慢性肾功能不全指南
老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识(最全版)
老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识（最全版）第6次全国人口普查显示，我国60岁以上老年人已占总人口的13.26%。
增龄是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）发病的主要危险因素之一[1]，CKD的发病率随增龄逐渐增加。
据统计，北京地区60～69岁、70～79岁和80岁以上老年人群CKD的患病率分别为20.8%、30.5%和37.8%[2,3]，均明显高于国内成年人CKD的患病率[4]。
老年CKD 患者常合并多种慢性疾病和老年综合征，CKD的临床表现易被掩盖，肾功能也难以正确评估。
此外，老年CKD患者常伴有认知功能和日常生活能力受损[3,5,6]，严重影响了老年CKD患者的健康状态，给患者、家庭和社会均带来沉重的负担。
因此，重视老年CKD的综合评估、临床诊治和管理，对于已经步入老龄化社会的我国意义重大。
针对老年人的特殊性，中华医学会老年医学分会肾病学组及国家老年疾病临床医学研究中心（中国人民解放军总医院）组织相关专家通过对近十年PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库等有关老年CKD文献的筛选，结合学组各专家的临床经验，经过近两年反复的讨论和修改，并邀请了多学科的知名专家对本共识进行评审，最终对老年CKD患者诊治的部分重要内容提出本专家共识，供老年科和肾脏病科的临床医师参考。
一、老年人肾功能的评估（一）推荐使用CKD流行病学联合研究（CKD-EPI）公式或基于血清肌酐（Scr）和胱抑素C的联合公式估算老年人的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR），不推荐单独使用血清肌酐值评价老年人肾功能：Scr的测定易受肾外因素（如年龄、性别、种族、饮食、体型大小等）的影响，老年人易合并食欲减退、肌肉萎缩、蛋白质代谢率降低等，即使Scr值尚在正常范围，肾功能可能已经明显减退，故不能单独根据Scr水平来评价老年人的肾功能[7,8]。
推荐应用基于Scr水平的CKD-EPI公式[9]估算老年人的GFR（eGFR）。
慢性肾脏病定义分期及防治
>60
45-59 30-44 15-29
eGFR （ml/min/1.73m2）
正常蛋白尿 微量蛋白尿 大量蛋白尿
PREVEND研究：CV及非CV死亡
40548名成人受试者，中位随访961天
CV死亡
非CV死亡
Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77 Hillege et al. Circulation 2002;106:1777–82
CKD病因分类
影响肾脏的系统性疾病 原发性肾脏疾病（不存在影
（继发性）
响肾脏的系统性疾病）
血管性疾病
动脉粥样硬化，高血压， ANCA相关性血管炎（肾脏局 缺血，胆固醇栓塞，系 限），纤维肌性发育不良 统性血管炎，血栓性微 血管病变，系统性硬化 症
囊肿性和先 多囊肾病，Alport综合 肾发育不良，髓质囊性病，
精选ppt
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CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋白尿：定义和干预预后的靶点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
CKD患者尿白蛋白水平 与ESRD、CV死亡及非CV死亡均显著相关
10年ESRD危险比
HUNT 2研究：ESRD
65589名成人受试者，随访10.3年
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
Appel LJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:918-29
CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋白尿：定义和干预预后的靶点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
KDOQI指南：所有CKD患者应被视为心血管疾 病的“最高危”人群
慢性肾脏病的诊断及综合防治PPT课件
全因死亡发生风险(风险比 )
我国CKD患者全因死亡风险高
总体人群10.3%的死亡归因于CKD
经标准的医学项目分层抽样选出462293例年龄>20岁成年人群的样本，评估 了所有阶段的慢性肾脏病患病率和死亡率发生风险并量化其引起的死亡率。
Wen CP,et al. Lancet 2008; 371: 2173–82
KDIGO 2012CKD指南更新： 蛋白尿对CKD的评估和治疗意义更为突出
CKD预后评估引入蛋白 尿的3个分层，综合 GFR更为准确的评价 CKD预后：即相同 CKD分期患者全因死亡 、肾病进展等风险随蛋 白尿的增加而增加
van der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;79(12):1341-52.
发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％
CKD分期(美国）
肾小球滤过率 ml/min/1.73m2
5期 ＜15 ESRD 4期 15～29 3期 30～59 2期 60～89 1期 ≥90
• 胱抑素c血浓度由肾小球滤过决定，而不依赖外来因素，如性别、年龄 、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。
内生肌酐清除率测定3（血肌酐计算法）
内生肌酐清除率测定3（MDRD计算法）
CKD的防治策略
慢性肾脏疾病发生和发展以及干预治疗模式图
+
>30 >300 >50 >500
>+
* 等同于微量蛋白尿；** 等同于大量或显性蛋白尿 参考KDIGO指南 2012
肾功能不全抗菌药物的剂量调整
慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。
(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。
肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。
（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。
主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。
但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。
2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。
(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。
(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。
(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。
慢性肾功能衰竭研究进展
慢性肾功能衰竭研究进展摘要：慢性肾功能衰竭是临床内科难治性疾病之一，不是一种单一的疾病，而是各类慢性肾疾病进展到后期的共同结局，对于患者生存质量以及预后有着极大的影响。
近年来，随着慢性肾功能衰竭患者逐年增多，临床中对于慢性肾功能衰竭患者诊断、治疗研究越来越深入，取得一定进展。
本文就针对慢性肾功能衰竭研究进展进行综述。
关键词：慢性肾功能衰竭；治疗；诊断引言：慢性肾功能衰竭(chronic rena1 failure，CRF)，是临床当中常见病、综合征，病死率较高、预后差，临床表现为肾功能损伤、水肿、高血压，症状并不会突然发作，而是肾脏功能长时间恶化的结果，由于此类危险因素会长期存在，治疗效果不够优异，极易导致CRF从代偿期逐步朝向尿毒症期进行转变，已经成为人类死亡的最主要原因之一[1]。
现阶段，临床当中最主要治疗手段为，中医药治疗，可以逐步缓解CRF患者中期、早期症状，保护残肾具备的功能，适当延缓病情进展，进而推迟透析[2]。
不过中医药治疗存在疗效发挥所需时间较长问题，因此，现阶段临床当中逐步将中西医联合，对CRF患者展开治疗，治疗效果十分优异。
现就针对CRF研究进展进行如下综述。
1 病因病机慢性肾功能衰竭的病因以各类继发性、原发性肾小球肾炎占据首要位置，其次则为泌尿系统先天畸形问题，如先天性多囊肾、肾发育不健康、膀胱输尿管反流等；遗传性疾病，如肾髓质囊性疾病、遗传性肾炎疾病、Fanconi综合病症等，全身性系统化疾病中以高血压、肾小动脉硬化以及结缔组织疾病等最为多见[3]。
近年来，临床医学研究越来越深入，有实践论证显示，CRF的原发疾病有一定改变，由于肾间质小管损害进而诱发的CRF逐步受到人们的关注和重视，自身免疫性疾病、糖尿病肾病以及结缔组织肾损害疾病等引发的CRF也有一定程度上升[4]。
2 诊断2.1西医诊断在1933年中华内科杂志肾病专业组依托黄山会议座谈会纪要，制定完整、健全的慢性肾功能不全诊断标准，之后这一标准在我国得到长时间沿用[5]。
慢性肾脏病PPT课件
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伍 治疗
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高血压的治疗
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体Ⅱ 拮抗剂（ARB）－－首选
贝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd ACEI及ARB的使用
• 4.心包炎：晚期尿毒症患者心包炎的发 生率约15.3%，可分为尿毒症心包炎和透析 相关性心包炎。
• 5.心功能不全：是CKD患者死亡的重要 原因，容量负荷过多、高血压、心肌病和 心律失常、严重贫血、电解质代谢紊乱及 严重代谢性酸中毒是常见因素。
• 心功能不全常表现为心悸、气促、端坐 呼吸、颈静脉怒张、肝大及水肿。
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2.水、电解质、酸碱平衡紊乱
肾脏的基本功能就是调节水、电解质、酸碱 平衡，发病初期由于机体各种代偿机制这些代谢 紊乱并不十分明显。当肾功能丧失约70%时，一 般只会出现部分水、电解质、酸碱平衡紊乱，只 有当肾功能进一步下降，才会出现明显的临床表 现。
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• 1.水、钠代谢障碍：
• 常有轻度的钠、水潴留，易发生水肿、 高血压和心力衰竭；水肿时常有稀释性低 钠血症。
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2.发病机制
健存肾单位学说
病因
肾单位不断破坏
健存肾单位日益减少
肾功能衰竭
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肾功能失代偿
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3.CRF进展的发生机制新认识
肾脏损伤进行性恶化，最终导致肾单位和肾功能 不可逆的丧失，其内在机制颇为复杂。持续存在的 病因并非决定肾脏功能丧失的唯一因素。还存在一 系列共同机制其中包括肾小球高滤过、矫枉失衡、 肾小管高代谢、尿毒症毒素学说。近年来，人们也 逐渐认识到各种生长因子和血管活性物质在CKD进 展中的作用。
肾功能不全的识别与预防
急性肾衰竭的定义（尚无共识）
➢ 急性肾衰竭(ARF) ✓ 是指数小时至数周内发生的肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate, GFR)的急剧下降，下降幅度达基础值的50 ％以上 ✓ 也有作者认为急速下降是指连续数日内Scr每日升高 0.5mg/dl，BUN每日升高10mg/dl。 ✓ 肌酐、尿素氮等氮质代谢产物潴溜，从而产生一系列临 床症状，常发生水、电解质和酸碱平衡紊乱的。 ✓ AKI/ARF定义多样，据文献报道有几十种
➢ 也有相当多的患者在发生ARF时有电解质及酸碱平衡 的障碍，但有正常的尿量排出。
➢ ARF的病因及患病人群决定了临床表现的轻重。
ARF的流行病学
➢ 严重创伤发生ARF的发病率逐渐下降
✓ 二次大战期间：1/10，死亡率90％ ✓ 朝鲜战争期间：1/200，死亡率60％ ✓ 越南战争期间：1/1867，死亡率50－60％
紊乱导致系统性血管紧张性下降
➢ 肾内血流动力学改变
✓ 入球小动脉收缩（COX-2抑制 剂、 NSAID、 CNI、高钙血症）
✓ 出球小动脉扩张（ACEI、ARB）
肾小管重吸收钠、水↑—尿液浓缩—避免血管内容量下降
肾后性ARF病因 （Postrenal azotemia, Postrenal ARF）
ARF的流行病学
➢ 社区正常人群（社区获得性ARF）
发病率200 pmp/y，0.9%，病死率15%
➢ 医院获得性ARF
普通病房 发病率5-7％
ICU
发病率30％
总病死率19-29%
病死率随疾病严重程度增加而增加（10%-100%）
病因和分类
广义ARF 肾实质性
病因分类
70%肾前性 （功能性） 10%肾实质性 （器质性） 20%肾后性 （梗阻性） 肾小球性 肾小管性 （ ATN） 肾间质性 肾血管性
慢性肾脏病流行病学研究(全文版)
慢性肾脏病流行病学研究（全文版）关键词：慢性肾脏病CKD 流行病学近年来，肾脏病学界关注重点由慢性肾衰竭及其替代治疗前移至这座冰山的的巨大基座——慢性肾脏病早期。
基于人群的流行病学调查将为确定高危及现症人群、制定早期防治政策提供科学的依据。
世界篇慢性肾脏病（CKD）流行情况的国际比较研究可以使我们更深入了解CKD患病现状和原因，并对未来可能的流行趋势进行合理预测。
2002年，美国肾脏基金会（NKF）发布的CKD临床实践指南（K/DOQI）首次对CKD进行了简明定义并统一了诊断标准，使在人群中开展大规模流行病学调查具备了可操作性，也使不同研究之间有了可比性。
各国CKD患病率调查数据美国的NHANES 研究是目前最完善的一项关于CKD流行病学的研究。
NHANES Ⅲ（1988-1994年）报告美国CKD患病率为11％，而NHANES 1999-2004年数据显示美国CKD 1～4期的患病率增至13％。
其他国家也有不同规模的CKD筛查，例如澳大利亚CKD患病率为16％（AUSDIAB研究），挪威慢性肾功能不全（CRI）患病率为4.7％（HUNT Ⅱ研究）。
日本在对106177人为期17年的随访中，420人发生尿毒症。
各国CKD主要危险因素相同各国研究都发现高血压、糖尿病、肥胖等代谢相关因素及年龄增长、经济地位低等社会经济因素是CKD发生的主要危险因素。
在此基础上，当前CKD筛查策略也随之发生了一定转变，由对普通人群的筛查转向对高危人群的筛查，例如美国的KEEP研究、亚洲的MAP研究、WHO组织的多国糖尿病血管疾病研究等。
CKD流行病学特征种族差异显著美国黑人CKD患病率及尿毒症发病率显著高于白人，其原因可能是黑人中CKD危险因素的患病率、严重程度和黑人对这些危险因素的易感性均高于白人。
旅居欧美的亚裔移民的CKD患病率、尿毒症发病率均高于欧美本地白人，但其尿毒症患者的死亡率和心血管疾病患病率却显著低于白人，这种反流行病学现象还没有得到很好的解释。
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1 / 13下载文档可编辑 慢性肾功能不全指导原则（主要内容） 1.治疗疗效标准/目标： 预防或减缓发展的最终目的是保护慢性肾病肾功能不全的肾功能、改善肾和总生存期。 预防和延缓CKD是慢病管理中最主要的，主要有两个不同的治疗目标： 一级预防:在高风险人群中（如糖尿病、原发性高血压等）预防慢性肾脏疾病。受试者没有明显的慢性肾脏疾病的迹象，即没有任何肾损害的迹象。 二级预防:包括减缓慢性肾脏疾病进展，患者存在慢性肾脏疾病的迹象。 不希望只有代表肾病理检测，如不接受蛋白尿或肾小球滤过率(GFR)的微小变化作为一个独立的指标或构成一个独立的标志的一部分。 2.评估疗效标准的方法 肾功能的评估 血清肌酐，有或没有胱抑素C，相应的估计肾小球滤过率(GFR)(eGFR)被用于一些试验来评估肾功能和在今后的试验中也可以接受。然而,这些方法不够准确反映的全部真实的肾小球滤过率(GFR)。然而，这些方法并不足够准确地表示真实GFR的全部范围。 虽然使用外源物质（碘海醇，伊马替拉或其他有效标记物）的清除来测量GFR（mGFR）可能更准确，但是在全球发展中进行关键研究的常规临床实践中正确使用的困难也得到承认。建议在预先确定的患者亚组2 / 13下载文档可编辑
中使用测量的GFR作为eGFR的验证性检验。 由于前者更好地表征，基于肌酐的eGFR估计目前优于基于胱抑素C的估计。 不考虑用于eGFR估计的测量，需要考虑所有产生生物标志物变异性的混杂因子及其对数据解释的影响。 然而在一些情况下，GFR的精确测定被认为是必不可少的，例如当GFR的预期下降非常缓慢时，导致试验研究时间非常长（多年），或由于用于估计的生物标志物的非GFR决定因素的巨大差异来估计GFR是不可靠的，因此建议将mGFR优先于eGFR。eGFR使用验证的方程例如肾脏疾病研究组（MDRD）或慢性肾脏疾病流行病学协作（CKD-EPI）中的饮食改变也可用于补充mGFR，特别是对于纵向观察中的多次测量。 应考虑急性血液动力学对评估GFR下降的影响。 研究设计应证明急性作用的特定模式进行，其中描述了研究药物的急性作用和更长久的影响。 在探索性研究中要详细描述的模式应包括急性效应（如血液动力学）的性质，急性作用的最大和平稳时间（如3个月后），急性作用的量值，相称性和可逆性， 以及观察长期有益的正确效果所需的线性和时间。 蛋白尿 白蛋白尿评估 蛋白尿应该评估定时(例如24小时)或随机的尿液收集测量定量评估蛋白尿。以测量白蛋白与肌酐比（ACR）或蛋白质 - 肌酸酐（PCR）。为了解决昼夜变化，应该在第一天早晨的样品上收集未定型的尿样。 ACR优于PCR，特别是在较低的蛋白尿水平，除非PCR提供了代表定3 / 13下载文档可编辑
义肾损伤的最佳方式的合理选项，因为这可能是糖尿病肾病的情况。 如果可行，应在阳性ACR / PCR结果后进行定时尿样，以确认结果。 或者，定时尿样可以被重复ACR / PCR替代。 定时尿样是选择用于评估研究期间治疗效果的方法。 研究时间的评估 对于一级预防，研究时间通常应基于预测的恶化率和入选时选择的队列的基线GFR（另见第4节）。 预计一级预防研究可能需要大量时间。 对于二级预防，适用与一级预防相同的一般原则；研究期限可以根据预期的进展速度和CKD进入阶段进行调整。 在CKD恶化缓慢的情况下，对于初次研制可能需要关注中度或严重受损的肾功能的受试者。 确证性实验 开发用于预防或减缓肾功能不全进展的新药物的目标是： •与标准治疗相比，有或没有安慰剂，证明其优越性（可能包括活性比较）。 •与授权的活性药物相比，证明非劣效 这些可以用于初级或二级预防进展为肾功能衰竭。 设计要素 新药开发,目的是预防、延缓某些病因导致肾损害后的肾功能丧失。其他产品如果用于肾损害可能需要不同目的和不同的验证性研究。 大多数临床试验旨在与标准、规范的治疗比较新疗法的有效性效4 / 13下载文档可编辑
和安全性。比较试验应根据产品研发目的设计随机、平行组,双盲研究,即: a)来代替方案中的一个或多个部分，预防或延缓肾功能不全进展,从而提高疗效,安全或依从性；这可能包括新的治疗概念 b)作为加载提高标准治疗的效果,最好是在标准治疗基础上通过加载实验，显示与安慰剂相比的优势。 如果已经证明安全性数据应该令人放心，以排除缺点，那么对于已建立的药用产品的非劣效性就会有所不同，但是不同的安全性也可以被认为是有利的。 在这种情况下，临床相关的安全终点应该被预先定义，并且可能取决于已建立的药物产品的类型和潜在的疾病。 研究期限应足以覆盖足够数量的有针对性的事件。 终点选择 主要终点 一级预防 主要疗效终点应该是预防或减缓肾功能水平的下降，定义为 - 临床有意义和稳定的GFR损失率（通过斜率或时间到事件分析测量） 有或没有一个共同主要终点，或 （a）预防蛋白尿/白蛋白尿或 （b）发生CKD 3或的时间 （c）CKD 3发生率或升高率 5 / 13下载文档可编辑
或者，这些（a）至（c）终点应被视为关键次要的终点。 二级预防 CKD二级预防的目标是（1）减缓GFR下降，（2）减少蛋白尿/白蛋白尿。 建议的主要终点是预定义并且证实GFR损失到一定程度的时间，例如50％。 可以使用其他（较低）比例的量值，只要该量级适用于特定原发性疾病或特定患者群体（例如，将成人数据推广给儿科患者）。 如果发生晚期或快速进展性疾病，全因死亡率应被视为共同主要终点的一部分。应全面报道全因死亡和肾功能衰竭综合征（CKD 5或5D，见定义）。 在预期死亡率非常低的情况下，比较死亡率可能被认为是主要次要终点。 由于临床治疗决定对主要终点的差异的潜在影响，例如开始透析，应计划敏感性分析（例如，在开始肾脏替代疗法中遇到各种地理方法或“评估功效的方法”中提到的考虑因素） ）。 根据试验设计，应该计划对结局措施的额外评估，例如 独立的盲人评估者应评估公开审判的结果，并按照预先确定的规则执行。 如果独立审查人员之间缺乏一致性，集中的盲目审判小组应就此类案件的结果作出决定。 次要终点： 应考虑以下初级和二级预防的次要终点，取决于试验设计的期限。 不同时间点的肾功能，例如6,12,24个月，3年和5年； 6 / 13下载文档可编辑
•蛋白尿发生率或恶化； •达到不同CKD阶段代表肾损伤进展的时间； •不同时间点的肾功能保存，肾衰的原因； •不同时间点患者生存，死亡原因； •第一次心血管事件的发生和/或时间； •生活质量（QoL）结果。 该列表不是设计为优先级排名的列表; 次要终点进入关键次要等级的排名仍然是特定发展计划的对象。可能会特别感兴趣地报告预防CKD新发并发症的临床相关发展或进展的益处。 这些可以通过评估第一次治疗发作的开始或通过评估强化并发疗法被认为是必要的时间点进行评估。 这些终点用作主要或次要终点的效用目前不被认为是充分验证的。 在研究期间，CKD人群中考虑的这些探索性临床相关终点可能包括： •第二次心血管事件的发生率和/或时间; •首次发作/加强抗高血压治疗的发生率和/或时间; •第一次发作/强化血脂异常治疗的发生率和/或时间; •发病和/或首次发作/加剧贫血治疗的时间; •发生和/或首次/加强骨骼和矿物代谢异常治疗的时间; •首次/强化代谢性酸中毒治疗的发生率和/或时间; •营养不良的发生和/或时间; •首次/强化钠和水限制治疗的发生和/或时间; 7 / 13下载文档可编辑
•首次/强化高钾血症治疗的发生率和/或时间。 开始第一次或加强伴随治疗的所有标准都可能受不同主观调查者的判断的影响。 为了便于对这些数据进行解释并避免偏见，应在协议中规定预定义的标准，并且应该监测这些标准的遵守情况。 对照的选择 比较药物和剂量的选择取决于所寻求的指征，肾脏疾病的类型和肾功能不全的进展风险。 如果已经存在经批准的欧洲方案，强烈建议与该方案进行比较。 在没有给定指征的批准方案或标准临床实践使用未经批准的方案的情况下，应采用最佳治疗标准。 在可行的情况下，安慰剂是治疗标准或替代研究的有价值的选择。关于在欧洲一级选择未经批准的比较方案，在开始确认研究之前，建议就选择比较方寻求欧洲科学建议。 安全方面： 通常基于治疗突发性不良事件，常规临床实验室检查结果和与特定肾功能下降速率和正在评估的药物类型相关的时间间隔进行生命体征测量来评估安全性。 预期肾功能不全的受试者需要接受肾脏保护性药物的长期观察和治疗。 因此，从长期研究中获得的数据至关重要。 在可行的情况下，收集和分析短暂急性肾损伤发作后CKD进展的数据。 肾脏与原发性非肾脏疾病之间可能存在相互关系，尤其是心血管疾病。 在CKD患者中应评估对原发性疾病事件的任何伤害。 应考虑各种原发性疾病的指 8 / 13下载文档可编辑
导原则。 由于正在调查的药物产品或伴随的基线治疗引起的肾毒性风险应仔细评估将特征性肾毒性事件的大小和时间，从而能够评估耐受水平和对所要求保护的适应症的影响。鼓励调查/鉴定新的和现有的早期安全信号的候选生物标志物，如肾损伤分子1（KIM-1）或中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。 应特别调查重叠的安全信号（如药用产品引起的新生糖尿病，高脂血症，肾毒性，心血管并发症，伤口愈合并发症或其他已知的慢性同种异体移植肾病发病伴随免疫抑制剂的不良反应或疾病进展）将这些影响与疾病的自然原因区分开来。应考虑相关的监管指导文件，如评估药品的心血管安全性。 在特殊人群的研究 老年患者研究：老年是CKD的重要危险因素，移植受者年龄越来越大。 确认研究应包括足够数量的老年患者，而不限制上限（对特殊人群的支持：老年病学 - CPMP / ICH / 379/99（ICH E7））。 在这个年龄组中，肾功能的准确测量（使用年龄参考范围）和伴随疾病（例如心血管疾病，糖尿病，肾脏骨病）的最佳管理都是重要的。 儿科患者研究：儿科人群中的药物开发计划和进行临床调查的适当时机应根据具体情况确定。具体临床方面应详细说明儿科调查计划中的年龄类别（另见儿科人群药物临床调查 - CPMP / ICH / 2711/99 ICH E11）。 应该对儿童进行药代动力学和专门的功效/安全性研究，以解决