔块脱出位主要症状，便后痔块手推亦不能还纳，或还纳后走路、咳嗽等情况下自行脱出。 痔疮一般情况下无疼痛，但血栓性外痔、炎性外痔、混合痔嵌顿时可以伴疼痛，甚至疼痛剧烈。 五、治疗原则 一、二期痔疮可以保守治疗；三、四期痔疮及便血严重的一、二期痔疮则需手术治疗。 六、预防 主要针对痔疮的易患因素，养成良好的饮食习惯及排便习惯，多吃新鲜的水果、蔬菜，多吃粗纤维食物，增加大便量，保证每日排便，避免长期便秘，水果以香蕉、火龙果、猕猴桃、苹果等为主，桂圆、荔枝等易上火的水果少吃。尽量少吃辛辣食物、少饮酒，避免长期肠道刺激致长期腹泻；避免久站、久坐，坐位超过1小时后可适当活动一下，或做几次提肛运动；避免长时间如厕，排便时不看报纸杂志、手机等，尽量将排便时间控制在5分钟之内。 内痔的外治法 1.熏洗各期内痔均可以药物加水煮沸，先熏后洗。常用方为五倍子汤或苦参汤，或选用芒硝、金银花、连翘、苦参、地榆、马齿苋、川椒等1～2味煎水熏洗。熏洗可起活血消肿，清热止痛，收敛止痒的作用。 2.外敷内痔后期，痔核表面糜烂渗液，暂时不能手术者，可先用上法熏洗患部，然后用五倍子散、消痔散加枯矾粉外敷。外敷具有清热消肿，止痛收敛止血的作用，可使痔核缩小，溃面愈合。 3.塞药I、Ⅱ、Ⅲ期内痔及内痔手术后不便敷药者，可把药物做成膏或栓，塞人肛内，达到清热消肿，镇痛止血的目的。塞药可选用九华膏、紫草膏等。 4.枯痔法 以药条或药钉插入痔核内，使痔枯干坏死，脱落而愈。现一般采用无砒药钉如七仙条、二黄枯痔钉等。 适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔，内外痔的内痔部分。 禁忌证：兼有各种急性病、严重的慢性病、肛门直肠急性发炎、腹泻、恶性肿瘤、出血患者，以及对砒剂过敏者。 操作方法：术前清洁灌肠，取侧卧位或截石位，充分暴露肛门。用生理盐水洗净后。翻出痔核于肛外，用左手食指、中指固定痔核，作表面消毒。以右手拇、食指持药钉尾段，于距齿线0.3-0.5厘米处，与肠壁纵轴成250.350的方向旋转插入粘膜下痔核中心，深约l厘米。一般每核一次插人4～6根，或视痔核大小而定。间距为0.3～0.5厘米。然后剪去露在痔核外的多余药钉，钉根外露1毫米左右。太短易引起插口出血，且不易固定;太长则易损伤对侧肠壁。而后将痔核推回肛内。同法处理其他痔核，一次最多处理3个。每次插钉完毕，同时塞人黄连膏或紫草膏。一般7日左右痔核萎缩脱落。 注意事项：插钉不能重叠，深浅适宜，太深可使括约肌受损坏死，感染疼痛;太浅药钉容易脱落，造成插口出血，达不到治疗目的。先插小痔核，后插大痔核，或先插有出血点的痔核，在出血点插钉1个可以止血。插钉时应正确掌握与齿线的距离，过近可引起疼痛。一次插钉总数不超过20根。 术后处理：术后24小时内不解大便，以防药钉滑脱引起出血。若大便后痔核脱出，应即推回，以免水肿嵌顿引起剧痛，并辅以止血消肿润肠药物治疗。若使用含砒汞药钉，应嘱患者多饮开水，或以银花、绿豆煎汤内服，以利砒毒排泄。同时注意观察病人有否高热、腹痛、呕吐、口腔破溃等中毒情况，以便及时处理。 5.结扎法 以药线或粗丝线，或胶圈结扎痔核根部，阻断痔核血液供应，使之缺血干枯、坏死而脱落，从而达到治愈的目的。一般较常用的方法有贯穿结扎法，胶圈套扎法等。 (1)贯穿结扎法：用丝线贯穿结扎于痔根部，以阻断病变部位的气血流通，达到使痔核坏死脱落的目的。 适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔，尤其是纤维型内痔更为适宜。 禁忌证：肛周急慢性炎症、急慢性痢疾、腹泻、浸润型肺结核、严重的肝肾疾患、高血压、各种血液病患者以及临产孕妇。 操作方法：常规备皮、清洁灌肠，采用腰俞麻醉或局麻。取侧卧位或截石位，充分暴露肛门部位，常规消毒铺巾。术者两手的食指交叉，缓缓进行扩肛，使括约肌松弛，痔核充分暴露。以弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外轻轻牵引，右手持弯圆针穿10号粗丝线从痔核基底部中央稍偏上方穿过，然后用剪刀沿齿线剪一浅表切口，缝线绕痔核基底“8”字结扎。结扎后的痔核再注入15%明矾液或消痔灵注射液，或轧压痔核，以加速痔核坏死脱落。最后剪短扎线，约留3。5厘米，再把痔核推回肛内。术毕注入紫草膏，用纱布外盖固定。一般一次处理3个痔核。若为环形内痔，可先将痔核分为几个痔块，在痔块之一侧用两把止血钳夹起粘膜。从中间剪开，同法处理痔块对侧，然后将痔块进行“8”字贯穿结扎，同法一一处理其他痔块。 注意事项：结扎时应先小后大。缝针穿过痔核基底时，不可穿入肌层，以免引起肌层坏死或并发肛周脓肿。术后当日禁止排便。如便后痔核脱出，应立即推回肛内，以免水肿加剧疼痛。术后7～14日为痔核脱落期，嘱病人尽量减少活动，大便时也不宜用力努责，以防引起大出血。 (2)胶圈套扎法：借助器械将小乳胶圈套入痔核根部，利用胶圈扩张后的紧缩力，阻断痔核血液供应，使之缺血坏死脱落。 适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔及内外痔的内痔部分。 禁忌证：同贯穿结扎法。 操作方法：术前嘱患者排空大便或清洁灌汤，取侧卧位或膝胸位。先插人斜面肛门镜，确定痔核位置及数目，选定套扎部位;充分暴露痔核区。以0.1%新洁尔灭棉球消毒。而后由助手固定肛门镜，术者左手持套扎器套住痔核，右手持麦粒钳，经套扎圈钳住痔核根部，将痔核拉入套扎器内。按压套扎器柄，使套圈外套向痔根部移动;随之将套圈推出，扎到痔核根部。然后松开麦粒钳与套扎器一并退出，再缓缓退出肛门镜。 注意事项：同贯穿结扎法。 6.注射疗法 (1)硬化萎缩注射法：将硬化萎缩注射剂注射至痔核粘膜下层静脉丛的间隙内，引起化学性炎症反应，曲张的痔静脉丛也因静脉、静脉周围炎和进行性纤维组织增生而逐渐闭塞、达到使痔核硬化萎缩的目的。 适应证：I、Ⅱ、Ⅲ期内痔，内痔兼有贫血不适合其他疗法者，内外痔的内痔部分。 禁忌证：内痔嵌顿;内痔伴有急慢性炎症及腹泻;兼有严重肺结核、高血压、肝肾疾患及血液病;由腹腔肿瘤引发的内痔、外痔及临产孕妇，前列腺增生较重者。 常用药物：消痔灵、6%～10%明矾液、5%鱼肝油酸钠、5%～10%石炭酸甘油等。 操作方法：取侧卧位或截石位，常规术野消毒，局部麻醉后，用0.1%的新洁尔灭消毒肛管及肠腔。扩肛后以皮试针头抽取药液，在嗽叭形肛镜下进行注射。药液应注在距齿线0.5厘米处的痔核粘膜下层，针头以斜150角进行注射。每核注入药液0.5～1毫升，以痔核肿胀表面颜色不变为度。每次注射不超过3个痔核，用药总量不超过3～4毫升。若一次注射不愈，相隔7日可再注1次，一般3-4次可以治愈。 (2)消痔灵四步注射法：也是硬化萎缩注射法的一种，原理与硬化萎缩注射法同。①适应证：各期内痔、出血、Ⅲ期内痔进一步发展而形成的静脉曲张性内外痔。②禁忌证：内痔嵌顿发炎;伴有急性肠炎、痢疾;皮赘外痔。③操作方法：取侧卧位或截石位，用0..5%e洗必泰棉球局部消毒，充分暴露病变部位，用l%普鲁卡因10-15毫升作肛门局部麻醉，再用0.5%o洗必泰棉球消毒肛内痔区。用手扩张肛门，在嗽叭形肛门镜下仔细查清内痔部位、数量及大小，再用食指触摸痔区有无动脉搏动，确定注射部位。然后用5号针头，5毫升注射器，吸取消痔灵液，在肛门镜下分四步，进行低浓度、大剂量注射。下面介绍各项具体操作。 直肠上动脉区注射：为避免药液集中引起组织坏死出血，用l%普鲁卡因将消痔灵液按l：1的比例稀释的药液进行注射，每点注射2～3毫升。 痔粘膜下层注射：为防止组织坏死，用1%普鲁卡因将消痔灵按2：1稀释的药液从痔核中部进针至肌层。当出现肌性抵抗感后边退针边注射，再呈扇形注射，使药液均匀充盈到粘膜下层组织中。注入的药量可视痔核呈弥漫性肿胀为宜，每核注药量为4—6毫升。 痔粘膜固有层注射：当第二步注射完毕，再缓慢退针，出现落空感时，即进入到痔粘膜固有层，缓慢注药，每核注药2—3毫升。注药后可见痔核粘膜呈水泡状，并能见到粘膜的微细血管。 洞状静脉区注射：最后在齿线稍上方的内痔最低部位，即洞状静脉起始部进行注射。为避免药液扩散到齿线以下引起疼痛，将药液稀释为l：l浓度。在肛门镜下或用手指暴露内痔下部，在齿线上O.1厘米处进针，针尖穿入内痔的斜上方作扇形注射，每核注药1-3毫升。Ⅲ期内痔一次注药量为20～45毫升(稀释后剂量)。最后用3厘米长、1厘米宽的凡士林纱布，大部分放入肛内，固定内痔，防止嵌顿。外用纱布固定。原则上一次注完所有内痔，注射后内痔因组织萎缩，干枯成为异物。本法一般无不良反应，若注射后稍有疼痛，不须处理;可能