小鼠精子冷冻申请表
中国医药大学动物实验申请表
第二版(2008/12/01起)中国医药大学动物实验申请表一、基本资料二、负责进行动物实验之相关人员资料无经验者请填写由 xxx老师指导三、实验所需之动物（请详实填写，不同种类及品系请分别列出；执行多年期计画者，请分年度列述）：b：自野外捕捉之动物请加注，并另说明来源地区、隔离检疫方式及隔离期间；取自民间市场者，必要时须比照办理。
b：动物来源请明确填写: 国家实验动物中心、乐斯科、XX大学实验动物中心、民间饲养场(场名)、其他(详细填写)。
四、动物饲养场所□本校动物中心□本校非动物中心饲养场所：，请说明饲养环境，如：温度、湿度、饲料、饮水、光周期与垫料。
□其他寄养场所：请说明饲养场所之设备、饲养管理措施、负责人及联络电话，及原则上须提供该场所经核准营业之证明文件。
五、动物饲养管理□由实验动物中心代养□由寄养场所负责□由实验室人员自养如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养之背景与训练。
六、说明动物实验／操作场所□实验动物中心□个人实验室或其他地方七、请简述本研究之目的与本实验使用之动物其需求数量之必要性（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。
(一)本研究之目的(二) 使用活体实验动物的理由，有无替代方案(三)请尽可能依照统计分析方法，叙述前项使用动物数量之必要性。
八、动物实验内容请详细说明实验中所进行之动物实验内容、方法、剂量与步骤（含动物保定、投药、注射、麻醉、手术及术後照顾等），并简述使动物痛苦降至最低的方法（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。
(一)简述整个实验流程与内容，包括保定方法、投予何种物质(如药物、细胞株、感染性物质等)、剂量、方式(静脉、皮下、腹腔注射等)与频率。
(二) 有无进行外科手术□无；□有，若有请填写下列事项：□非存活手术(Non-Survival Surgery)□存活手术(Survival Surgery)(三) 若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、投药方式与手术後的照顾：(1) 麻醉前处理：□动物禁食□动物不禁食□其他(2) 麻醉前给药：□需□不需□其他(3) 麻醉方法及麻醉剂b：Pentobarbital和Ketamine为第三级管制药品，须先取得管制药品登记证後方能使用(4) 术後照顾：(A)止痛剂□不使用□使用，商品名(学名)：，剂量、投药方式与频率：(B)抗生素□不使用□使用，商品名(学名)：，剂量、投药方式与频率：(C) □其他处理：(四) 动物的疼痛处理本实验是否可能会造成动物的疼痛与不适□低疼程、或几乎不造成动物的疼痛或窘迫。
大医二院科研中心细胞生物学室307使用申请表
大医二院科研中心细胞生物学实验室（307）使用申请表* 申请者若为学生，且项目负责人非本人导师，则导师和项目负责人均需签字。
科研中心公共平台细胞生物学实验室管理制度一、教育培训制度：拟使用本实验室的人员，必须向实验室负责人提交申请表，且实验室内所有仪器设备必须经使用培训考核（包括仪器使用和注意事项），负责人批准后方可进入实验室开展科研项目。
仪器设备使用出现故障须及时报告负责人，因使用人员未经实验室负责人许可或未按规定操作使用仪器而导致仪器设备损坏甚至造成事故等，使用人应承担相应的责任。
二、信息管理制度：被批准进入本实验室后将被纳入本室QQ群，用以日常沟通、管理。
实验人员完成科研项目离开本实验室后，需退出此群。
三、实验项目制度：本实验室是进行各种细胞培养的实验室。
严禁将含有污染物或病原微生物的临床样本（包括乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒和艾滋病病毒的样本）或实验物品带入细胞室开展实验。
严禁将与实验无关的物品带入实验室，在细胞培养室内不得进行微生物等其它易污染物的培养，禁止从事任何高危生化实验！四、实验人员职责：1）申请通过的人员，须自备专用白大衣和拖鞋，并在细胞缓冲间内更换，严禁不穿白大衣直接进入细胞培养室；2）每次进出本实验室，必须做好相应实验室出入登记；3）保持实验室桌面和地面整洁；4）实验室内严禁饮食、吸烟、会客、喧哗及进行与实验无关的其他活动。
五、试剂物品摆放：实验室储存的试剂、样品必须如实做好标记，包含名称、浓度、配制时间、配制人等信息，并存放于指定位置；使用完毕后需及时处理，定期清理无标识和过期的样品。
六、值日制度：据实验人数情况，不定期调整值日人员，负责室内地面和桌面卫生，每天做完实验应保持地面和桌面整洁。
使用过的物品摆放要整齐。
另外，如果值日当天有事不能到实验室，请自行解决，或与他人串班。
七、安全管理制度：加强安全管理和防护。
1.生物安全管理：严格遵守实验室垃圾处理相关规定：医用垃圾用黄色垃圾袋封装，并将对应的标签贴在外侧（EP管等感染性垃圾贴绿色标签，废弃的组织或肿瘤细胞等病理性垃圾贴红色标签）；针头、玻片等损伤性垃圾放入利器盒中，贴黄色标签。
动物实验申请表修正申请单(精)
一、申請人名稱：職稱：聯絡人及電話：
二、單位：實驗地點：
三、計畫/課程/試驗名稱：
類別：□醫學研究類□藥物及疫苗類□健康食品類□農業研究類□教學訓練類□其他
四、上項動物實驗計畫需做下列之修正：(※請申請人檢附原已核准之申請文件)
（如計畫主持人或計畫名稱變更，須重新填寫一份動物實驗申請表，請勿填寫此表）
1.進行動物實驗之執行期限變更：
2.實驗中所需動物變更（請說明所需更改之品種、數量及理由）：
3.研究計畫所進行之動物實驗之內容、方法、劑量與步驟之變更（含動物固定、注射麻
醉、手術及術後照顧等）：
4.其他變更：
申請人保證以上所填資料完全屬實，並確認此申請案之執行與運作符合「動物保護法」及相關法規之規定。
申請人簽名日期單位主管簽名日期
審查結果：
□ 照案通過
□不通過，原因：
評審人簽章日期
動物實驗管理小組召集人簽章日期。
Nature Communication：冻存新生小鼠睾丸组织解冻后可以在体外培养分化成精子
（ 未冻存 组） ： 培养 的 ８ 个 睾丸 组织 中 ， 共 收集 到 ５ ８个 圆形精 子细 胞及 ６ ８个精 子 。这些 精子 在进行 体外 卵 细胞 注射后 ， 产生 ６ ８个 受 精 卵 ， 其中 ４ ２个 正 常 分 离 并 进行 了同种母 鼠子宫 内移植 ， 其中 １ ８例成 功种植 ，
领导 的研究 小组 用小 鼠作 为研究对 象 ， 对新 生小 鼠的 睾丸组 织采 用缓 慢冷 冻 和 玻璃 化 冷 冻 两 种方 案 进 行 冻存 ； ７ ～８ ｄ后 将 解 冻 的 组 织 在 琼 脂 胶 培 养 基 中进 行培养， 并 获得 精 子 ／ 精 子细 胞 。使 用 这 些 培养 获 得 的精 子／ 精 子细胞 进 行 体 外授 精 ， 产 生 了健 康 的子 代 小鼠。
６ ２ ４
Ｊ Ｍｏ ｄ Ｕｒ ｏ ｌ ， Ｖｏ １ ． １ ９ Ｎｏ ． ９ Ｓ ｅ ｐ ． ２ ０ １ ４
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前 沿 ・动态 ・热 点 ・
Ｎ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ Ｃ ｏ ｍｍｕ ｎ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ： 冻存新生小鼠睾丸组织解冻后可 以在体外培养分 化成 精 子
近 年来 ， 在 世 界范 围 内 ， 儿 童 恶性 肿 瘤 的发 病 率
细胞 的生殖 能力 ， 研究 者使用 它们 进行 了体外 卵 细胞
逐 年上 升 ， 已经 取代 感 染 和 先 天 畸形 ， 成 为 威 胁儿 童 健 康 的首要 因素 。其 中儿童 血液 系统肿 瘤 （ 白血病 和 淋 巴瘤 ） 的发病 率 占到小 儿 恶 性 肿 瘤 发病 率 疗 手 段 的 应用 ， 儿童 血液 系统肿瘤 患 者的生 存率有 了较 大 的提 高 。但 是这 些治 疗手段 在杀 死肿 瘤细胞 的 同时 ， 也 会 导致小 儿生 殖细 胞 （ 精 原 干 细胞 ） 的损 害 和 凋 亡 。精 原干细 胞 （ ｓ ｐ ｅ ｒ ｍａ ｔ ｏ ｇ ｏ ｎ ｉ ａ ｌ ｓ ｔ ｅ ｍ ｃ ｅ ｌ １ ） 是 存 在 于 睾 丸 生精小 管 、 不 断 增 殖 和分 化 以产 生 精 子 的 一 类 干 细 胞 。在进行 放化 疗之 前对 精原干 细胞 进行 冻存 ， 并 在 患儿 治愈 成 年 后 移 植 入 睾 丸 ， 重 新 建 立 精 子 发 生 过
南京医科大学实验动物福利伦理审查申请表
南京医科大学实验动物福利伦理审查申请表受理编号（由受理部门填写）：
Nanjing Medical University Experimental Animal Department Application for Ethical Approval for Research Involving Animals
No：App. Date(YY-MM-DD):
说明：（本页无需打印）
1、申请人必须为课题负责人；申请人单位必须说明科室。
2、课题性质注明基金资助名称和编号。
3、凡项目资金来源不确定、项目执行人无实验动物上岗证（需在有效期内）的课题原则上不能进行，亦不做伦理审查。
4、必须写明所有实验参与人员，并与动物实验上岗证一一对应；不在表中的人员，动物中心有权拒绝其进入动物房。
5、动物来源为外购的，如无特殊要求可以写动物实验室代购。
在动物实验室保种繁殖的特殊品系动物可以写自传，自购的特殊品系动物必须写明来源单位并附证明文件复印件。
6、表格一式两份，填写完整后交到2号楼151室。
（签名）动物实验申请表（东校区）（2012版）-中山大学实验动物中心
申请日期
申 请 者实验编号
动物实验申请表（东校区）
（2012版）
以下由实验动物中心填写：
收表日期
收件人
质量保证
部意见
中心主任
意见
填表须知：
1、中山大学实验动物中具有实验动物使用许可证：SYXK(粤2011-0112，只可接收常规性的动物实验，对于放射性、感染性、化学毒性等特殊动物实验没有接收资格。
2、本表填写时注意红色部分内容需要重新选择，如无相关选项请选空白，请打印后手工填写，电子版发到]K]KLQ#PDLO V\VX HGX FQ，纸质版经试验负责人签名后提交给本中心213办公室李老师。
本中心审核的时限为10个工作日。
3、试验的主要内容、实验材料等内容用于判定实验的安全性和注意事项，以保护本中心实验设施和实验人员，请如实填写，本中心将为实验信息保密。
对于隐瞒实验内容者，将根据实际情况提出警告并记录在册，甚至取消该课题组实验资格。
对于造成实验动物环境设施破坏、人员健康危害等情况，本中心将汇报学校相应管理部门按规定处理。
4、实验人员必须持有动物实验资格证，否则实验申请不予受理。
5、现期间动物接收时间为每周二、周四上午9:00~11:30。
动物饲养如有特殊要求，如高脂、低盐饮食，饲料称重，饮水量测定等请在备注项注明。
中国医学科学院药用植物研究所实验动物中心动物实验申请及伦理审查表【模板】
科研保障部
主管（所）领导
中 国 医 学 科 学 院 药 用 植 物 研 究 所 实 验 动 物 中 心
动物实验申请及伦理审查表
审查批号：日期：
申请（负责）人
上岗证
电话
具体操作人
上岗证
电话
协助操作人
上岗证
电话
替换操作人
上岗证
电话
课题名称
（须附件证明）
□纵向课题
□横向课题
□其它课题
研究内容
（50字内）
材料方法：
检测项目：
特别警示！
3.可能造成的疼痛及预防和缓解措施（麻醉、镇痛）
4.实验终结的标准，如行为学改变，模型的成功，中毒症状，时间节点等
特殊操作和仪器设备（有无特殊饲养条件，特殊的生活环境或训练环境，特殊设备操作等）
实验动物安乐死和动物尸体处置（说明动物处死的方法；麻醉剂的名称、剂量和使用方法）
申请人及课题组长（导师）承诺：
□不指定
□北方艾特
□其他
动物实验伦理审查：（须详细填写）
研究的目的和使用动物的必要性（简单描述该研究的目的，对人类健康或科学发展的贡献）
选择动物品系和使用数量的依据（须提供项目书、合同书等动物实验部分的证明物质、剂量、部位、体积和针次等
2.血、尿等标本的采集体积、部位，方法，时间，次数等
1.在实验过程中遵守实验动物福利伦理原则，关注动物福利，爱护动物，尽可能减少对动物的伤害。2.为保障实验动物饲养环境质量，保证遵守动物中心的各项规章制度，若有行为不当或违反相关制度，愿意接受批评教育或处罚。
申请（负责）人签字：
课题组长（导师）签字：
日期：
实验方案审批暨
实验动物
天津医科大学实验动物使用审查申请表【模板】
经过实验动物伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定，特此证明。
IACUC编号：
负责人：
实验动物管理和使用委员会
年 月 日
选择实验动物级别、种类和数量的依据及原因：
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施：
仁慈实验终点指标
安乐死方法
□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头□过量麻醉（麻醉剂、用量及用法）
□其他方法（请说明）
动物尸体处理
■委托动物实验设施所属单位统一处理□自行处理（请说明）
涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求（没有请填“无”）
动物实验类别
□常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性）
□非常规（请注明）
拟动物实验日期
年 月至 年 月
课程承担老师姓名
移动电话
电子邮件
实验负责人姓名
移动电话
固定电话
二、动物实验概况
教学动物使用的目的和必要性（详细填写）：
动物实验内容、方案概况、分组情况、每组人数和观察指标（详细填写，尤其是所有对活体动物的操作）：
三、信息公开和保密要求
四、对管理和使用委员会有无回避要求
五、教学负责人及团队承诺：
我承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。
承诺人(打印姓名：)签名：年月日
申请人所在单位教学管理部门意见
（请教学管理部门对申请人所提交的审查申请表等材料进行审核确认）
（正反面打印，请将申请表控制在2页内）
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小鼠精子冷冻申请表
申请人 申请时间
接收人 接收时间
PI签字
品系全称 品系简称
外源基因携带状态
□ homozygous □ heterozygous □ TG
品系（复苏）背景
土曰/卄守的、口
$数量 出生日期 基因型 毛色
提供小鼠旳状况
早数量 出生日期 基因型 毛色
小鼠健康状况 □好 □ 一般 □差
小鼠微生物级别
□普通 □清洁 □ SPF
雄鼠最近一次交配
时间
提供小鼠原饲养地
复苏验证方式 □体外培养至囊胚 □移植验证
移植后代鉴定方 □申请人 □实验动物中心
后代是否保留 □保留，并提供给申请人 □不保留，剪尾后处理
研究人员备注（填入
特别说明及其他要
求）
工作人员备注（填写
接收到小鼠的实际
健康状况、性别和数
量）
申请单位
实验室PI 电话 Email
联系人 电话 Email
小鼠基因 鉴定方案 及鉴定图
说明:
1. 提供冻存精子的雄鼠为3-6月龄，提供数量为2-3只。如提供的雄鼠周龄超 出此范围，
则本中心不保证复苏后的精子质量。
2. 雄鼠应尽量选择交配过且与之交配的雌鼠生产较多的个体。冻存精子前一周 禁止再与雌
鼠交配，且单独饲养等待冷冻。
3•小鼠精子冻存后，如冻存精子仍保存于本中心，则按照300元/年收取液氮费＜