2014年第四季度疑难病例讨论的管理与持续改进
医院病案质量管理与持续改进方案
病案质量管理与持续改进方案
1、认真贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医疗工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。
2、病案管理人员配置、服务设置与工作需求相称，完善快捷查询系统；定期统计病历质量分析报表以及满足医疗的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每年度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。
3、建立健全病历全程监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。
相关职能科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范，同时，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。
4、加强对各类病历（住院病历、急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其他特定病历
的管理。
5、病案信息统计要为医疗、带教提供相关服务，按相关规定对病人或其他代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料借阅、复印服务，并按规定保护病人隐私。
2014年3月持续质量改进
◆ 质量：
质量就是产品、过程或服
务满足规定要求的优劣度。
注：质量除产品外还包括过程、服务。
护理质量概念
◆护理质量 ：
是指护理的工作表现及服务效果优劣程度,是在 护理过程中形成的客观表现.
护理质量=实ห้องสมุดไป่ตู้服务质量—服务对象的期望值
质量管理定义
质量管理是对确定和达到质量所必需的 全部职能和活动的管理。
1、CQI的做法
1.6 确定课题负责人及协作人员。课题负责人一般为护士长、主 管护师或高年资护师。课题负责人全面管理整个课题的设计、 实施、评价和总结。协作人员是科室全体人员，强调全员参 与，有利于调动积极性。协作人员必须参与整个课题的实施 过程，负责收集资料，落实措施并及时把信息反馈给课题负 责人，便于及时修正计划。课题设计好以后由护士长签名， 上交护理部审批，批准后由课题负责人组织实施。
质量改进（QI）和质量保证（QA）的关系如何理解？ QI是在QA的基础上着重解决一些具体问题。在解决问题基
础上进一步制定新的制度，以使护理质量稳定在一个新的水 平。
1、CQI的做法
1.1 运用护理程序理论制定CQI课题设计表。设计表根据护理程 序的5个步骤进行设计，包括8个方面的内容：课题名称、存 在问题、原因分析、改进目标、改进措施、计划进度、评价 方法、责任人及协作人员名单。
1.2 确定QI课题：确定课题是护理质量改进的第一步，也是较 为关键的一步。护士长首先召集科室人员开会讨论，围绕如 何提高服务质量，提高护士的知识、技能，改善诊治环境， 改进工作流程，改革一些不合理的工作职责和制定，提高效 率，减少差错等问题进行讨论，找出科室护理工作中存在的 最大的、最难的、急需解决的、直接影响病人满意度的问题， 确定这些问题为改进课题。
第四季度医疗质量安全管理及持续改进总结计划
第四时度科室医疗质量连续改良、剖析资料为保证医疗质量与医疗安全，我科建立并增强了医疗质量与安全管理小组，完美了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评论。
针对发现的问题实时制度改良方案，连续改良。
现将我科第四时度总结以下：1.科室管理方面（1）健全和完美了科室必备的质量管理组织。
（2）完美了各项医疗制度并形成了严格的监察赏罚体制，实行了一系列保证医疗质量的举措和方法。
（3）增强了法律法例的学习和教育（4）进一步规范和提升了医疗文书的书写质量，仔细贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实行细则》。
（5）增强了为临床服务的理念，增强了和睦医患关系的宣传和交流。
每个月月尾均对我科室住院患者进行满意度检查，将患者的建议和建议实时反应，对存在的问题实时协调停决。
第四时度满意度指标汇总满意度指标（ %）10 月11 月12 月实时办理病人98.7598.1397.14服务态度98.7510098.66技术水平98.7599.3898.92交流98.7599.3898.51第四时度医疗满意度指标变化趋向图（百分比）9998.898.698.4服务态度98.2技术水平9897.897.697.410月11月12月。
由上剖析得悉：第四时度科室医疗质量满意度指标奉上涨趋向。
12 月份医疗满意度上涨趋向显然，而 11 月较 10 月有所降落，应该详细查找必定的原由进行剖析。
一、医疗指标状况剖析：季度死亡例数（人）急救成功率均匀住院天数均匀住院花费（天）（元）第四时度29711.517432.03本季度，我科门诊病人4500人，出院病人 354 人，死亡 2 人，急救成功率 97%，均达到了医疗质量指标水平，而且整体有上涨趋向，均匀每一患者住院日为11.5 天，病床使用率为为132.19均匀每位患者人均花费为17432.03元，药品比例为 38.82%，从医疗收入、药品收入的比率及人均住院天数的降落，能够看出，药品收入有较大幅度的降落，二者所占比率渐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。
第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结1-(1)
第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结1-(1)为了保证医疗质量与安全，我们科室成立并加强了医疗质量与安全管理小组，制定了一系列医疗质量安全工作制度和流程，并对其进行有效的督导和评价。
针对发现的问题及时制定改进方案，持续改进医疗质量。
在科室管理方面，我们健全和完善了必备的质量管理组织，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。
我们加强了法律法规的研究和教育，进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，并认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。
同时，我们强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。
每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
在医疗质量方面，我们门诊病人4500人，出院病人354人，死亡2人，抢救成功率达到97%，并且总体有上升趋势。
平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为132.19，平均每位患者人均费用为.03元，药品比例为38.82%。
从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”的目的。
同时，“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。
总之，我们科室在第四季度医疗质量持续改进和分析资料方面取得了积极的成果，但在医疗满意度方面还存在一些问题，需要进一步分析原因并制定改进方案。
我们将继续加强医疗质量管理和持续性改进，为广大患者提供更好的医疗服务。
存在的问题包括病案质量管理中存在制度缺陷，如归档病历统计中医保办借出病历情况不能及时反馈于病案室，造成病历归档不及时，处罚无法责任到人。
另外，医患沟通不到位是造成某些医疗纠纷和投诉生成的主要原因。
第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结1 (1)
第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。
针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。
现将我科第四季度总结如下：1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。
（3）加强了法律法规的学习和教育（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。
（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。
每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
第四季度满意度指标汇总第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）97.497.697.89898.298.498.698.89910月11月12月。
由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。
12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。
一、医疗指标情况分析：本季度，我科门诊病人4500人，出院病人354人，死亡2人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。
“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。
2. 医疗质量管理与持续性改进方面（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。
7--2014年下半年持续改进
沭阳县人民医院骨三科2014下半年单病种质量管理持续改进经过上半年的单病种质量管理的持续改进，我科对单病种质量有了很大的提升，抗菌药物使用越来越规范。
其中一些微创手术如椎间孔镜下椎间盘摘除术已经做到不再使用抗生素了，较前有很大进步。
抗菌药物的使用时间也逐渐缩短，一些中小手术均能在24小时内停药。
但其中仍存在一些问题，现下半年总结如下：一、在科主任的领导指导下与我科全科人员的努力工作下，下半年椎间盘切除术或破坏术围手术期预防感染质量在术前预防性使用抗菌药物率、抗菌药物在术前一小时内使用率、手术超3小时或出血大于1500ml,术中第二剂抗生素使用率、手术野皮肤准备、手术切口愈合例数等方面，都符合抗生素使用规范。
二、经过对临床检查，可以反应出部分医生对自己要求不够严格，对基础理论、基本技能不够重视。
为了加强对临床医生基本理论、基本知识、基本技能的培训，培养新医生、年轻医生的严谨态度、严肃作风，层层把关，责任落实到人，组织全科医师学习抗生素分级使用管过程中，发现少数临床医生仍不能完全按照要求进行。
针对出现问题进行整改、定期进行预防性使用抗生素检查，对抗生素种类、应用时间均进行严格控制。
对治疗性使用抗生素进行培养检查。
对联合使用抗生素进行严格控制。
对于围手术期患者术前预防使用抗生素中，我科存在的问题为使用抗生素品种较为单一，也存在下级医师越级使用抗生素。
总体令人满意。
但这项工作仍需要持之以恒的进行下去。
三、经过对特殊病种对质量管理安全管理的检查、整改、再检查，抗生素使用规范均得到明显改善，在接下来的时间将存在问题及不足的地方要重点进行改进。
以后将加大对单病种质量管理执行情况的检查、督导，以促进制度的落实，切实保障我科医疗质量。
1.严格执行专科单病种诊疗常规和技术规程；2.对于年轻的椎间盘患者，身体条件好的行椎间孔镜下椎间盘摘除术不再预防使用抗菌药物。
进一步降低抗菌药物的使用率。
3.合理预防应用抗菌药物，控制围手术期感染；4.加大监管力度，对违规使用抗菌药物者予罚款处理。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
2014降低导尿管相关感染率的PDCA持续改进(精品文档)_共10页
日常维护导尿管时，要严格执行手卫 生
表 6 改进后的留置导尿管护理流程
留如使拔患保常置 果 用 除 者 持 规导只个沐尿更尿需人浴液换管要专或引导期少用时擦流尿间量的，身装管，的收对时置及应标集长密引当本容期闭流每行器留注、袋日尿及置意通，清液时导对畅并洁检清尿导和不(测空管完推用（集的整荐温尿患保，固水常袋者护活定或规中，动更生、尿应不或换理尿液当应搬的盐培。训当运时水养清练把时间)尿）空膀导夹间， 道应集胱管闭隔口 在 尿 功 浸 引 ，，使袋能入流推大用中。水管荐便消尿中，依失毒液。防据禁剂时止临的（，尿床患0要液指.者1遵逆征%清碘循流进洁伏无。行后）菌更还清操换应洁作，当导原例进尿则如行管，发消接避生毒头免感（后集染0，尿、.1用袋梗%碘去的阻 伏针出★或维） 头 口 密持。的触闭持注碰的续射到引的器收流密从集装闭导容无置菌尿器开引管。放流接。系头更统处换。抽引吸流尿袋液时。严留格取执大行量无尿菌标操 本★作不时 ，要（用分此0离.法1导%不碘尿能伏管用和消引于毒流普尿管通管，细与除菌引非和流必真须袋冲菌接洗学口导检上尿查下管）5。c，m范可围以。从 集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
2014 年 3 月 2 日重症医学科召集医护人员开会（实到 35 人）， 运用“头脑风暴法”，每位医护人员参与讨论，就问题产生的原因表 述自己的观点，并做好记录，一共收集 35 人提出的 9 种 116 条原因， 排列如下：
1
导尿管相关尿路感染病例明显增多的原因及提出人数 1、不是一次性导尿包，导尿时各用品没有无菌巾放置（34 人）
累积%
29.31 56.90 65.52 74.13 81.03 87.93 93.10 97.41 100
从表 2、表 3 数据分析可以看出，“不是一次性导尿包，导尿时
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2014年南阳市第一人民医院综合ICU
第四季度疑难病例讨论的管理与持续改进
一、第四季度疑难病例讨论记录的检查情况
第四季度我科共有4份疑难病例讨论记录，其中有1份病例讨论有其它科室人员参加，有3份病例讨论为科内人员讨论。
存在问题有：1.科室讨论人员准备不够充分，影响了讨论质量。
2.我科患者病情变化快，经常有抢救工作，在进行讨论时经常受此干扰。
二、目前存在问题的原因分析
三、整改措施
1.根据我科病房的工作选择合适的讨论时间，避免与病房工作相冲突，影响讨论质量。
2.由于我科集中了急危重症患者，突发情况多，抢救多，工作繁忙，但仍要从繁忙而紧迫的工作中抽出时间准备病例讨论，提高自身业务素质，提高诊疗水平。
3.加强检查督导，从繁忙的临床工作中抽出专门时间进行检查与管理。
4.根据医院通知，疑难病例讨论必须有护理人员参加，继续严格执行。
讨论时间具体到分钟。
四、改进评价
能提前通知讨论的时间，讨论人员能积极准备，提高发言质量。
讨论目的明确。
在进行疑难病例讨论时，如果涉及相关专业时，能请相关专业医师参加讨论，提高讨论的质量，指导下一步治疗，提高了医务人员的业务水平，提高科室的综合诊疗水平，挽救患者生命。
讨论结束后经管医师能及时记录并登记。
讨论意见能及时执行。
通过病例讨论，提高了医师的临床思维水平和分析能力。
主管医师能及时向病人家属讲明专家的讨论意见。
得到了家属的好评，避免了医患纠纷的产生。
科主任：
质控员：
2015年1月4日
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