医保申请表-附件
公司医保参保申请书模板(3篇)
第1篇一、封面[公司名称]医保参保申请书二、申请单位基本信息1. 单位名称：____________________2. 单位性质：____________________3. 法定代表人：____________________4. 联系人：____________________5. 联系电话：____________________6. 电子邮箱：____________________7. 通讯地址：____________________8. 邮编：____________________三、申请参保原因（请简要说明申请医保参保的原因，如：公司规模扩大、员工福利需求增加、响应国家政策等。
）四、单位及员工基本情况1. 单位简介：（简要介绍公司成立时间、主营业务、员工规模、经营状况等。
）2. 员工情况：（详细列出员工人数、年龄结构、岗位分布、薪资水平等。
）3. 现有社保参保情况：（说明公司目前是否已为员工缴纳社保，以及缴纳的具体险种和缴费比例。
）五、申请医保险种及缴费标准1. 申请医保险种：（选择以下险种或根据实际情况填写其他险种）- 基本医疗保险- 大病医疗保险- 工伤保险- 生育保险- 失业保险2. 缴费标准：（根据当地政策及公司实际情况，列出各项险种的缴费基数、缴费比例及预计缴费金额。
）六、申请医保的预期效益1. 提高员工福利待遇：（说明参保后对员工福利待遇的提升，如：减轻员工医疗负担、提高员工满意度等。
）2. 降低企业风险：（说明参保后对企业风险的降低，如：减少因员工疾病导致的停工损失、降低企业劳动争议风险等。
）3. 提升企业形象：（说明参保后对企业形象的提升，如：展示企业对员工关爱、树立良好的社会责任形象等。
）七、申请医保的资金来源1. 资金预算：（详细列出各项险种的缴费金额，以及资金来源。
）2. 资金使用计划：（说明资金的使用计划，如：按时缴纳社保费用、确保员工权益等。
）八、申请医保的保障措施1. 组织管理：（说明公司对医保工作的组织管理，如：设立医保专员、制定医保政策等。
补办医保结算单申请书模板(2篇)
第1篇尊敬的医疗保险管理部门：我是贵部门登记在册的医疗保险参保人，参保号为[参保号]，因[具体原因]，我需要补办一张医保结算单。
现将相关情况说明如下，恳请贵部门予以审批并协助办理。
一、基本信息1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 出生日期：[出生日期]4. 参保号：[参保号]5. 联系电话：[联系电话]6. 住址：[住址]二、补办原因[在此详细说明需要补办医保结算单的原因，以下为模板内容，可根据实际情况进行修改和补充]尊敬的医疗保险管理部门：我，[姓名]，于[参保日期]成为贵部门的医疗保险参保人，参保号为[参保号]。
在享受医疗保险待遇期间，由于以下原因，导致我需要补办一张医保结算单：1. 意外遗失：在[具体日期]左右，我在[遗失地点]遗失了原本的医保结算单，由于该结算单涉及我近期的一次医疗费用报销，因此急需补办。
2. 结算单损毁：在[具体日期]左右，我在[损毁地点]不慎将医保结算单损坏，导致原结算单无法使用，现急需补办。
3. 信息错误：在[具体日期]左右，我因[具体原因]（如姓名、身份证号等个人信息变更）申请修改医保信息，原医保结算单上的信息已与当前不符，需要补办新的结算单。
4. 单位原因：我所在单位在[具体日期]左右进行医保信息更新，原医保结算单因单位原因被收回，现急需补办。
5. 其他原因：[在此详细说明其他需要补办医保结算单的原因]三、补办需求1. 结算单内容：我需要补办的医保结算单应包含以下内容：- 参保人基本信息- 医疗费用明细- 报销金额- 结算日期- 结算医疗机构名称及地址- 医保管理部门盖章2. 结算单用途：补办的医保结算单主要用于以下用途：- 作为医疗费用报销的凭证- 作为个人医疗费用记录- 作为单位或个人查询医保待遇的依据四、办理流程1. 提交申请：本人将按照以下流程提交补办申请：- 填写本申请书，并提供相关证明材料；- 将申请书及相关证明材料提交至医保管理部门；- 等待医保管理部门审核。
城乡医保退费申请书模板(2篇)
第1篇申请人姓名： [申请人姓名]申请人身份证号码： [申请人身份证号码]申请人联系方式： [申请人联系电话] / [申请人电子邮箱]申请日期： [申请日期]尊敬的医疗保险管理部门：我，[申请人姓名]，身份证号码[申请人身份证号码]，因[具体原因]，特向贵部门申请城乡医保退费。
现将有关情况说明如下：一、基本情况1. 参保信息：- 参保类型：城乡居民基本医疗保险- 参保年度：[参保年度]- 参保地：[参保地]2. 缴费情况：- 缴费金额：[缴费金额]- 缴费时间：[缴费时间]- 缴费渠道：[缴费渠道，如银行转账、微信支付等]二、退费原因[在此详细说明退费原因，以下为模板内容，请根据实际情况修改]1. 误缴：在缴费过程中，由于操作失误或系统错误，导致重复缴费或错误缴费。
2. 信息错误：在参保信息登记过程中，由于工作人员失误或申请人提供信息不准确，导致缴费错误。
3. 资格不符：由于申请人未达到参保条件或已丧失参保资格，但系统仍按正常流程进行缴费。
4. 政策调整：由于医疗保险政策调整，原缴费标准发生变化，导致已缴费金额与实际应缴费金额不符。
5. 其他原因：[在此列出其他可能导致退费的原因]三、退费金额及方式1. 退费金额：[具体退费金额]2. 退费方式：- [选择以下一种或多种方式，并根据实际情况填写具体信息]- 银行转账：[收款银行名称]，[收款账户号码]，[收款人姓名]- 微信支付：[收款微信号]- 支付宝转账：[收款支付宝账号]- 其他方式：[具体退费方式]四、相关证明材料1. 身份证复印件：[身份证复印件]2. 缴费证明：[缴费证明复印件，如银行转账记录、微信支付截图等]3. 退费原因证明：- 误缴：[提供误缴证明，如银行转账记录、微信支付截图等]- 信息错误：[提供信息错误证明，如参保信息变更记录等]- 资格不符：[提供资格不符证明，如参保资格审核结果等]- 政策调整：[提供政策调整文件或通知等]- 其他原因：[提供相关证明材料]五、承诺1. 本申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
公司购买医保申请书模板(3篇)
第1篇医保购买申请书尊敬的医疗保险管理部门：我司【公司名称】，经慎重考虑，现向贵部门申请购买医疗保险，以保障公司员工的健康权益，提高员工的工作积极性，促进公司和谐稳定发展。
现将有关事项说明如下：一、公司基本情况1. 公司名称：【公司名称】2. 法定代表人：【法定代表人姓名】3. 注册资本：【注册资本金额】4. 成立日期：【成立日期】5. 经营范围：【经营范围】6. 公司地址：【公司地址】二、申请购买医疗保险的原因1. 落实国家政策：根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策规定，企业应当依法参加医疗保险，保障员工的基本医疗需求。
2. 保障员工权益：购买医疗保险，可以为员工提供更加全面的医疗保障，减轻员工因病带来的经济负担，提高员工的生活质量。
3. 提高员工满意度：为员工提供医疗保险，有助于增强员工的归属感和忠诚度，提高员工的工作积极性。
4. 促进公司和谐稳定：医疗保险的购买有助于化解员工因疾病带来的矛盾，维护公司和谐稳定的工作环境。
5. 降低企业风险：通过购买医疗保险，企业可以降低因员工疾病带来的潜在经济损失，保障企业稳健发展。
三、申请购买医疗保险的方案1. 险种选择：根据公司实际情况和员工需求，我司拟选择以下医疗保险险种：（1）基本医疗保险：为全体员工购买基本医疗保险，享受国家规定的医疗保险待遇。
（2）补充医疗保险：为全体员工购买补充医疗保险，弥补基本医疗保险的不足，提高员工的医疗保障水平。
2. 保险金额：根据公司经济状况和员工需求，确定医疗保险的保险金额。
3. 保险期限：医疗保险的保险期限为一年，自生效之日起至次年同期止。
4. 保险费用：根据保险公司的报价，确定医疗保险的保费。
5. 保险理赔：员工在保险期间内发生医疗费用，按照保险合同约定进行理赔。
四、公司承诺1. 我司将严格按照国家相关政策法规，履行医疗保险的缴费义务。
2. 我司将积极宣传医疗保险政策，提高员工对医疗保险的认识和参保意识。
3. 我司将加强对医疗保险的管理，确保医疗保险的顺利实施。
医保重新鉴定申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的医保管理部门：我是（申请人姓名），身份证号码：（身份证号码），现居住于（居住地址）。
因本人（具体原因，如：病情变化、误诊等）需要重新进行医保鉴定，现将有关情况说明如下，恳请贵部门予以审批。
一、基本情况1. 姓名：（申请人姓名）2. 性别：（申请人性别）3. 出生日期：（申请人出生日期）4. 身份证号码：（申请人身份证号码）5. 居住地址：（申请人居住地址）6. 联系电话：（申请人联系电话）二、疾病及治疗情况1. 疾病名称：（申请人所患疾病名称）2. 初次诊断时间：（初次诊断时间）3. 初次诊断医院：（初次诊断医院名称）4. 初次治疗方案：（初次治疗方案及疗效）5. 目前病情：（目前病情描述，包括症状、体征、辅助检查结果等）6. 目前治疗方案：（目前治疗方案及疗效）三、医保鉴定情况1. 鉴定时间：（原鉴定时间）2. 鉴定医院：（原鉴定医院名称）3. 鉴定结果：（原鉴定结果，包括鉴定等级、待遇等）4. 重新鉴定原因：（需要重新鉴定的原因，如：病情变化、误诊等）四、重新鉴定需求1. 重新鉴定时间：（建议重新鉴定时间）2. 重新鉴定医院：（建议重新鉴定医院名称）3. 重新鉴定目的：（重新鉴定目的，如：调整治疗方案、提高待遇等）五、申请材料1. 申请人身份证复印件2. 申请人户口本复印件3. 初次诊断病历复印件4. 目前病情相关病历、检查报告、影像资料等复印件5. 重新鉴定申请表（附件1）6. 其他相关证明材料六、承诺事项1. 申请人承诺所提供材料真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 申请人同意医保管理部门对重新鉴定结果进行监督和管理。
特此申请，恳请贵部门予以审批。
申请人：（申请人姓名）联系电话：（申请人联系电话）附件：1. 重新鉴定申请表重新鉴定申请表一、申请人基本信息1. 姓名：（申请人姓名）2. 性别：（申请人性别）3. 出生日期：（申请人出生日期）4. 身份证号码：（申请人身份证号码）5. 居住地址：（申请人居住地址）6. 联系电话：（申请人联系电话）二、疾病及治疗情况1. 疾病名称：（申请人所患疾病名称）2. 初次诊断时间：（初次诊断时间）3. 初次诊断医院：（初次诊断医院名称）4. 初次治疗方案：（初次治疗方案及疗效）5. 目前病情：（目前病情描述，包括症状、体征、辅助检查结果等）6. 目前治疗方案：（目前治疗方案及疗效）三、医保鉴定情况1. 鉴定时间：（原鉴定时间）2. 鉴定医院：（原鉴定医院名称）3. 鉴定结果：（原鉴定结果，包括鉴定等级、待遇等）4. 重新鉴定原因：（需要重新鉴定的原因，如：病情变化、误诊等）四、重新鉴定需求1. 重新鉴定时间：（建议重新鉴定时间）2. 重新鉴定医院：（建议重新鉴定医院名称）3. 重新鉴定目的：（重新鉴定目的，如：调整治疗方案、提高待遇等）五、申请材料1. 申请人身份证复印件2. 申请人户口本复印件3. 初次诊断病历复印件4. 目前病情相关病历、检查报告、影像资料等复印件5. 其他相关证明材料六、承诺事项1. 申请人承诺所提供材料真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
怎样写医保申请书范文
尊敬的医保部门领导：
您好！
我是我国某城市的一名居民，名叫张三，身份证号码为xxxxxxxx。
为了保障我的
基本医疗需求，我特此向贵部门申请参加城镇居民基本医疗保险。
一、个人基本情况
我，男，1985年5月出生，已婚，现居住在某市XX区XX街道XX小区。
我于2012年7月从某公司辞职，至今未再就业。
由于身体健康状况不佳，我需要长期服药治疗，且家庭经济状况较为困难。
二、申请原因
1. 保障基本医疗需求：近年来，我国医疗保障制度不断完善，为广大居民提供了
基本医疗保障。
为了确保我在生病时能够得到及时有效的治疗，减轻家庭经济负担，我决定申请参加城镇居民基本医疗保险。
2. 减轻家庭负担：由于我未再就业，家庭经济来源有限。
参加医保后，医疗费用
可以得到一定程度的报销，减轻家庭负担。
三、申请条件
1. 符合我国城镇居民基本医疗保险的参保条件。
2. 我已向当地医保部门提交了相关材料，并已缴纳了医保费用。
四、申请事项
1. 申请参加城镇居民基本医疗保险。
2. 请求医保部门审核通过，给予我相应的医保待遇。
3. 请求医保部门在收到申请后尽快给予回复。
五、附件
1. 本人身份证复印件。
2. 户口簿复印件。
3. 家庭经济困难证明。
特此申请，敬请审核。
申请人：***
联系电话：xxxxxxxx
申请日期：xxxx年xx月xx日此致
敬礼！
申请人：***。
医保账号申请书范文模板(3篇)
第1篇尊敬的医保管理部门：您好！我是（姓名），身份证号码：（身份证号码），现居住于（居住地址）。
为了更好地享受国家医疗保障政策，提高自身健康水平，我特向贵部门申请开通医保个人账户。
以下是我的详细情况及申请理由，恳请贵部门审批。
一、个人基本情况1. 姓名：（姓名）2. 性别：（性别）3. 出生日期：（出生年月）4. 身份证号码：（身份证号码）5. 居住地址：（居住地址）6. 联系电话：（联系电话）7. 工作单位：（工作单位）8. 职务：（职务）二、申请理由1. 保障自身健康需求随着我国经济的快速发展，人们的生活水平不断提高，健康问题日益受到关注。
为了应对日益严峻的健康挑战，我深感开通医保个人账户的必要性。
医保个人账户能够让我在日常生活中更好地应对疾病风险，降低医疗费用负担，保障我的基本生活。
2. 体现社会责任作为一名公民，我深知自己肩负着关爱家人、关爱社会的责任。
开通医保个人账户，不仅能够保障自己的健康，还能为家人提供一份关爱，为社会减轻医疗负担。
这体现了我的社会责任感，有利于树立良好的社会形象。
3. 提高生活质量医保个人账户的开通，使我能够更好地规划个人和家庭的经济支出，提高生活质量。
在面临疾病风险时，医保个人账户可以为我在医疗费用上提供有力保障，避免因疾病导致的经济困境。
4. 享受国家政策红利我国政府高度重视医疗保障工作，不断加大投入，提高医疗保障水平。
开通医保个人账户，使我能够更好地享受国家政策红利，减轻个人负担，提高幸福指数。
三、申请医保个人账户的承诺1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我承诺在医保个人账户使用过程中，遵守国家相关法律法规，合理使用医保资金，不得用于非法用途。
3. 我承诺在医保个人账户使用过程中，如有疑问，及时向医保管理部门咨询，确保医保资金安全、合规使用。
四、申请医保个人账户所需材料1. 身份证原件及复印件2. 居住证明材料3. 户口簿原件及复印件4. 近期一寸免冠照片两张5. 工作单位出具的在职证明（如有）6. 其他相关证明材料（如有）五、申请流程1. 向所在单位或社区医保管理部门提出申请，填写《医保个人账户开通申请表》。
退医保的申请书模板(3篇)
第1篇您好！我是[您的姓名]，身份证号码[您的身份证号码]，现居住于[您的住址]。
因个人原因，我决定申请退保，特此向贵部门提交退医保申请书，恳请予以审批。
一、申请退保的原因1. 职业变动：近期，我因工作需要调至[新单位名称]，该单位为我缴纳的医疗保险与原单位缴纳的医疗保险类型不同，无法享受原医保待遇。
2. 经济压力：近年来，我国经济形势波动，家庭收入受到影响。
为了减轻家庭经济负担，我决定退保，以降低个人负担。
3. 医疗保障需求降低：随着年龄的增长，我的身体健康状况有所改善，对医疗保障的需求降低。
同时，我已购买了商业医疗保险，足以应对突发疾病。
4. 保险政策调整：根据国家相关政策调整，我所在地区的医疗保险政策发生变化，原医保待遇不再符合个人需求。
二、申请退保的具体事项1. 退保时间：[具体日期]，即从[原医保缴费起始日期]至[原医保缴费结束日期]的医疗保险待遇。
2. 退保金额：根据我国《社会保险法》及相关政策规定，我申请退还以下费用：（1）个人账户余额：[金额]元；（2）单位缴费部分：[金额]元；（3）利息收入：[金额]元。
3. 退保手续：我已按照贵部门的要求，准备好以下材料，并提交至贵部门：（1）退医保申请书；（2）身份证原件及复印件；（3）户口簿原件及复印件；（4）近期一寸彩色照片2张；（5）与原单位解除劳动合同证明或调离证明；（6）其他相关证明材料。
三、申请退保的承诺1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我同意贵部门在规定时间内完成退保手续，并配合贵部门进行相关调查。
3. 我承诺在退保后，不再以任何形式享受原医疗保险待遇。
四、结语鉴于以上原因，我诚恳地向贵部门申请退保。
希望贵部门能够尽快审批我的申请，并协助我完成退保手续。
在此，感谢贵部门对我的关心与支持，祝愿贵部门工作顺利！特此申请！申请人：[您的姓名]身份证号码：[您的身份证号码]联系电话：[您的联系电话]家庭住址：[您的住址]申请日期：[具体日期]附件：1. 退医保申请书2. 身份证复印件3. 户口簿复印件4. 近期一寸彩色照片2张5. 与原单位解除劳动合同证明或调离证明6. 其他相关证明材料[您的签名][日期]第2篇尊敬的医疗保险管理部门：您好！我谨以此申请书正式提出退出医疗保险的申请。
医疗报销申请书
医疗报销申请书医疗报销申请书1尊敬的领导：我是一名退休职工，名叫__，于年退休。
退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。
医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。
后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。
仅19__年至尚未报销的住院费就高达近8000元。
当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。
目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。
老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。
为了维持生命，我靠的是激素和输血。
高昂的费用确实让我难以承受。
我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。
为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。
此致敬礼！退休职工：__年__月__日医疗报销申请书2尊敬的__县民政局领导：本人系__县、__镇、__村委会__组村民__，女，__族，初中文化，现龄28岁。
我于__月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。
直至__年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。
__月__日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的'建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。
因此，__月__日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于__年__月__日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。
转医保申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的医疗保险管理部门：您好！我谨以此申请书，向贵部门申请将我的医疗保险关系从原参保地转移到现参保地。
为确保申请过程的顺利进行，现将相关情况详细陈述如下：一、申请人基本信息姓名：____________________性别：____________________出生日期：________________身份证号码：________________原参保地：________________现参保地：________________二、原参保地医疗保险情况1. 参保时间：________________2. 参保类型：________________3. 基本医疗保险待遇：________________4. 基本医疗保险个人账户余额：________________5. 特殊病种及待遇：________________三、转移原因1. 因工作调动：________________2. 因居住地变动：________________3. 因其他原因：________________四、现参保地医疗保险情况1. 参保时间：________________2. 参保类型：________________3. 基本医疗保险待遇：________________4. 基本医疗保险个人账户余额：________________5. 特殊病种及待遇：________________五、转移申请事项1. 请贵部门核实申请人基本信息及原参保地医疗保险情况；2. 请贵部门协助办理医疗保险关系转移手续；3. 请贵部门告知申请人医疗保险关系转移后的待遇及注意事项；4. 请贵部门在收到本申请书之日起____个工作日内给予答复。
六、相关证明材料1. 申请人身份证复印件；2. 申请人户口簿复印件；3. 申请人工作调动证明或居住地变动证明；4. 申请人原参保地医疗保险手册或社会保障卡；5. 申请人现参保地医疗保险手册或社会保障卡；6. 其他相关证明材料。
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见附件3 各病区床位数
医技科室
具体见名单
医疗器械（大型）
（附后）
临床医师（人数）
人员
主任 医师
副主 主治 任医师 医师
住院 医师
其 他
注册护士 （人数）
医技人员 药师（人数）
（人数） 西药师
中药 师
申请 前医 疗费 用情 况
门诊 人次
医疗总费用：
门诊
门诊总 费用 （元）
门诊次均费用 （元）
住院人次
元 住院
住院总费 住院次.医疗机构执业许可证副本□；2.事业单位法人证书副本（民办非企业单位 登记证书副本或营业执照副本 □；3.医疗机构等级证明□ ；4.其他□ （提供原件及复印件）
医疗机构申 1.申请书 □；2.科室设置一览表 □；3.药品经营品种价格清单 □；4.卫生技
附件2
保定市医疗保险定点住院医疗机构申请表
填表日期： 年
医疗机构名 称（公章）
法定代表 人及电话
执业许可 证时间
医疗机构地 址
联系人及 电话
核定床位
医疗机构类 别
医疗机构 ①非营利性□ 营利性□ 医疗机构
性质 ②公立□ 民营□
等级
月日
科室 门诊
药房
见附件3 西药： 种， 中成药： 种， 草药: 种
病区 住院
请
术人员名册 □；5.医疗机构所处地理方位图 □；6.服务场所使用证明 □
资料
（另附明细）
填表说明： 医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、 社区卫生服务站等）； 申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。