病历书写中存在的问题分析与医疗纠纷防范措施
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，由于医疗工作的复杂性和人为因素的影响，病历中存在一些问题，这些问题可能对医疗质量和患者安全造成潜在风险。
为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构需要采取一系列的整改措施。
一、病历存在的问题：1. 缺乏准确性：病历中的诊断、治疗方案、药物使用等信息缺乏准确性，可能导致医疗错误和患者安全风险。
2. 不完整的记录：病历中缺少必要的信息，如患者的过敏史、病史、体格检查结果等，这可能导致医生在诊断和治疗过程中缺乏必要的依据。
3. 信息重复和冗余：病历中存在重复记录和冗余信息，这不仅浪费了医生和患者的时间，还可能导致信息混乱和错误。
4. 医生书写不规范：医生在病历中的书写不规范，包括字迹潦草、用词不准确等问题，可能导致信息无法被正确理解和解读。
5. 病历修改问题：病历中的修改记录不明确，无法追溯修改的原因和时间，可能引发医疗纠纷和争议。
二、整改措施：1. 提高医生的文书写作能力：医疗机构应加强医生的文书写作培训，提高医生的书写规范性和准确性。
可以通过开展培训课程、组织病历书写比赛等方式来提高医生的文书写作能力。
2. 引入电子病历系统：医疗机构可以引入电子病历系统，实现病历的电子化记录和管理。
电子病历系统可以提高病历的准确性和完整性，减少病历的重复记录和冗余信息，同时也方便医生对病历进行修改和追溯。
3. 强化病历审核制度：医疗机构应建立完善的病历审核制度，对每份病历进行审核和评估。
审核人员应对病历中的信息进行核对和确认，确保病历的准确性和完整性。
4. 加强病历质量监控：医疗机构可以建立病历质量监控小组，定期对病历进行抽查和评估。
监控小组可以对病历中存在的问题进行整改，并向医生提供必要的培训和指导。
5. 提倡多学科协作：医疗机构应鼓励医生之间的多学科协作，促进病历中的信息交流和共享。
多学科协作可以提高病历的准确性和完整性，避免信息重复和冗余。
医疗纠纷总结分析及改进措施
医疗纠纷总结分析及改进措施关于患者XXX医疗纠纷整改意见备案（科室整改备案）一、发生原因1、病人方面因素(1)患者对专业医学常识了解甚少，对医疗效果的期望值过高，出现难以预料的问题时，就对医疗过程或医务人员的技术水平进行怀疑、抱怨。
(2)患者及家属对医疗纠纷不进行司法处理。
2、医院责任方面的原因(1)、与患者缺乏有效的沟通。
对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分，病情交代不够，患方思想上无准备，一旦发生病情变化，病人家属不能接受;(2)、医疗技术水平有待提高。
基础知识、专业知识、基本技能不扎实，对疾病的认识不足;(3)、病历书写不规范。
病历中反映不出上级医生的水平，对疾病的分析如诊断、诊断依据、鉴别诊断、处理原则、预后判断、及时可能出现的严重后果，家属的要求和意见在病历里不能体现，不能很好地保护自己。
二、整改意见：(1)、不断提升医疗水平。
狠抓医务人员的“三基”“三严”训练，夯实业务建设基础，组织医务人员加强研究、提高医务人员的业务水平；(2)、加强医患沟通。
加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能盲目的治疗，你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生；(3)、提高医疗风险防范意识。
加强法律法规研究，增强法律意识，学会利用法律的武器来保护自己，同时要求依法行医，照章办事，提高医疗质量，保障医疗安全，预防医疗纠纷的发生。
三、预防措施（1）.转变服务观念。
树立良好的医德医风，改善服务态度，加强责任心，树立良好的医患关系。
要防范医疗纠纷的产生，医务人员必须切实重视患者的权利，转变医疗作风。
医疗人员在诊疗病人的过程中，应充分让病人与家属了解病人现在的病情，即将采行的检查或治疗之原因和可能之结果，让病人与家属感觉受到尊重与参与感。
对严峻副作用的药物以尽到事前奉告之义务;对于病情治疗的愈后状况之措辞应较为谨慎，不要向病人保证能治愈或根治，也不要让病人有毛病之期待，对于一个可理解的病人，虽然可能确信病人会有好的结果，也不要轻易赐与承诺;解释病情时，应统一口径后，方可向病人家属解释，医疗人员应1该站在病人的立场思考，以病人与家属能够理解的措辞与用语，并确认他们已经正确了解所要传达的讯息。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些问题，如不规范的记录、信息不完整、错误的诊断和治疗等，这些问题可能对患者的诊疗结果产生不良影响。
为了保障患者的权益和提高医疗质量，需要对病历存在的问题进行整改和改进。
一、病历存在的问题：1. 不规范的记录：有些医务人员在填写病历时存在记录不规范的问题，如书写不清晰、用词不许确、语法错误等。
这些问题可能导致信息的误解或者遗漏，影响医疗质量和患者的治疗效果。
2. 信息不完整：有时病历中的信息不完整，如患者的个人信息、病史、过敏史等缺失或者不全面。
这可能导致医务人员在诊断和治疗过程中缺乏必要的参考依据，增加了医疗风险。
3. 错误的诊断和治疗：病历中的诊断和治疗方案可能存在错误，如误诊、漏诊、用药错误等。
这些错误可能导致患者的病情恶化或者延误治疗，对患者的健康造成伤害。
4. 签名和盖章不规范：有些病历存在签名和盖章不规范的问题，如签名不清晰、盖章位置不正确等。
这可能导致病历的真实性和合法性受到质疑，影响医疗纠纷的解决和医疗机构的声誉。
二、整改措施：为了解决病历存在的问题，提高医疗质量和安全，以下是一些可能的整改措施：1. 规范病历记录：医务人员应接受规范的病历记录培训，提高书写和记录的准确性和规范性。
同时，医疗机构可以制定病历记录规范，明确要求医务人员在填写病历时应注意的事项。
2. 完善信息采集机制：医疗机构应建立完善的信息采集机制，确保患者的个人信息、病史、过敏史等相关信息能够全面、准确地记录在病历中。
可以使用电子病历系统或者其他信息化工具来提高信息的准确性和完整性。
3. 强化诊断和治疗质量管理：医疗机构应建立科学、规范的诊断和治疗质量管理体系，包括医疗质量评估、病例讨论、医疗纠纷处理等。
医务人员应接受持续的专业培训，提高诊断和治疗水平，减少误诊、漏诊等错误。
4. 加强病历审核和质量控制：医疗机构可以设立专门的病历审核部门或者委员会，对病历进行定期或者随机的审核和质量控制。
病历存在的问题及整改措施病历抄录错误如何避免患者信息混乱
病历存在的问题及整改措施病历抄录错误如何避免患者信息混乱病历存在的问题及整改措施——病历抄录错误如何避免患者信息混乱病历在医疗过程中扮演着重要的角色，它是医生诊断和治疗的基础，也是评价医疗质量和医疗纠纷解决的关键依据。
然而，现实中我们常常会遇到病历存在的问题，其中最为常见的是病历抄录错误和患者信息混乱。
本文旨在探讨这些问题产生的原因，并提出相应的整改措施，以期改善病历质量和提升医疗服务水平。
1. 病历抄录错误的原因病历抄录错误是指在病历书写过程中，医务人员抄录患者相关信息时出现的错误。
这些错误可能会导致患者病情误判、药物过敏反应等不良后果。
首先，医务人员的抄录速度和准确性存在差异。
有些医生在巨大的工作压力下，可能会匆匆忙忙地完成病历记录，从而造成信息录入错误或遗漏。
其次，医务人员的专业知识和沟通能力不足也是引发抄录错误的原因之一。
有些医务人员对于一些特殊的医学术语或简写可能并不熟悉，这就使得他们容易发生与患者实际情况不符的信息录入错误。
2. 抄录错误的整改措施为了降低病历抄录错误的发生率，采取以下措施是十分必要的：首先，提高医务人员的抄录速度和准确性。
医院管理者可以通过加强培训、提供规范化的模板和工具等方式来帮助医务人员提高抄录技巧和质量。
其次，完善病历信息录入的审核制度。
在病历完成后，应设立专门的审核人员对病历中的关键信息进行核对，以确保信息录入的准确性和完整性。
另外，使用电子病历系统也是解决病历抄录错误的有效手段之一。
与传统的纸质病历相比，电子病历系统具有更好的信息存储和管理能力，能够减少人为因素对病历记录的影响，从而降低抄录错误的风险。
3. 患者信息混乱的原因患者信息混乱是指医疗机构在病历记录过程中，对患者个人信息（如姓名、年龄、性别等）进行错误录入或混淆。
首先，医疗机构内部的信息系统不完善是导致患者信息混乱的主要原因之一。
一些医疗机构可能没有统一的患者信息管理标准，导致不同医生或科室之间的信息交流不畅，从而产生了患者信息混乱的问题。
病历书写中普遍存在问题PPT课件
05 案例分析与讨论
案例一：缺失关键信息导致误诊
01
02
03
04
患者主诉不全，遗漏重 要病史
体格检查不详细，遗漏 阳性体征
辅助检查结果未记录或 记录不全
诊断依据不足，导致误 诊或漏诊
案例二：表述不准确引发纠纷
信息表达不清。
忽视重要信息
医生在询问病史和查体时，可能 遗漏重要信息，如药物过敏史、 家族遗传病等，导致病历信息不
完整。
护士因素
1 2
记录不及时
护士在记录患者病情和护理措施时，可能存在拖 延现象，导致病历信息更新不及时。
描述不准确
护士在描述患者病情和护理措施时，可能使用非 专业术语或主观性语言，导致病历信息失真。
3
忽视细节问题
护士在记录过程中可能忽视一些细节问题，如患 者情绪变化、饮食睡眠情况等，导致病历信息不 全面。
患者因素
提供信息不准确
患者可能因记忆模糊或故意隐瞒病情，提供不准确的信息，导致 医生书写病历时产生错误。
不配合诊疗工作
部分患者可能因对诊疗工作不理解或存在抵触情绪，不积极配合 医生进行诊疗工作，导致病历信息获取困难。
病历是临床教学、科 研和医院管理的重要 资料。
书写规范要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打 印字迹应清楚易认，符合病历书写规范。
使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上 ，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
病历书写问题的缘由 [病历书写中存在的问题及其对策]
![病历书写问题的缘由 [病历书写中存在的问题及其对策]](https://img.taocdn.com/s3/m/a3c1a709f02d2af90242a8956bec0975f465a416.png)
质量的要求也越来越高。因此，为了提高病历质量，削减医疗纠纷，现将 名不规范，不行辨别。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些关键词语，
我院住院病历书写中存在的问题、缘由及实行相应的整改对策阐述如下， 如“左、右〞、“有、无〞；或数字性文字，如检查的数据等，导致原始
与同仁共同探讨。
第1页共3页
本文格式为 Word 版，下载可任意编辑，页眉双击删除即可。
如上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期；临时医嘱取消 中也没有做到层层把关。
时，也只有签名而无时间或时间未具体到分钟。
对策
第2页共3页
本文格式为 Word 版，下载可任意编辑，页眉双击删除即可。
织的医疗质量检查组，每季度定期对各科室医疗核心制度的执行状况及在 ①组织医务人员认真学习各种有关法律、法规、条例，学习《医疗机 架病历书写质量进行检查、考核并通报。并将每月、每季度的环节质量检 构病历书写规范》。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我爱惜意识， 查的考核分数纳入科室综合目标考核，并与科室奖惩挂钩，促进科室高度 强化病历质量意识[1]。②要求医护人员严格依据《医疗机构病历书写规 重视，使病历质量操纵由事后检查向事前预防的方向转化[3]。 范》书写病历。病历书写做到客观、真实、精确、准时、完好。书写文字 工整，字迹清楚，严禁涂改、刮擦等[2]。③重视病历中病人知情权的表 达，各种谈话记录及同意书需认真具体记录，严格签字手续。对于患者同 意或者拒绝做的检查及治疗，要告知其后果，并在病历中签字为证。④建 立科室病历质量管理小组，由科主任、护士长、2～3 名责任心强的高年 资医师及护师组成，制定科室病历质量管理措施及奖惩制度。每份病历在 出科室前，由护士长、主管医师、主治医师、科主任逐级检查层层把关， 觉察问题及缺乏准时修改，争取在病历到达病历室之前都成为合格病历。 ⑤病历质控人员协作各科室严格把好病历质量关。对归档病历的检查做到 觉察问题准时通知相关人员，限期改正。对于较大的或者带有一般性的问 题准时反馈到科室，引起科室的重视，并实行相应措施加以纠正与改进。 每月对各科室归档病历质量的检查状况进行统计、讲评并通报。⑥医院组
医院文书书写中存在问题与解决措施
医院文书书写中存在问题与解决措施【摘要】医院文书书写是医学工作中不可或缺的一环，然而在实际操作中却存在着种种问题。
主要问题包括字迹不清、信息不完整、逻辑不清等。
造成这些问题的原因可能包括医务人员的书写能力不足和医务工作的繁忙程度等。
为了解决这些问题，建议医院加强对医务人员书写规范的培训，并推行电子病历系统等现代化管理方式。
具体的改进方法可以包括规定统一的书写格式、鼓励使用电子化工具等。
通过这些措施，可以有效提高医院文书书写的质量和效率，进一步提升医疗服务水平，从而更好地为患者提供服务。
在实践中，应该不断总结经验，不断完善医院文书书写工作，实现全面提升。
【关键词】医院文书书写、存在问题、主要问题点、导致原因、解决措施、改进方法、总结、医院管理、医疗记录、书写规范、信息准确性、专业性、技术支持、培训教育、信息化管理。
1. 引言1.1 背景介绍医院文书书写在医疗工作中扮演着至关重要的角色，它记录着患者的病情、治疗方案、药物使用等重要信息，对医疗过程和后续治疗都具有指导性和依据性。
在实际操作中，医院文书书写存在诸多问题，如书写不规范、信息不完整、易混淆等，给医疗工作带来诸多不便和风险。
针对医院文书书写存在的问题，需要进行一定的分析和改进。
通过深入剖析主要问题点和导致问题的原因，可以寻找到解决问题的有效途径和具体措施。
本文将探讨医院文书书写中存在的问题，分析主要问题点，探讨导致问题的原因，并提出相应的解决措施建议和具体改进方法。
通过对医院文书书写问题的全面分析和有效应对，可以提高医疗工作的效率和质量，保障患者的安全和健康。
希望通过本文的探讨和总结，能够引起更多医务人员对医院文书书写问题的重视，促进医院文书书写工作的规范化和优化。
1.2 问题意识在医院文书书写中存在问题是一个普遍的现象，直接关系到医疗质量和安全。
医疗文书书写存在问题主要表现在以下几个方面：医生在书写医疗文书时存在医学术语使用不准确、术语拼写错误的情况。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施【问题描述】病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于提供医疗服务、保障医疗质量具有重要意义。
然而，病历中存在一些常见的问题，如记录不完整、信息不许确、医生书写不规范等，这些问题可能影响医疗质量、患者安全和医疗纠纷处理等方面。
因此，有必要对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施，以确保病历的准确性和完整性。
【问题一：记录不完整】病历中记录不完整是目前存在的一个主要问题。
有时候，医生可能会遗漏一些重要的信息，如患者的既往病史、过敏史、家族史等，这可能导致后续医疗过程中的误诊或者漏诊。
此外，有些医生在记录病情时可能只写了一些表面的症状，而没有对病情进行详细的描述，这也会给后续的医疗工作带来困扰。
【整改措施】为了解决记录不完整的问题，医疗机构应该加强对医生的培训，提高他们的记录意识和技能。
同时，可以采用电子病历系统，通过设置必填项和提醒功能，强制医生填写完整的病历信息。
此外，医疗机构还可以建立病历审核制度，对病历进行定期审核，及时发现并纠正不完整的记录。
【问题二：信息不许确】信息不许确是另一个常见的问题。
有时候，医生在记录病情时可能存在主观判断或者错误的信息输入，导致病历中的信息与实际情况不符。
这可能会给后续医疗工作带来误导，影响患者的治疗效果。
【整改措施】为了解决信息不许确的问题，医疗机构应该加强医生的专业知识培训，提高他们对疾病诊断和治疗的准确性。
同时，可以建立多学科会诊制度，通过多个医生的共同讨论和商议，提高诊断的准确性。
此外，医疗机构还可以建立病历质控小组，对病历进行定期的质量评估和纠正，确保病历中的信息准确无误。
【问题三：医生书写不规范】医生书写不规范是病历存在的另一个问题。
有时候，医生可能存在字迹潦草、书写不清晰的情况，这给后续的医疗工作带来了麻烦。
此外，有些医生可能存在使用缩写词或者专业术语过多的情况，导致病历难以理解。
【整改措施】为了解决医生书写不规范的问题，医疗机构可以加强对医生的书写规范培训，提高他们的书写技能。
医疗纠纷原因分析与防范措施
医疗纠纷原因分析与防范措施近年来，随着社会的进步，法制的健全和法律知识的普及，人们的法律意识逐步增强。
患者的健康水平日益提高，对医疗服务的期望值逐步增大，维护个人利益的观念越来越强，导致纠纷的发生率逐年上升。
现在总结2009年医疗纠纷的基础上对纠纷产生的原因及下一步应积极采取的防范措施总结如下：一、原因分析：㈠、医疗技术水平有待于进一步提高医疗行业本身的风险大、难度高，尤其是新开展的诊疗项目更是存在诸多不确定性，如副作用、后遗症、确实难以预料的事件等。
我院虽为三级医院，在青州市称得上是医疗技术水平最高的医院，但与北京、上海等大城市的知名医院相比医疗技术水平仍较低，尤其是个别科室、个别医务人员的技术水平甚至还达不到一个普通三级医院医务人员的水平，而凡是因医疗技术水平较低而引发的纠纷都必然会产生较大额的赔款，这无疑对医疗安全来讲是最根本的隐患。
㈡、责任心不强医务人员因责任心不强而引发的医疗纠纷在临床上很多见。
集中表现在：1、询问病史不细致，入院查体不够认真、仔细，导致误诊、漏诊。
2、没有根据病情需要及时、全面的进行辅助检查。
3、不按时查房，未能及时发现患者病情变化。
4、没有及时、积极地与患者及家属沟通，向患者及家属交待病情，导致患者及家属不理解。
5、病危病人没有及时下达病危通知单，延误最佳抢救时机。
6、手术病人术前讨论不认真、全面，知情告知制度落实不到位。
㈢、违反规定行医医务人员在诊疗过程中违反核心医疗制度及国家、医院规定的其他相关规章制度，致使医疗纠纷发生，如：1、没有严格执行手术分级管理制度及手术审批、准入制度，尤其是新技术的引进及开展。
2、没有严格执行病历管理制度，没有严格按照《山东省医疗护理文书书写规范》书写病历，导致病历中出现漏洞和错误。
3、没有严格执行术前讨论、知情告知及死亡病例讨论制度。
4、没有严格执行首诊负责制度及查对制度，致使出现手术部位错误、检查部位错误等严重失误。
5、没有严格执行会诊制度，致使病人得不到及时的诊断及治疗。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施近年来，病历质量一直备受关注。
病历作为医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，准确、完整、规范的记录对于医疗质量和医患关系的维护至关重要。
然而，目前存在一些常见的问题，如随意涂改、信息录入不准确、记录不完整等。
本文将深入探讨病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
首先，病历随意涂改是造成病历质量低下的重要原因之一。
由于医生工作繁忙或个人疏忽，导致在书写过程中出现错误或有必要修改的地方。
而一些医生为了弥补错误或修改病历，常常采取直接划掉或覆盖的方式，使得整个病历显得混乱不堪。
此外，一些医生甚至出于不良目的，恶意篡改或伪造病历，损害医生职业道德和医患信任。
针对病历随意涂改的问题，医疗机构应该加强对医生的教育和培训，强调病历书写的规范性和严谨性。
同时，提供规范的病历涂改指导，确保医生进行正确的修改操作，并引入电子病历系统，使得修改记录可追溯，并对异常修改进行自动提示和审核。
其次，病历信息录入不准确也是病历质量低下的一个主要问题。
现实中存在医生在记录病历时过于疲劳或赶时间，导致信息录入不准确的情况。
有时医生在术后记录病情时，由于时间间隔太长或记忆模糊，可能出现遗漏或错误的现象。
这些错误和遗漏可能会对患者后续的治疗产生重大影响。
为解决信息录入的准确性问题，可以引入辅助技术。
比如，采用语音识别技术，医生可以通过语音输入的方式快速记录病历，避免了手写录入的繁琐和错误；同时，引入自然语言处理技术，对病历进行智能分析，帮助医生发现信息的不一致和不准确之处，减少患者的治疗风险。
此外，病历记录不完整也是病历存在的问题之一。
有时候医生在书写病历时，可能因疏忽或工作繁忙等原因，遗漏了某些重要的信息。
例如，患者的个人史、既往史、家族史等信息，这些信息对于医生诊断和制定治疗方案具有重要意义。
而不完整的病历不仅会影响后续的治疗，还可能导致医疗纠纷的发生。
解决病历记录不完整的问题需要强调医生的责任和严谨性。
医疗机构可以开展病历书写规范培训，提醒医生录入病历时特别关注患者的个人史、既往史、家族史等重要信息，并引入信息提示机制，对遗漏的信息进行提醒和补充。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
!""实用医学杂志#$$"年第##卷第!期
作者单位：%#&$$’广东省湛江市，广东医学院附属医院信息科(’) (#) (!) (&)
病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
而病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为(’)。
每当发生医疗纠纷时，整个医疗过程已经结束，这时病历是当时患者病情、医务人员诊治工作情况的唯一文字记录。
而法律赋予了病历在医疗事故案件中的原始证据作用(’)。
《医疗事故处理条例》从#$$#年*月’日起执行，明确了病历在医疗事故争议处理过程中的重要证据作用。
但在医院病历书写的过程中，存在着许多常见的问题，对于如何提高病历书写质量，书写中应注意什么，是临床医务工作者当前需要思考的问题。
现就这些问题，提出自己的看法。
!病历书写中常见的问题
’+’记录不及时、不准确、不连贯,’-病历、病程记录、查房记录不及时，没按规定时间完成，如我院有些病历到病案室时，病历、病程记录、出院记录仍未完成，成为医疗安全隐患。
,#-描述不准确，出错别字、漏字、笔误、标点符号不规范，字迹潦草无法辨认，关键字写错，“左右”不清。
,!-医师记录和护理记录存在差异现象，给人以不准确、治疗不当之感觉。
,&-涂改：不仅影响病历的整洁，更影响病历的真实性。
’+#记录语言不规范,’-句子逻辑关系差，概念不准。
,#-记录不规范，没按病历的要求书写，病程记录内容空洞，似记流水帐，缺乏对疾病的分析见解和逻辑性，不能动态地反映疾病演变过程；病程记录前后矛盾，漏洞百出。
,!-上级医师查房记录较简单，只做高度概括，没有详实表达。
,&-入院记录病史描述简单。
,%-抢救记录书写不具体，不能反映病情变化的时间顺序。
’+!记录和各种检查缺项、漏项,’-病历资料不完整，没按规定将与病人有关的各种检查报告收入病历中，各种检查报告单粘贴顺序不对。
,#-鉴别诊断依据不足、体检内容、专科检查内容不全。
,!-三级查房记录中，只有上级医师的签名而无实质性内容；科主任未签字病历出科。
,&-病历中有些检查对其分析很少，是否有依
据在病历中无从考查；部分辅助检查没在
病程记录中反映。
"分析
#+’法律意识淡薄有些医师认为只
要看好病、开好刀，病历好坏无所谓。
存在
重临床治疗操作轻病历书写的思想，对病
历书写工作不重视或产生厌烦情绪，导致
病历书写简单或遗漏某些重要内容。
#+#责任心不强个别医师责任心不
强，没养成工作后及时记录的良好习惯，
忽略病历书写的标准性、规范性要求及病
案书写基本功的培养。
#+!工作负荷过大随着医疗体制的改
革，患者住院的模式发生改变，住院天数缩
短，病床周转加快，科室医师少，病人多，工
作量大，有的来不及记录病程患者就出院
了或医师超负荷工作，压力大，导致精力不
足，以致病历书写粗疏、缺项、漏项。
#+&对实习进修医生使用多，检查指导
少由于实习进修医生书写病历的基本
功差，又缺乏指导，是影响病历书写质量
的重要原因之一。
#对策
!+’加强法律教育，增强法制观念从
病历书写规范的基本要求开始，强调病历
的证据作用。
病历是病人病情和医疗机构
中的医务人员诊治经过的记录资料，是法
律上的重要证据。
在有关医疗纠纷或医疗
事故的处理、司法鉴定、伤残鉴定、诉讼案
件的举证中，病历记录是评议、鉴定、处理
或判明法律责任的重要依据。
具有法律效
力的病案资料，可以保护医患双方的合法
权益。
因此，必须加强医务人员的职业道
德与法律意识教育。
病案的书写是医务人
员的本职工作，做到病案书写记录的及时
性、科学性、完整性、准确性是医务人员应
具备的职业道德。
重视病历书写不仅是对
病人和医院负责，也是对自己负责，更是
对法律负责的具体体现。
在病历书写过程
中注入法律意识，加强自我保护意识。
坚
持客观、真实、准确书写病历的原则，提高
临床医师的法律意识是我们适应新形式
的必修课(#)。
加强对医务人员的教育，强
化病历质量意识。
不但要重视医疗人员的
病历质量教育，同时也应该对护理人员进
行病历质量的教育。
!+#加强病案质量管理国务院颁布
的《医疗事故处理条例》更强调了病案内
容的原始、客观、真实及完整，并且公开，
即对病案质量的要求更严格。
对病案记录
的不及时、不完整、不规范，随意涂改、剪
贴、甚至伪造和丢失、藏匿等都是具有病
案质量问题的法律责任。
所以病案质量管
理必须从以下几个方面去努力。
,’-更严
格人员准入：按照医疗技术岗位人员的条
件严格安排工作岗位，实行上岗基础培
训，强化住院医师对病历书写要求的掌
握，病历书写考核合格方允许进入临床工
作。
,#-病历书写要求整洁：为了减少医疗
事故争议中对病历涂改部分的质疑和争
论，要求医护人员的病历书写工整，字迹
要清晰，不能涂改。
,!-病历及病情记录要
及时；各种记录更要详尽；各种谈话记录
要认真，严格签字手续。
,&-切实加强病案
的管理，要根据《医疗事故处理条例》规则
制定病案索取、复印实施细则。
特别严防
病案丢失，如果病案丢失，医疗机构将无
法提供证据。
!+!加强病历形成过程中质量控制的
具体方法,’-提高病历质量与提高医疗
质量相结合。
充分认识病历质量与医疗质
量的密切关系，对病历质量同临床医疗一
样实行三级医师负责制。
发现错误和不足
及时修改，从及时性、真实性、完整性!个
方面对病历书写质量进行考查评估。
每季
度举行病历书写缺陷人员学习班(#.&)。
,#-严格按照《病历书写规范》书写病历。
,!-针对医院进修医师及实习医师轮换频
繁的特点，应每年进行一次病历书写规范
化的教育及培训。
,&-建立科室病历质量
控制小组，由主管医疗的科主任任组长，
成员由责任心强的!/&名高年资医师组
成，负责检查控制病历质量，并把病历质
量评审结果与个人奖金及晋升挂钩。
,%-
病案室负责对各级医师每年抽查’$/’%
份病历打分作为奖励与处罚和晋升的依
据，丙级病历实行一票否决。
$参考文献
王怡+病历书写中存在的问题及其法律
后果(0)+中华医院管理杂志，#$$#，’1
（’#）：2&%.2&"+
陈翠英，赵志林，王晓燕+如何加强病案
形成进程中的质量管理(0)+中国医院管
理，#$$#，##（#）：!1+
宁四姣3宁秀英+重视住院病历书写与防范医
疗纠纷(0)+中国病案3#$$!3&,#-4’2.’1+
黄琦+新《条例》下病案质量管理的思考
(0)+中国病案，#$$!，&（&）：#$.#’+
,收稿：#$$%.$*.’!-
病历书写中存在的问题分析与医疗纠纷防范措施
王湛涛。