第三章病例分析——慢性肾衰竭
病例讨论之急慢性肾衰
各系统表现
1. 临床症状持续数月以上，有比较长的肾脏病病史
肾 功 能 不 全 慢 性 化 指 标
2. 出现夜尿增多，往往表明患者肾小管间质明显受到损害 3. 有高尿酸、肌酐血症而无急性病史 4. 严重的贫血 5. 临床上有骨病的表现，如骨软化症、囊性纤维性骨炎、 骨质疏松及骨质硬化症等； 6. 肾脏体积明显缩小 7. 指甲肌酐（通常代表2－3个月前的肌酐值）明显升高
自身免疫性甲状腺疾病的肾损害
赵海丹
病例讨论
病例特点
1. 中年女性，47岁； 2. 缓慢起病，逐渐加重，突然恶化；
3. 临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主；
4. 肾毒性药物史； 5. 无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿； 6. 急性加重诱因 7. 贫血、低钙高磷、双肾萎缩
8. 临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝
1. 出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、 糖尿病、高血压等病史者 2. 临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱的患者 3. 出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者 4. 出现夜尿明显增多者
5. 原因不明的皮肤搔痒、皮肤萎黄者
6. 原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者 7. 头晕、头痛，眼底出血所致的视物不清
治疗并发症
肾性骨病
早期：降磷补钙，纠正酸中毒 已发生继发性甲旁亢：血 PTH>400 ng/ml 时，补充活 性维生素D3，常用罗钙全，0.25 μg，口服，每日一次 如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，2~4μg，口服，每 周二次。至血PTH<200 ng/ml后改常规口服 上述治疗仍无效，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切 除术
诊
硬化性肾炎
代谢性酸中毒
慢性肾衰竭【内科学课件】
慢性肾衰竭
一、概论
疾病分期
我国对肾功能不全的分 期
GFR 分期描述 (ml/min)
50-80 25-50 10-25 <10
代偿期 失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
2002年K/DOQI对慢性肾脏病的分期
GFR (ml/min/1.73m2）
>=90 60-89 30-59 15-29 <15（或透析）
<25 <10
>445 >707
无症状 消化道症状
尿毒症症状 尿毒症症状明显
慢性肾衰竭
一、概论
疾病分期 CKD分类标准 1期： GFR≥90ml/min/1.73m2 (GFR：肾小球
滤过率） 2期： GFR 60～89 ml/min/1.73m2 3期： GFR 30～59 ml/min/1.73m2 4期： GFR 15～29 ml/min/1.73m2 5期： GFR ＜15 ml/min/1.73m2
慢性肾衰竭
三、临床表现
7. 皮肤症状 1、皮肤瘙痒： ①继发性甲旁亢所致的转移性钙化：钙盐在皮肤、 神经末梢沉积
②尿毒症性皮炎：尿素从汗腺排出后，凝成白色结 晶，称尿素霜，刺激皮肤引起尿毒症性皮炎
2、尿毒症面容：面色萎黄（贫血貌）、轻度浮肿
慢性肾衰竭
三、临床表现
8. 内分泌系统 垂体、甲状腺、肾上腺功能多相对正常 （1）RSA系统异常 （2） 1,25（OH）2D3 相对、绝对不足 （3）EPO生成减少 （4）胰岛素、PTH等降解减慢 （5）性功能障碍
具体发生机理不明
慢性肾衰竭
三、临床表现
2.血液系统 （1）贫血：正色素正细胞性贫血
①肾脏产生EPO↓ ②缺铁：铁摄入↓、血透失血、频繁抽血化验等 ③红细胞生存时间↓ ④叶酸、蛋白质缺乏 ⑤尿毒症毒素对骨髓的抑制作用
病例讨论儿童慢性肾衰竭诊断标准
病程
患者自XXXX年XX月开始出现 乏力、食欲不振等症状，逐渐 出现水肿、高血压等体征。
实验室检查
肾功能检查显示肌酐、尿素氮 等指标升高，尿常规检查显示 尿蛋白阳性。
临床表现
乏力、食欲不振、水肿、高血 压、贫血等。
02
慢性肾衰竭概述
慢性肾衰竭定义
慢性肾衰竭定义
慢性肾衰竭是指由于各种原因导致的 肾脏功能进行性减退，直至丧失，进 而引起一系列代谢紊乱和临床症状的 综合征。
对于更深入的肾脏结构和功能评估，可能需要借助CT或MRI等影像学检查。
肾小球滤过率评估
肾小球滤过率（GFR）
是评估肾功能的重要参数，通过检测肾小球滤过率可以更准确地判断肾功能状态。
核素肾动态显像
核素肾动态显像是一种无创、无痛、无辐射的检查方法，可以评估肾小球滤过率，有助于早期发现肾功能受损。
其他相关检查
病例讨论儿童慢性肾衰竭 诊断标准
• 病例介绍 • 慢性肾衰竭概述 • 儿童慢性肾衰竭的特点 • 慢性肾衰竭的诊断标准 • 病例讨论 • 总结与展望
01
病例介绍
病例基本信息
患者姓名：张三 性别：男
年龄：7岁 籍贯：中国
病例病情概述
既往史
患者无既往肾脏疾病史，家族 中无类似疾病患者。
影像学检查
肾脏B超显示肾脏缩小，皮质 变薄。
慢性肾衰竭的病程
慢性肾衰竭的症状
慢性肾衰竭的症状多样，包括水、电 解质紊乱，酸碱平衡失调，全身多系 统受累等。
慢性肾衰竭的病程通常较长，可数年 至数十年不等，且呈进行性发展。
慢性肾衰竭的病因
原发性肾脏疾病
如慢性肾小球肾炎、肾病综合征 等。
继发性肾脏疾病
如糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮 性肾炎等。
一例慢性肾衰伴高血压3级病例分析
用药分析
3、α、β 受体阻断剂（阿罗洛尔）
α、β受体拮抗剂（α:β为1:8），第三代非选择性的β受体阻滞药， 同时兼有选择性阻断α1受体的作用，达到保护心、脑，肾等靶器官 的目的。
联合CCB：既显示有效的降压作用，又能有效缓解肾功能的进一步减退和心血管 并发症的发生，因此对于此合并心功能不全、糖尿病的CKD5期的患者尤为适用。
初始药物治疗方案
药物作用
补钙
保肾 纠正贫血 纠正酸中毒 营养支持 延缓肾功能进展
降压
药物名称
口服碳酸钙D3片 骨化三醇胶丸、
葡萄糖酸钙注射 液、
芦黄参花胶囊 百令胶囊
重组人促红素注射液 多糖铁复合物胶囊 5%碳酸氢钠注射液
复方α-酮酸片
硝苯地平控释片
剂量
1片，1/晚 0.25ug，1/日
20ml，2/日
一例慢性肾衰伴高血压3级病例分析
LOGO
主要内容
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
➢慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过
率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征， 简称慢性肾衰。
慢性肾衰的病因
糖 尿 病 肾 病
高 血 压
肾 小 动 脉 硬 化
肾 小 球 肾 炎
肾 小 管 间 质 病
用药分析
4、α受体阻断剂（哌唑嗪） α受体阻滞剂不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生者， 也用于难治性高血压患者的治疗。
——《2010年高血压防治指南》
※监护要点： 首次给药及以后加大剂量时，均建议在卧床时给药，不做快速起立动作，
以免发生体位性低血压反应。
用药分析
一例慢性肾衰伴高血压3级病例分析
一例慢性肾衰伴高血压3级病例分析慢性肾衰伴高血压是一种常见并发症，其原因可以是肾脏疾病引起的高血压，也可以是高血压引起的肾脏疾病。
此处，我将为您分析一个慢性肾衰伴高血压3级的病例。
患者，男性，65岁，有高血压病史20年，近年来逐渐出现尿量减少、肿胀、体重下降等症状。
在前往医院就诊之前，他一直依赖抗高血压药物来控制血压。
首先，我们需要对患者的体格检查结果进行分析。
患者的血压为170/100mmHg，超过了正常范围。
此外，体检还显示患者肿胀的四肢、浮肿的面部以及营养不良。
肾功能检查发现患者的肌酐水平为2.5mg/dl，超过了正常范围。
由于患者的尿蛋白水平升高，我们需要进一步了解患者的肾脏状况。
通过肾活检检查，显示患者的肾小球滤过率（GFR）为45ml/min/1.73m2，低于正常范围。
此外，肾组织病理学显示患者的肾小球基底膜呈现明显增厚的病变，以及明显的肾小球硬化（glomerulosclerosis）。
根据患者的病因分析，我们可以确定他的高血压是导致肾脏损伤的主要原因。
长期存在的高血压会导致肾小动脉的硬化以及肾小球基底膜的损伤和增厚，导致肾小球滤过率的下降，从而形成慢性肾衰。
在治疗这个病例时，我们首先需要控制患者的高血压。
目前推荐的高血压治疗目标是将患者的血压降至130/80mmHg以下。
根据患者的情况，选择降压药物时应尽量减少对肾脏的损害，避免使用对肾小球压力较大的降压药物。
此外，对于慢性肾衰患者，还应该考虑适当的药物治疗来缓解肾脏病变。
例如，ACE抑制剂和ARBs等药物可以通过降低肾小球的内生性压力来减缓病情的进展。
利尿剂的应用也可以帮助患者排除体内的多余液体，从而减轻肿胀和浮肿等症状。
总结而言，慢性肾衰伴高血压是一种常见的疾病，并且两者之间存在相互关系。
对于这个病例，我们首先应该控制高血压，并且进行适当的药物治疗来缓解肾脏病变。
此外，还需要关注患者的营养状况，并提供相应的营养支持。
最后，患者应定期进行肾功能检查，以监测病情的进展。
《慢性肾衰竭》PPT课件
肾衰竭期
减少至正常的 20～28.6
10～20%
尿毒症期 终末期
GFR<10ml/min >28.6
Cr （umol/L）
<178 178～445 445～707
>707
临床症状
无
无
贫血，夜尿增多、水电解质失调、 轻度胃肠道、心血管和中枢神经 系统症状
临床表现和血生化异常已十分显 著
2021/3/8
（1） 与水、电解质和酸碱平衡失调有关
（2） 可能与尿毒症毒素有关
尿毒症毒素：
（1） 小分子含氮物质：如胍类、尿素、尿酸、 胺和吲哚类等蛋白质的代谢废物。
（2） 中分子毒性物质：包括血内潴留过多的
激素（如甲状旁腺素等）；正常代谢时产生的 中分子物质，细胞代谢紊乱产生的多肽等。
（3）大分子毒性物质：由于肾降解能力下降，
(4) 当有体液丧失时，如呕吐、腹泻等，易发
生血容量不足，导致体位性低血压，可使无症
状的早期慢肾衰患者，出现明显的尿毒症表现，
补液使血容量恢复正常，肾功能会恢复至以前
水平，尿毒症症状消失（可逆性尿毒症）。
2021/3/8
8
临时残余的每个肾单位的远端小管排钾都增加。b、肠道 增加钾的排泄。故大多数患者的血钾正常，一直到尿毒症才会发 生高钾血症。
3
病因
任何泌尿系统疾病变能破坏肾的正常结构和功 能者，均可引起慢肾衰。如原发性和继发性肾 小球病、梗阻性肾病、慢性间质肾炎、肾血管 疾病、先天性和遗传性肾脏病等。
最常见的病因顺序：
中国：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、高血压 肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、 多囊肾等。
国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、 多囊肾等。
慢性肾功能衰竭(Chronic Renal Failure)-尿毒症-慢性肾炎-病例分析
慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure)-尿毒症-慢性肾炎-病例分析病例摘要：患者，王某，患慢性肾炎5年，近日因感冒发热病情加重入院，精神、饮食睡眠差，全身皮肤有尿素霜沉积，有瘙痒感，呼气有氨味。
血压160/100mHg，双下肢轻度水肿。
胸部听诊闻及双肺湿啰音（肺部水肿或炎症）、心包摩擦音（心包炎症）。
化验检查：血肌酐1023μmo/L（正常53-106μmoL)，尿素氮34mmol/L（正常3.2-7.1mmo/L)，内生肌酐清除率12mL/min（正常80—120mL/min)，血红蛋白72g/L，尿蛋白（++)，血钾5.94mmol/L。
讨论与分析：（1）对照本章学习内容，分析哪些是慢性肾衰竭的表现、哪些是尿毒症阶段的表现。
（2）分析患者高血压的发生机制。
（3）分析患者贫血的发生机制。
讨论思考与分析提示：（1）案例中患者是因慢性肾炎导致的慢性肾衰竭，并且病情已经进入终末阶段尿毒症期。
其慢性肾衰竭的表现主要有蛋白尿 [尿蛋白 (++)]、氮质血症（血肌酐升高、尿素氮升高、内生肌酐清除率降低）、高钾血症、肾性高血压、肾性贫血（血红蛋白72g/L)。
尿毒症阶段的表现主要有精神、饮食、睡眠差，全身皮肤有尿素霜沉积、有瘙痒感、呼气有氨味、肺水肿或肺炎、心包炎等。
（2）患者血压160/100mHg，双眼睑、双下肢轻度水肿，其高血压的主要发生机制是CRF时，由于肾排钠、水功能降低，钠、水在体内潴留，引起血容量增加，出现高血压；还可能与肾素-血管紧张素系统激活有关。
(3) 肾性贫血是CRF的重要表现之一，发生机制：①肾实质破坏，促红细胞生成素生成减少，使骨髓干细胞生成红细胞减少；②体内潴留的毒物抑制红细胞生成；③红细胞破坏增加；④铁的吸收与再利用障碍；⑤出血加重贫血。
慢性肾功能不全-病例分析
LOGO
入院第三日
患者今日体温正常，仍有咳嗽，无痰，有胸闷， 端坐呼吸，不能平卧，无腹痛、腹泻。查体： BP144-192/70-112mmHg（已停用硝普钠静脉 泵入）。端坐呼吸。双肺呼吸音粗糙，未闻及 干湿啰音。心率60次/分，律齐。 用药改变：停：硝普钠 加用：盐酸哌唑嗪片 1mg 口服 1/8h
30-35
维生素 叶酸 铁
《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》
LOGO *在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白
•现病史
患者近日无明显诱因出现胸闷、气短加重，不能平卧，端坐呼吸， 有心慌，就诊急诊，测血压205/102mmHg，经治疗症状略改善，为求 进一步诊治急诊以“心功能不全，慢性肾功能不全、尿毒症期”收入 血液净化科
(2型DM肥胖 者热量适当 减少)
CKD 3期
非DN 透析前
GFR<60ml/min/1.73m
2
30-35
维生素 叶酸 磷<800mg/d
GFR重度下降
GFR< 25ml/min· 1.73m2
显性蛋白尿 DN 当GFR开始下降
0.8 0.6 1.2 1.2-1.3
透析后
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CPD)
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肾性贫血的治疗
重组人促红细胞生成素（rHuEPO） 铁剂
叶酸
LOGO
慢性肾脏病蛋白营养治疗方案
类 别 分 期 CKD 1,2期 蛋 白
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第三章病例分析——慢性肾衰竭
慢性肾衰竭
概念
慢性肾衰竭(CRF)指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。
正常肾功能
临床表现
早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。
直到晚期大部分
肾功能丧失后才出现临床症状。
（一）胃肠道
食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。
晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。
（二）心血管系统
1.高血压和左心室肥大高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。
左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症。
2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病
3.充血性心力衰竭慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。
4.心包炎早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦
音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。
（三）血液系统
1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。
2.出血倾向常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。
（四）呼吸系统
可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。
可发生尿毒症性胸膜炎。
（五）神经肌肉改变
可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。
（六）皮肤表现
瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。
（七）骨骼系统
慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。
1.高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。
2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。
（八）内分泌和代谢紊乱
晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。
（九）感染
可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。
（十）代谢性酸中毒
多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35。
（十一）水、电解质平衡失调
可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。
实验室和辅助检查
（一）血常规和凝血功能检查
正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障碍，但PT、APTT一般正常。
（二）尿液检查
①尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重＜1.018，尿渗透压＜
450mOsm/L ；②尿量一般正常；③尿蛋白量因原发病不同而异；④尿沉渣可见不同程度的红细胞、颗粒管型。
蜡样管型的出现标志肾衰竭进展至严重阶段。
（三）肾功能检查
肾功能不全分期
中华内科杂志编委会肾病专业组1992.6 慢性肾脏病分期
（四）影像学检查
B超发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。
但多囊肾、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、肾脏淀粉样变导致的慢性肾衰竭肾脏大小正常或增大。
诊断要点
1.明确肾衰竭的存在；
2.鉴别是急性还是慢性肾衰竭；
3.分析慢性肾衰竭的程度；
4.明确有无合并症；
5.诊断慢性肾衰竭的原发疾病。
治疗原则
1.营养治疗：低蛋白饮食。
2.降压治疗
3.纠正肾性贫血：主要是补充重组人促红细胞生成素和铁剂。
4.治疗肾性骨病。
5.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
6.防治心血管并发症。
7.控制感染。
8.肾脏替代治疗：包括血液净化和肾脏移植。
题例
病例摘要：患者，男性，35岁，因“水肿5年，夜尿增多2年，乏力、厌食1个月”就诊。
患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力，纳差，腰痛，血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未规律诊治。
此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。
近2年来出现夜尿增多，3～4次／夜，未诊治。
患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。
自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力厌食症状进行性加重，遂就诊。
患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有下降（具体不详）。
既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。
查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160／100mmHg。
慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。
心、肺、腹部查体未见异常。
双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 88g／L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；
-15mmol／L，血磷升高。
粪便常规（-）。
血生化：Cr900μmol／L，HC0
3
B超：双肾缩小，左肾8.7cm×4.0cm，右肾9.0cm×4.1cm，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。
分析步骤：
1.诊断
慢性肾衰竭（尿毒症期）
肾性高血压
肾性贫血（中度）
代谢性酸中毒
高磷血症
慢性肾小球肾炎？
诊断依据
（1）中年男性，慢性病程，隐匿起病。
（2）患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。
（3）既往无殊。
（4）查体BP160／100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。
（5）辅助检查Hb 88g／L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；血生
-15mmol／L，血磷升高；B超：双肾缩小。
化：Cr900μmol／L，HC0
3
2.鉴别诊断
1.急性肾衰竭本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可能性小。
2.原发性高血压长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴有高血压其他靶器官损害的表现。
该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾活检进一步除外。
3.进一步检查
（1）病因筛查如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。
（2）并发症检查如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸片，超声心动，肾小球滤过率，24小时尿蛋白定量等。
4.治疗原则
1）营养治疗低蛋白饮食。
2）降压治疗
3）纠正肾性贫血
4）纠正代谢性酸中毒，高磷血症
5）防治并发症
6）肾脏替代治疗。