职工医疗保险申请表
湖南省职工基本医疗保险参保登记表(空白模板)
湖南省职工基本医疗保险参保登记表（表2）
单位名称（单位公章）：单位编码：险种：
2.变更类别包括增加、中断、终止、恢复、在职转退休、统筹区内转移；人员身份填写“干部”或“工人”；
3.参加工作时间，新增的填写本次起薪年月，在职转退休的填写退休审批表上的首次参加工作日期，减少的不填；
4.在职转退休的人员的申报工资需填写经养老保险待遇审批部门核定的月退休金（费）合计数；减少停保人员可不用填报；
5.在职转退休不足年限需补缴费用或提前退休须缴纳医疗保险费的，由医保部门核算和填写，单位在备注栏签字确认
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日。
XX市职工医疗保险异地安置申请表【模板】
（1）住院发票；（2）费用总清单；（3）疾病诊断书；（4）出院记录；
（5）本人银行卡或社保卡及身份证复印件。
若对上述告知无异议，请继续填写以下事项：
本人已熟悉并知晓异地安置政策，符合异地安置条件，愿意遵守相关规定。
申请人： 年 月 日
亲属代办另请填写以下信息：
3、自申请之日起至少一年之内不能撤销或变更异地安置；
4、异地安置之后，医保经办机构仅受理安置地发生的符合政策的医疗费用报销事宜；
5、异地安置人员须选择安置地医保协议医疗机构就医，住院医疗费用按照**市职工医
保转诊转院相关规定予以报销；
6、异地安置人员在安置地一卡通协议医疗机构住院，可直接结算医疗费用；
迁居异地人员
提交以下资料之一：
□参保职工本人异地身份证明复印件
□参保职工本人异地居住证复印件
随子女居住
提交以下资料之一：
□申请人子女异地身份证明复印件
□申请人子女异地房产证复印件
□申请人子女异地社保参保证明复印件
**市职工医疗保险异地安置申请表
姓名
性别
单位
身份类别
□在职□退休
□随子女居住
申请安置地
联系电话
本人： 直接关系人：
重要告知
为更好地维护个人权益，维护异地安置政策严肃性，申请异地安置人员请认真阅读以下告知：
1、除本表所列原因外，其他情形不能提出申请；
2、驻外工作人员申请异地安置的，须为派驻统筹区之外工作一年以上在职职工；
代办人姓名
联系电话
与代办人关系
代办人身份证号码
以下由医保经办机构填写：
经办人初审意见
窗口负责人复审意见
城镇职工基本医疗保险个人参保申请表
个人参保业务办理说明
1、个人参保对象：
（1）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及
其他灵活就业人员，根据其在玉溪缴纳养老保险费的税务局所在地不同，分别到对应的医保
中心办理参保；
（2）原在单位参保人员停保6个月以内（含6个月），可到原参保地医保中心申请，以个人
缴费方式继续参保。
超过6个月才申请续保的，将有半年的待遇等待期及加收启动资金。
2、申请办理个人参保需要提供的材料有：
（1）未参加过医保的人员：
《个人参保申报表》、参加当地养老保险的证明材料、身份证复印件、个体工商户需提供营业执照复 （2）已参保过医保的人员：
《个人参保申报表》 、个人社会保障卡、身份证复印件。
供营业执照复印件。
淮南市城镇职工医疗保险参保人员信息变更申请表
审核人（签章）：
年月日
4、请 用电脑打印或 黑色签字笔 （水笔）以正 楷、仿宋字体 填报。
淮南市医疗保障权益管理中心制
单位名称： 个人编号
淮南市城镇职工医疗保险参保人员信息变更申请表
单位目
变更前内容
变更后内容
填报单位意见 （盖章）：
医疗保障权益管理中心意见：
单位经办人 （签章）：
年月日
经办人：
备注：1、请参保单位提供相关的变更证明材料（原件及复印件）。
2、变更项目：姓名、身份证、个人权益记录单投送地址、电话号码等； 3、本表一式两份，单位和经办机构各一份，每月办理时间1--22日；
职工医疗保险申请表
职工医疗保险申请表标题：职工医疗保险申请表尊敬的职工，感谢您选择参加我公司的职工医疗保险计划。
为了更好地为您提供保险服务，请您填写以下申请表格，并按要求提交相关材料。
个人信息：1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 联系电话：6. 紧急联系人姓名：7. 紧急联系人电话：就业信息：1. 入职日期：2. 职位：3. 部门：4. 工作地点：医疗保险计划选择：1. 请选择您希望参加的医疗保险计划（可多选）：a. 基本医疗保险b. 附加医疗保险c. 特殊疾病保险d. 其他（请注明）：2. 请填写您的家庭成员信息（配偶、子女等）：a. 姓名：b. 出生日期：c. 与您的关系：3. 是否有其他医疗保险计划（如家属单位提供的保险）？是/否申请材料：请提供以下材料的复印件：1. 身份证复印件2. 入职通知书或劳动合同复印件3. 家庭成员身份证复印件（如适用）4. 其他相关证明文件（如已有其他保险计划的证明文件）申请流程：1. 请将填写完整的申请表格和相关材料提交至人力资源部办公室。
2. 人力资源部将核实您的申请材料，并在5个工作日内完成审核。
3. 审核通过后，您将收到医疗保险卡和相关保险文件。
4. 请妥善保管您的医疗保险卡，如有遗失请及时向人力资源部报备。
注意事项：1. 请如实填写申请表格，如有虚假信息，将影响您的保险权益。
2. 如有任何疑问或需要帮助，请随时与人力资源部联系。
感谢您的配合和支持！我们将竭诚为您提供优质的医疗保险服务。
人力资源部日期。
用人单位申请参加城镇职工基本医疗保险登记表
申请参保单位基本情况
单位代码
单位名称
（盖章）
在职人数
退休人数
人
合计人数
人
单位联系人
联系电话
单位职工持卡情况
单位职工已持卡人数
人
单位职工无卡人数
人
制卡数量
张
领卡时间
年 月 日
受 理 情 况
业 务 科 室
经核实，该单位符合参加基本医疗保险相关规定，同意办理医疗保险参保手续，参保登记时间为 年 月，医疗保险申报缴费时间为 年 月 日前。
3、自足额缴纳医疗保险费的次月起，享受医疗保险待遇。
4、此表一式二份，用人单位与经办机构各执一份。
经办保的用人单位，参保登记时间和缴纳医疗保险费时间按照办理参保手续的时间确定，办理参保手续的次月为单位参保时间和到当地地税部门申报缴纳医疗保险费时间。
2、单位分立应及时办理接续参保手续，并于办理接续参保手续的次月15日前到当地地税部门申报缴纳医疗保险费。参保人员未办理劳动保障卡的，由单位帮助及时办理，否则在领取劳动保障卡之前发生的医疗费用由单位或个人承担。
参加汕头市城镇职工基本医疗保险申请表
年月日
社
保
经
办
机
构
业
务
部
门
意
见
单位：(章)
年月日
备注
备注：1、“单位编号”与参加养老保险的单位编号一致；
2、用人单位必须按《汕头经济特区企业职工社会保险条例》的规定参加社会保险并办理社会保险登记后，才予以办理职工基本医疗保险申请；
3、本表一式二份经审核后，单位和社保经办机构各存一份。
参加汕头市城镇职工基本医疗保险申请表单位全称来自单位编号纳税机关
纳税人编号
组建时间
参保方式
主管单位
所有制性质
法定代表人
联系人
单位地址
联系电话
邮政编码
在职人数
退休人数
(其中：公务员人数)
(其中：公务员人数)
开户银行
帐号
单
位
申
请
意
见
我单位愿遵守《汕头经济特区企业职工社会保险条例》及《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》的规定。请准予参加职工基本医疗保险。
广西城镇职工基本医疗保险医疗费用申报表1 (1)
（三）按医疗费用类别提供相应材料：
1.急诊留观医疗费用:门（急）诊病历或急诊留观病历，原件或复印件1份；
2.门诊特殊慢性病医疗费用：用药处方或门（急）诊病历，原件或复印件1份；
3.住院医疗费用，提供：出院记录（死亡记录），原件1份。
（四）参保人的社会保障卡金融账户或其他银行账户，复印件1份；
本人/被委托人签名：年月日
温馨提示：
一、如所提交材料另有用途，请自行复印备用。
二、涉及意外伤害诊治的医疗费用，需填写《广西基本医疗保险意外伤害就医情况表》。
三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度,跨年度申报费用的，按申报年度政策待遇结算。
四、申报所需材料：
（一）医疗费用发票，原件1份（如发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根复印件1份，并签署《承诺书》）；
（五）委托他人办理的，还需提供代办人身份证，复印件1份（验原件）。
注：医疗机构提供的资料，须加盖医疗机构业务章或财务章。
广西城镇职工基本医疗保险医疗费用申报表
姓名
身份证号码
社会保障卡号
(选填)
联系电话
申报类型
□门（急）诊医疗费用
□急诊留观医疗费用
□门诊特殊慢性病医疗费用
□住院医疗费用
银行帐号信息
银行帐号类型
□社会保障卡金融账户
□其他银行账户
银行帐号
开户名
开户行
择使用医保个人账户结算）
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哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表
填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：
注：1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份
2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》
原件及复印件。
3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险
经办机构提出转院申请，办理转院手续。
4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（）
5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。
（一）本市生育职工待遇申领流程
1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》
2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。
携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。
3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。
4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。
（二）异地或急诊生育待遇申领流程
1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。
2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。
3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。
（三）本市实施计划生育手术待遇申领流程
1、填写《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》，并加盖单位公章。
2、参保职工持《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》、《社会保障卡》到生育定点服务机构可按定额结算生育保险计划生育手术相应医疗费。
3、实施流产或引产手术的参保职工，结算相应的医疗费后，由参保单位填写《哈尔滨市企业女职工流产、引产津贴申领表》，并携带职工《结婚证》原件、复印件申领津贴。
市医保中心二十个工作日内将津贴拨入参保单位提供的帐户中。
（四）异地或急诊实施计划生育手术待遇申领流程
1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份，并加盖公章。
2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、门诊医疗手册、《结婚证》原件及复印件，到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将相应计划生育待遇划单位提供的帐户中。
注：因单位欠费导致参保职工无法在生育定点服务机构享受相关生育医疗待遇的，待单位补齐欠费后参照异地生育、计划生育流程申领生育待遇。