(完整版)乳腺超声检查指南新

乳腺超声检查指南指症根据现有资料报到，乳腺超声检查的已经不再局限于实质性和囊性肿块的鉴别，而是可以针对具有形态改变的病灶进行良恶性的鉴别诊断。

依照美国放射学院指南和中国复旦大学附属肿瘤医院的实践，乳腺超声适用于下列情况，1．可触及和不可触及的病灶的确认、特征描述和鉴别诊断。

超声可以对临床检查和钼靶的结果进一步评估。

2．引导乳腺病灶的介入操作。

3．对乳腺植体的评价。

4．年轻（小于30岁）、哺乳和妊娠女性的常规乳腺检查。

5．术后乳腺、放疗后乳腺和乳腺病灶化疗后检查，包括制订术后放射治疗计划。

设备和方法乳腺超声检查使用高频线阵探头，这些探头带宽范围为5～10MHz、5～12MHz、8～15MHz， 5～17MHz和8～17MHz，全部中央频率≥8MHz。

探头宽度从38mm到超过50mm。

目前市面上的彩色超声仪器均可配置这样的浅表探头。

目前的乳腺超声成像技术包括了常规灰阶成像，彩色和能量多普勒成像，空间复合成像，三维重建成像，以及弹性成像。

造影增强对比成像目前尚未取得成熟的应用。

通常，患者取仰卧位或者对侧斜卧位（如果乳腺过大，倒向同侧，则身体向对侧倾斜），检查侧手臂尽量上抬外展抱头，充分暴露乳腺及同侧腋下。

检查者以探头做扇面（以乳头为中心，进行360°的钟表指针样旋转）或者矩形（探头自上而下，自左而右完在乳腺表面的矩形范围内移动）扫查全部乳腺。

扫查区域应当存在重叠，并且包括乳晕和腋下。

如果患者在某一体位时有清晰的肿块感觉，可以使患者采用特殊体位进行超声检查，如直立或者坐位等。

对于可疑的病灶，超声检查者必要时应该进行肿块的体检，并且在相关的报告中记录。

检查中应该调节聚焦范围和增益设置，并且选择合适的预设以确保在获得合适的灰阶同时有足够的对比度来鉴别肿块和邻近正常组织间细微的回声差异。

如果要测量位于皮表或者皮内的肿块，使用薄的弥补性衬垫或者足够量的导声胶可以使浅表肿块位于探头的聚焦区域内。

图像的存储应该包括有：患者的姓名和身份识别号码（医疗记录号码、生日或其它），设备的名称和设置，乳腺的方向（左或右），病灶距乳头中央的距离，钟面形式的标记，以及探头的各种切面位置标识（如横断面、长轴或者矢状面、倾斜位，放射状切面等）。

对于病灶应该至少记录两个不同方向的切面，首先是病灶的最长径线切面，其次是与之垂直的切面，如果有可能，可以记录冠状面（三维情况下）。

对于超声没有异常的乳腺，可以仅存储各象限的放射状切面，在统计时表示患者做过超声扫查。

病灶的测量应该选取最长径线的切面进行，然后是与之垂直的切面上进行二次测量（三维情况下可在冠状面上进行第三次测量并记录）。

肿块边界清晰时按照边界测量，肿块边界模糊时，应该记录肿块的边缘部分和周边的声晕，虽然声晕不一定包含肿瘤细胞，而只是结蒂组织反应性增生，或者是纤维腺体实质组织的压缩，但是应当作为肿块的边界部分一并测量。

在具备条件的情况下，可记录病灶区域的血流情况，包括：血流测量的仪器预设值，PI和RI（按照上海市超声质控中心的血流测量标准）。

同样，还可以记录肿块的弹性情况（包括弹性预设值，弹性指数彩图）和三维空间情况（包括全部肿块在内的整体三维资料）。

乳腺超声图像描述为了将超声图像、报告个体化和标准化，按照ACR的超声BI-RADS®以及复旦大学附属肿瘤医院超声科的乳腺超声规范化要求，首先对于超声报告中可能出现的描述性用语进行统一定义。

乳腺超声的回声模式个体在超声图像上的表现存在差异，因此，通常以接受检查的患者自身乳腺内脂肪组织的回声强度定义为等回声。

弱于该类的回声强度定义为低回声，如纤维腺瘤内部的回声；强于该类的回声强度定义为高回声，如纤维腺体组织或者韧带（cooper韧带等）的回声；没有回声表现定义为无回声，如囊肿内部的回声；高亮度定义为强回声，如超声下钙化灶的回声。

正常乳腺组织乳腺整体超声表现有均匀和不均匀两种。

均匀的乳腺在声像图上表现为连续的、一致的脂肪、韧带和纤维腺体组织回声，没有间断的、局限的低回声和高回声出现。

不均匀的乳腺可以是局部的或者弥漫性的，在声像图上表现为小区域的回声增强或者减低，这是由一些小的纤维腺体组织、脂肪结节和导管结构引起的，属于正常的范畴，较常见于年轻的和钼靶下致密腺体型的女性。

乳腺肿块乳腺肿块是占据了一定的空间，可以从不同的切面上观察到有别于正常结构（肋骨或者脂肪结节）的病灶。

对于肿块的描述，需要从以下各项特征入手。

（A）形状：肿块在声像图上的形态。

1)规则：有圆形和椭圆形两种。

圆形定义为球形，圆形或者球状的，其上下径应该等于左右径；椭圆形定义为卵形或者椭圆形，整体形态上可以包括两三个波动或曲折。

2)不规则：所有的既不是椭圆形也不是圆形的肿块均定义为不规则形态。

（B）方向：肿块最长轴与皮肤线的关系。

1)平行：病灶最长轴与皮肤线近似于平行（夹角小于15°），又称为水平或者“宽大于高”。

2)不平行：病灶的长轴与皮肤线不完全平行（夹角大于15°），又称为垂直或者“高大于宽”。

（C）边缘：病灶或者肿块可疑明确的的边缘部分在声像图上的表现。

1)光整：肿块的边缘部分比较容易界定或者比较明显，在病灶和正常组织间有突然的转变。

2)不光整：肿块的边缘部分难以清晰的界定，病灶和正常组织间缺乏明显的转变。

一共有四种模式，可以同时出现其中若干项。

i）模糊：肿块和正常组织间很难做出清晰的分界，肿块的边界难以界定。

ii）成角：肿块的边缘部分有尖锐的转角，通常形成锐角。

iii）小叶：肿块的边缘有短小的环形波纹，呈扇贝样或者齿轮样。

iv）毛刺：肿块的边缘有自肿块放射出的锐利的线条样。

（D）边界：病灶与周围组织间的交界的部分在声像图上的表现。

1)清晰：病灶与周围组织间有明确的界限，肿块的边缘部分可以清晰的定义。

2)不清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限，通常有一个高回声或者低回声区间过度。

（E）回声模式：肿块的内部回声，按照乳腺超声回声模式的定义，内部回声可以是单一的，也可以是多种复合的。

在描述时，应当逐一记录均匀的回声种类或者不均匀回声的种类。

1)均匀：定义为任何一种回声单独出现，有高回声，低回声，等回声和无回声四种。

2)不均匀：如果出现几种回声模式的混合，则称为混合回声或者回声不均。

（F）后方声像特征：对比于周围同等深度的正常组织，肿块后方的组织回声特征。

该项特征代表了肿块在声学传导方面的特性。

1)增强：表现为肿块深部柱状的回声增强，因为声波传导通过肿块没有受到阻碍。

2)不变：肿块深部没有声影或者增强。

3)衰减：肿块后方表现为暗区，即声影。

4)混合：一些病灶后方会有不止一种的表现，说明肿块内部成分不均匀。

（G）周围组织：肿块或者病灶对周围组织的作用，在声像图上产生了可以观察到的变化。

1)皮肤增厚：局部或者弥散的皮肤增厚。

除了在乳晕周围或者乳腺下方，一般皮肤厚度在2mm上下。

2)皮肤退缩、不规则：声像图上皮肤表面凹陷，或者有分界欠清，并且向内部牵拉。

3)水肿：周围高回声组织增多且呈网状（低回声线条组成的网格状）。

4)结构扭曲：正常解剖层面的中断、分裂。

5)Cooper韧带改变：韧带牵拉或者增厚。

6)导管：异常的导管内径增粗，或者出现分枝状改变。

钙化超声可以描述的钙化比较少，根据ACR的指南和目前超声仪器的分辨率，一般认为0.5mm的钙化属于大钙化。

大钙化可能会伴有声影。

小于0.5mm的钙化属于小钙化，小钙化能出现在肿块中，也可能出现在腺体组织中。

组织中的散在的小钙化可能因为周围纤维结缔组织的回声难以鉴别。

特别情况指那些特殊的情况。

1) 小叶增生：乳腺腺体组织增厚，呈现不规则的回声表现，声像图表现不均匀，但是其中的低回声、等回声区域随着探头的动会从结节样转变为连续样。

该类常见于年轻女性。

不同于钼靶定义的腺体组织厚度占皮表到胸大肌层比例，超声的小叶增生不能单纯的从厚度或者比例考虑，包含了纤维腺体内部回声的紊乱这一表现。

2) 簇生性小囊肿：病灶由成簇状的，丛生的无回声组成，单独的无回声小于2-3mm，具有很薄的间隔（<0.5mm），没有连续的实质成分稠厚囊肿：内部均质的低回声囊肿出现分层的表现。

随着病人身体位置的变化，液体－碎片层面也会缓慢的移动。

当发生移动时，混合性囊肿内部含有会闪动的亮回声光点。

如果抽出其中的液体，可以表现为清亮的、黄色的或者浓绿的颜色。

囊实性性病灶由于不连续的实质部分而归于复杂性肿块，要求针吸或者其它介入方式，不属于该类。

3)皮肤内或皮肤上的肿块：这些肿块常有临床的表现，包括了：具有脂肪或者上皮内容物的囊肿，瘢痕疙瘩，胎块，神经纤维瘤以及副的乳头。

区分皮肤和软组织间界面是非常重要的，同样重要的是确定肿块至少部分处于皮肤边缘的薄层回声内。

4) 异体组织：异体组织包括记号回形针，铁丝，金属丝，导管套管，硅和与损伤有关的金属或玻璃。

病史常常有助于确定病人体内异体的存在和性质。

软组织内的硅具有特征性的声噪“暴雪”表现，传播到肿块的深部并且使深部结构模糊。

溢出的硅或者渗出的硅胶可以在淋巴系统内扩散，并且容纳于淋巴结中。

5) 乳腺内淋巴结：淋巴结可以在乳腺中被发现，包括腋尾部。

这些外接椭圆形肿块类似于缩小的肾。

淋巴结常在乳腺的后上三分之二处被发现，虽然也有报道在乳腺的中间部分发现的。

乳腺内淋巴结通常的大小是3mm或者4mm到接近1cm。

出现在乳腺或者腋下的淋巴结具有特征性的外观，低回声的皮质和高回声的脂肪的门。

当皮质局部的或者广泛的增厚时，或者微小钙化出现在结节中时，需要考虑转移性疾病伴随感染或者炎症进程，淋巴瘤或者白血病。

6) 腋淋巴结：正常的淋巴结小于 2 c m ，具有高回声脂肪的门。

在淋巴门的脂肪周边有很薄的皮质边缘结构的大巴结也可能是正常的。

扩大的圆形淋巴结或者那些脂肪门较小甚至没有的淋巴结是不正常的，即使没有明确的特征区分转移性结节和良性反应结节。

淋巴结的门区有脂肪并不能排除转移累及；淋巴结被肿瘤转移可能是个逐渐的过程，最好变化时间间隔的监测。

一个乳腺癌病人，皮质凸出或者皮质区域回声增加提示肿瘤累及。

正常淋巴结长度可以超过2cm。

大淋巴结，3cm甚至更长，有很细的皮质边缘，以及大部分由脂肪组成的淋巴结，也是正常的。

大的圆形淋巴结只有极小的门区脂肪甚至没有的，应当结合临床，进一步评估并。

血管分布血管分布被认为是一项更特征化的指标应用在分析肿块中。

比较对侧的正常区域或者同一乳腺的自然的区域，是进行比较的重要基础。

目前没有一种模式可以明确的作出精确诊断，同样，对于血流的各项参数目前也存在争议。

1．出现或者不出现：如果一个肿块没有任何血管，并且其它的特征与诊断一致，那么囊肿是最可能的解释。

一些实质性肿块没有或者几乎没有血管分布，很可能受到技术因素的影响，诸如彩色多普勒的灵敏度设定。