肾功能不全药学
2019年执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案
肾功能不全患者合理用药
单选题：每道题只有一个答案。
1-下列哪项不属于合理用药的要素(C)
A.安全性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低。
执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案
肾功能不全患者合理用药
单项选择题：每道题只有一个答案。
1-以下哪项不属于合理用药的要素(C)
A.平安性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏去除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多项选择题：每道题有两个或两个以上的答案，多项选择漏选均不得分。
1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-以下关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低。
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
执业药师的继续教育：研究生物制剂和肾功能不全患者的抗感染药物应用
执业药师的继续教育：研究生物制剂和肾功能不全患者的抗感染药物应用1. 背景介绍生物制剂在治疗多种疾病，尤其是自身免疫性疾病和肿瘤中发挥着越来越重要的作用。
然而，生物制剂的用药监护和患者个体化治疗在临床实践中仍面临诸多挑战。
特别是对于肾功能不全的患者，选择合适的抗感染药物至关重要，因为不当的选择可能导致药物积累和严重的副作用。
执业药师作为医疗机构中的重要专业人员，需要不断更新知识，提高对生物制剂和肾功能不全患者抗感染药物应用的合理性判断能力。
为此，本继续教育文档旨在深入研究生物制剂的治疗特点、肾功能不全对药物代谢的影响，以及针对这类患者抗感染药物的选择和应用。
2. 生物制剂概述2.1 定义生物制剂（Biological Products）是指用生物技术制备或通过发酵过程制得的药物，包括重组蛋白质、抗体、疫苗、血液制品等。
2.2 分类- 重组蛋白质药物：如胰岛素、生长激素、干扰素等。
- 抗体药物：如利妥昔单抗、阿达木单抗等。
- 疫苗：如HPV疫苗、流感疫苗等。
- 血液制品：如血浆蛋白、凝血因子等。
2.3 用药监护- 过敏反应监测：生物制剂可能导致严重的过敏反应。
- 免疫功能监测：抗体药物可能影响患者的免疫功能。
- 药物相互作用：生物制剂与其他药物可能存在相互作用，影响疗效和安全性。
3. 肾功能不全患者的抗感染药物应用3.1 肾功能不全对药物代谢的影响- 肾脏是主要的药物代谢器官，肾功能不全影响药物的排泄。
- 药物的清除率下降，可能导致药物在体内的积累。
- 药物活性代谢产物的浓度增加，可能增强药物的副作用或产生毒性反应。
3.2 抗感染药物的选择原则- 根据药物的药代动力学特性选择：优先选择肾毒性小的药物。
- 考虑药物在体内的代谢途径：避免使用主要经肾脏排出的药物。
- 调整药物剂量：根据患者的肾功能损害程度调整药物剂量。
3.3 常见抗感染药物的适用性- β-内酰胺类抗生素：如头孢菌素、氨曲南等，可在肾功能不全时使用，但需调整剂量。
对1例急性冠脉综合征合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者的药学服务
对1例急性冠脉综合征合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者的药学服务张枫艳王素梅（上海市中山医院青浦分院药剂科上海 201700）摘要 目的：通过案例实践探讨临床药师对住院患者药学服务的模式。
方法：临床药师参与1 例急性冠脉综合征合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者的药物治疗过程，并提供个体化药学监护与用药教育。
结果：通过对患者的个体化药学服务，提高了患者的临床药物治疗学水平及用药的依从性，避免或减少了药物不良反应的发生，患者病情好转出院。
结论：临床药师参与用药实践可以提高临床药物使用的规范性、合理性。
关键词临床药师急性冠脉综合征 药学服务中图分类号：R541.4; R969.3 文献标志码：B 文章编号：1006-1533(2022)01-0063-04 Pharmaceutical care for a patient with acute coronary syndrome complicated with diabetes, hypertension and renal insufficiencyZHANG Fengyan, WANG Sumei(Department of Pharmacy, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Shanghai 201700, China) ABSTRACT Objective: To explore the mode of pharmacy service of clinical pharmacists to inpatients by case practice. Methods: Clinical pharmacists participated in the medical treatment of a patient with acute coronary syndrome complicated with diabetes, hypertension and renal insufficiency and provided individualized pharmaceutical care and medication education. Results: Through the individualized pharmaceutical service for patients, the clinical pharmacotherapy level and medication compliance of patients were improved, the occurrence of adverse drug reactions was avoided or reduced, and the patient’s condition was improved and finally discharged from the hospital. Conclusion: The participation of clinical pharmacists in drug use practice can improve the standardization and rationality of clinical medication.KEy wORDS clinical pharmacist; acute coronary syndrome; pharmaceutical service急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征，即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定型心绞痛（unstable angina, UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）。
病例分析：慢性肾功能不全患者药学监护
监护2：抗感染
? 关注点2：抗感染治疗
?患者入院第2天出现乏力，寒战，发热，体温最高
38.2℃,咳头嗽孢、哌咳酮痰，钠双舒肺巴听坦诊钠呼（吸舒音普粗深糙）。化验血
常素?在规原头细：2.孢8菌中n哌繁性g酮/殖粒m钠期细l。舒抑胞考巴制7虑7坦敏.4急钠感%性为细；上第菌白呼三细细吸代胞胞道头壁5感.孢粘0染×菌肽1；素的09，生/L通物，过合降钙 ?急成性而上达呼到吸杀道菌感作染用8。0%由病毒性感染引起，仅有 20?%虽由然细对菌革感兰染氏引阳起性；菌抗菌作用与第一、二代头 ?细孢菌相感比染较性弱上，呼但吸对道溶感血染性常链见球的菌致和病肺菌炎为链溶球血菌性较链 球为菌敏、感流。感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。
肾性贫血的原因及因素：
1.促红细胞生成素（EPO）缺乏 2.毒素抑制骨髓
3.红细胞寿命缩短
4.铁和叶酸的缺乏
5.甲状旁腺功能亢进
监护1：纠正贫血
? EPO治疗
?给药途径：皮下注射、静脉注射。前者生物利用度较高， 所需?剂本量患较者小体；重后60者k发g，生依纯据红指细南胞每性周再应生给障予碍E性PO贫血机率 较小9。00从0I使U用；方便角度考虑，K/DOQI指南建议选用皮下 注射。 ?给?药治剂疗量方：案：3000IU 皮下注射 3/周；
肝肾功能不全患者用药
(一)肝功能不全得患者用药肝脏就是人体内最大得实质性腺体,具有十分重要得生理功能,首先就是人体各种物质代谢与加工得中枢,并把多余得物质加以储存;其次,肝脏还有生物转化与解毒功能,对绝大部分进入人体得药物与毒物,都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应,不同程度地被代谢,最后以代谢物得形式排出体外。
由于肝细胞不断地从原料中吸取原料,难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物与寄生虫得感染或损害,轻者丧失一定得功能,重者造成肝细胞坏死,最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭,甚至发生肝性脑病。
另外,肝脏又就是许多药物代谢得主要场所,当肝功能不全时,药物代谢必然受到影响,药物生物转化减慢,血浆中游离型药物增多,从而影响药物得效应并增加毒性。
因此必须减少用药剂量或用药次数,特别就是给予有肝毒性得药物时更需谨慎、1、肝功能不全患者得用药原则(1)明确诊断,合理选药(2)避免或减少使用对肝脏毒性较大得药物(3)注意药物相互作用,特别应避免肝毒性得药物使(4)对肝功能不全而肾功能正常得患者可选用对肝功能毒性小,从肾脏排泄得药物(5)开始用药时宜小剂量,必要时进行血药浓度监测,做到给药方案个体化(6)定期检查肝功能,及时调整治疗方案2、肝功能不全患者抗菌药物得选择(1)可按常量应用得药物:青霉素、头孢唑啉、头孢她啶、氨基糖苷类、万古霉素类与多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类(2)对严重肝病者需减量使用得药物(对一般肝病者可按常量应用):哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等(3)肝病者减量用药:林可霉素、培氧沙星、异烟肼(异烟肼在肝炎活动期避免使用)(4)肝病者避免使用得药物:红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。
(二)肾功能不全得患者用药肾脏就是药物排泄得主要器官,也就是药物代谢得器官之一,极易受到某些药物得作用而出现毒性反应、肾毒性得表现有轻度得肾小球、肾小管损伤、肾衰竭,临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高,严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。
临床药师对心肾功能不全伴发肺部感染患者的药学监护
进行性 升高 ， 为避免加重 肾负担 ， 予速 尿减量为 ２ ０ ｍ ｇ 静推 ， 并 予肾 衰
宁加量至 ３片 １日３次 口服 。
失 常、 慢性支气管炎急性发作并 发肺部感染 。
２ 诊 治 经 过
药学监护点 ： ① 患者人 院后监测 肌酐水 平呈进行 性升 高。 应考虑
龙合 用会增加 Ｑ Ｔ延长、 心律失常的风险 ， 故建议 停用莫西沙 星， 改为 头 孢西丁钠 ２ ． ０ ｇ １日２ 次。②辛伐他汀主要经 Ｃ Ｙ Ｐ ３ Ａ ４代谢 ， 与可达
治疗 结果 ： 患者胸 闷、 气促较前好转 ， 但２ ４ ｈ 尿量减少 ， 肾功能 、 心 肌梗死三合 一、 Ｂ Ｎ Ｐ等指标进 行性升 高 ， 血钠进 行性下 降 ， 血气 分析 提示二 氧化碳潴 留明屁 ， 故 给予小 剂量 多巴胺 ４ ０ ｍ ｇ 改善 微循 环 ， 可 拉明、 洛贝林 兴奋 呼吸。 ２ ． ３ 第三 阶段 ７月 ２ ９日 一 ８月 ５日， 肾功能不全 急性加重 期 。 Ａ Ｅ － Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 、 针对 Ｍ Ｒ Ｓ Ａ的治疗 ： 患者无发热 、 咳嗽 、 咳痰较少 。 痰较难药物敏感。根据患者体征 、 胸 片、 实验室指标及痰培养结果 。 考 虑
重症肺 炎诊断 ， 拟 予以抗生 素升 阶梯治疗 。患者 肾功能检查提示肌 酐
患者 。 男， ９ ３ 岁， 无 明显 诱因出现胸 闷、 心悸症状 ， 且逐 渐加重 ， 胸
闷发作呈 持续性 ， 同时伴有 呼吸困难 ， 稍活 动后 即有 气促 ， 难 以平卧 ，
摘要： 通过 １ 例老年科常见心 肾功能不全伴发肺部感染患者的药学监 护， 阐述 临床 药师应如何根据患者的肝肾功能及其他生理病理特点及时规
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发病机制
尿路阻塞
肾小球囊内压↑
肾小球有效滤过压↓
GFR↓
尿量↓ 内环境紊乱
（三）肾性ARF
由于肾实质器质性病变所引起的ARF。
病因：
1、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN) 2、肾小球、肾间质与肾血管疾病
ATN的原因 （1）肾脏缺血和再灌注损伤
（2）肾中毒 外源性毒物 内源性毒物
低钙血症；肾性骨营养不良
❖ 促红细胞生成素（EPO）↓
肾性贫血
❖ 激肽与PGE2分泌↓
肾性高血压
❖ 灭活PTH和胃泌素↓
肾性骨营养不良 消化性溃疡
肾功能不全 (renal insufficiency)
各种原因引起的肾脏功能障碍，出现水、电 解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物和毒性物质 在体内潴留，并伴有肾脏内分泌功能障碍的 病理过程。
肾衰竭 (renal failure)
急性肾衰竭 慢性肾衰竭
尿毒症
第一节 急性肾衰竭
（Acute Renal Failure, ARF）
各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急 剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病 理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR） 迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、 高钾血症和代谢性酸中毒等。
（renal kallikrein-kinins system）
（3）肾血管阻塞
① 肾血管内皮细胞肿胀
ATP不足，钠泵失活 再灌注氧自由基损伤
② DIC
2.肾内血流重新分布
肾皮质对儿茶酚胺更敏感
（1）肾皮质缺血
（2）肾髓质充血
（二）肾小管因素 1. 肾小管阻塞 2. 原尿返漏
1. 肾小管阻塞
休克中后期、异型输血、挤压综合征等 肾中毒、持续性肾缺血
肾小管上皮细胞肿胀、受损或脱落 管型形成
管内压↑
球囊压↑
GFR↓
2. 原尿返漏
肾毒物 肾缺血
急性肾小管坏死 基底膜断裂
原尿反流至 肾间质
间质水肿
少尿
压迫肾小管加 压迫管周Cap. 重肾小管阻塞 肾小管供血
（三）肾小球因素
肾小球滤过膜损伤 GFR↓
重金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免 疫抑制剂、造影剂、 细菌毒素、鱼胆、
蛇毒
肌红蛋白、血红蛋白 尿酸
特点：
尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣：管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。
二、发病机制 关键环节：GFR↓
血流动力学因素 肾小管因素 肾小球因素
（一）血流动力学因素 1. 肾血流量急剧减少→肾缺血
特点：肾低灌注 功能性，及时恢复肾灌流，肾功能即可恢复
发病机制
有效循环血量↓
肾血流量急剧↓
GFR↓ 肾小管重吸收↑
尿量↓ 内环境紊乱
（二）肾后性ARF （尿路阻塞）
指从肾盏到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻 所引起的ARF。
病因：泌尿道周围肿物压迫，结石，前列腺病变等。 特点：早期功能性, 无肾实质受损,解除梗阻,肾功 能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。
一、病因与分类
肾前性 acute prerenal failure
肾性 acute intrarenal failure
肾后性 acute postrenal failure
（一）肾前性ARF
由于有效循环血量降低而导致肾灌流量急剧下降所引 起。
病因：皮肤胃肠道液体丢失、出血、心衰、细胞外液转 移如烧伤、胰腺炎等
BP 80~180mmHg, 肾脏自身调节，维持肾小球 毛细血管压力；BP〈80mmHg，毛细血管压力↓
肾血浆流量 ↓
原尿↓
肾小管的重吸收
重吸收Na+，泌K+, H +，NH3
重吸收H2O 尿液浓缩
重吸收大部分物质
Na+, K+, Cl-, HCO3，葡萄糖，氨基酸
等
重吸收 Na+, K+, Cl-
三、急性肾功能不全的功能代谢变化 少尿型和非少尿型
(一) 少尿型ARF发病经过与代谢紊乱
1. 少尿期 2. 多尿期 3. 恢复期
1. 少尿期 1）尿的变化
少尿、无尿
持续时间为7-14天； 少尿：尿量<400ml/d, <17ml/h 无尿：每日尿量在100ml以下。
尿液成分改变
尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低 出现各种管型
肾小管的重吸收：选择性重吸收
营养物质如葡萄糖、氨基酸：全部重吸收 水和电解质：绝大部分重吸收 代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐：少量或不重吸收
正常尿比重：1.015~1.025 渗透压：３60~１４５0mOsm/L
肾脏内分泌功能
❖ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）↑
肾性高血压；钠水潴留
❖ VitD3活化 ↓
前列腺素 激肽-激肽释放酶
肾素
调节正常功能代谢
促胃液素 甲状旁腺素
胰岛素
尿液生成
肾小球滤过 肾小管重吸收 肾小管分泌
球旁细胞 入球小动脉 致密斑感受器
出球小动脉
肾小球囊
血管极
尿极 原尿
肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（囊内压+血浆胶渗压）
影响肾小球滤过的因素
肾小球滤过膜 面积↓，通透性↓ 肾小球有效滤过压 ↓
2011.05
概述：肾脏的基本功能 第一节 急性肾功能不全
病因和分类 发病机制 临床经过和功能代谢变化 防治原则
第二节 慢性肾功能不全
病因和机制 功Βιβλιοθήκη 代谢变化第三节 尿毒症肾脏的基本功能
泌 排泄代谢产物 尿 维持水、电解
质和酸碱平衡
内 分
分泌内分泌激素
泌
功 灭活内分泌激素
能
保持内环境恒定
促红细胞生成素 1,25-二羟VitD3
2）水中毒（water intoxication）
原因： 肾排水↓； ADH分泌↑； 分解代谢↑ 内生水↑
影响：稀释性低钠血症、水潴留、心功能不全、 脑水肿、肺水肿。
3） 氮质血症（azotemia）
含氮代谢产物尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，导致 血中非蛋白氮的含量显著增加。
4）高钾血症
原因： 肾排钾↓ 组织分解→引起钾释放↑ 酸中毒→ H+-K+交换↑ 低血钠→原尿中钠↓→远曲小管K+-Na+ 交换↓
（1）肾灌注压降低
肾血流（renal blood flow, RBF）自身调节: 80~180mmHg
（2）肾血管收缩
原因： ①儿茶酚胺（catecholamine, CA） ②肾素─血管紧张素系统 （renin- angiotensin system, RAS）激活 ③内皮素（ET）与一氧化氮（NO）的产生失衡 ④前列腺素↓（prostaglandins, PGs）PGE2 ⑤肾激肽释放酶─激肽系统作用