病例讨论之急慢性肾衰
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肾衰的病例讨论
紧急血液透析治疗
• 透析疗法是治疗高钾血症最有效的疗法。血液透析可有 效地调节电解质平衡，低钾或无钾透析液进行血液透析， 可以使血钾几乎在透析开始后即下降，l～2h后血钾几乎 均可恢复到正常。无钾、低钾透析液降血钾速度快，但 容易引起钾丢失，导致低血钾，诱发严重心律失常，特 别是使用洋地黄药物患者。血液透析时采用含钾3．0～ 3．5mmol／L浓度的透析液进行透析，对降低高钾血症 效果确切，可靠安全。高钾血症进行血液透析时，使用 碳酸氢盐透析液更优于醋酸盐透析液，碳酸氢盐透析液 可迅速纠正酸中毒，且不出现低氧血症，起更快治疗作 用。
护理措施
潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 •休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，
昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。 •维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24h出入 液量。 •严格观察病人有无体液过多的表现：1、有无水肿2、每天的体重有无 增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多3、血清钠浓度是否正常， 若偏低且无失盐，提示体液潴留4、正常中心静脉压为6~10cmH2O,若高 于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多5、胸部X片血管有无异常，肺充 血提示体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高， 应怀疑体液过多。 •监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质 的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。 血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、 苋菜和薯类3、限制钠盐4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、 易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的 食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。
护理措施
营养失调：低于机体需要量 饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，因为合理
肾脏疾病的常见病例讨论和解决方案详述与分享
等药物进行治疗
饮食调整：调整饮食结 构，减少盐分和蛋白质 的摄入，增加蔬菜和水
果的摄入
手术治疗：对于严重 的肾脏疾病，可能需
要进行手术治疗
生活方式调整：保持良 好的生活习惯，如戒烟、
限酒、适量运动等
治疗过程
药物治疗：使用抗炎、抗凝、降 压、降糖等药物，控制病情进展， 减轻症状。
治疗方案：根据肾脏疾病的类型和 严重程度，制定个性化的治疗方案， 包括药物治疗、手术治疗、饮食调 整等。
肾脏疾病症状
水肿：眼睑、面部、四肢等部位出现水肿
尿量变化：尿量减少或增多，尿色变深或变 浅
腰痛：腰部疼痛，可能伴有肾区叩击痛
高血压：血压升高，可能伴有头晕、头痛等 症状
贫血：面色苍白、乏力、心悸等贫血症状
恶心、呕吐：消化系统症状，可能与肾脏疾 病有关
肾脏疾病诊断方法
尿常规检查：检测尿液中的红细胞、白细胞、蛋白质等指标 血常规检查：检测血液中的红细胞、白细胞、血小板等指标 肾功能检查：检测血液中的肌酐、尿素氮、尿酸等指标 影像学检查：如B超、CT、MRI等，可以观察肾脏的大小、形态和结构 肾活检：通过手术方式获取肾脏组织样本，进行病理学检查
避免过量饮酒， 适量饮用咖啡和 茶
保持良好的饮食 习惯，定时定量， 避免暴饮暴食
适量运动
运动类型：有氧 运动、力量训练、 柔韧性训练等
运动强度：根据 个人体质和健康 状况选择合适的 运动强度
运动时间：每周 至少进行150分 钟的中等强度运 动
运动注意事项： 避免剧烈运动， 注意运动安全， 及时补充水分和 营养
疗方案。
治疗结果
药物治疗：使用抗炎药、降压药等药物进行治疗 手术治疗：进行肾移植、肾切除等手术 饮食调整：调整饮食结构，减少盐分摄入，增加水分摄入 生活习惯调整：保持良好的生活习惯，避免过度劳累，保持心情愉快
饮食调整：调整饮食结 构，减少盐分和蛋白质 的摄入，增加蔬菜和水
果的摄入
手术治疗：对于严重 的肾脏疾病，可能需
要进行手术治疗
生活方式调整：保持良 好的生活习惯，如戒烟、
限酒、适量运动等
治疗过程
药物治疗：使用抗炎、抗凝、降 压、降糖等药物，控制病情进展， 减轻症状。
治疗方案：根据肾脏疾病的类型和 严重程度，制定个性化的治疗方案， 包括药物治疗、手术治疗、饮食调 整等。
肾脏疾病症状
水肿：眼睑、面部、四肢等部位出现水肿
尿量变化：尿量减少或增多，尿色变深或变 浅
腰痛：腰部疼痛，可能伴有肾区叩击痛
高血压：血压升高，可能伴有头晕、头痛等 症状
贫血：面色苍白、乏力、心悸等贫血症状
恶心、呕吐：消化系统症状，可能与肾脏疾 病有关
肾脏疾病诊断方法
尿常规检查：检测尿液中的红细胞、白细胞、蛋白质等指标 血常规检查：检测血液中的红细胞、白细胞、血小板等指标 肾功能检查：检测血液中的肌酐、尿素氮、尿酸等指标 影像学检查：如B超、CT、MRI等，可以观察肾脏的大小、形态和结构 肾活检：通过手术方式获取肾脏组织样本，进行病理学检查
避免过量饮酒， 适量饮用咖啡和 茶
保持良好的饮食 习惯，定时定量， 避免暴饮暴食
适量运动
运动类型：有氧 运动、力量训练、 柔韧性训练等
运动强度：根据 个人体质和健康 状况选择合适的 运动强度
运动时间：每周 至少进行150分 钟的中等强度运 动
运动注意事项： 避免剧烈运动， 注意运动安全， 及时补充水分和 营养
疗方案。
治疗结果
药物治疗：使用抗炎药、降压药等药物进行治疗 手术治疗：进行肾移植、肾切除等手术 饮食调整：调整饮食结构，减少盐分摄入，增加水分摄入 生活习惯调整：保持良好的生活习惯，避免过度劳累，保持心情愉快
病例讨论儿童慢性肾衰竭诊断标准
病程
患者自XXXX年XX月开始出现 乏力、食欲不振等症状，逐渐 出现水肿、高血压等体征。
实验室检查
肾功能检查显示肌酐、尿素氮 等指标升高，尿常规检查显示 尿蛋白阳性。
临床表现
乏力、食欲不振、水肿、高血 压、贫血等。
02
慢性肾衰竭概述
慢性肾衰竭定义
慢性肾衰竭定义
慢性肾衰竭是指由于各种原因导致的 肾脏功能进行性减退，直至丧失，进 而引起一系列代谢紊乱和临床症状的 综合征。
对于更深入的肾脏结构和功能评估，可能需要借助CT或MRI等影像学检查。
肾小球滤过率评估
肾小球滤过率（GFR）
是评估肾功能的重要参数，通过检测肾小球滤过率可以更准确地判断肾功能状态。
核素肾动态显像
核素肾动态显像是一种无创、无痛、无辐射的检查方法，可以评估肾小球滤过率，有助于早期发现肾功能受损。
其他相关检查
病例讨论儿童慢性肾衰竭 诊断标准
• 病例介绍 • 慢性肾衰竭概述 • 儿童慢性肾衰竭的特点 • 慢性肾衰竭的诊断标准 • 病例讨论 • 总结与展望
01
病例介绍
病例基本信息
患者姓名：张三 性别：男
年龄：7岁 籍贯：中国
病例病情概述
既往史
患者无既往肾脏疾病史，家族 中无类似疾病患者。
影像学检查
肾脏B超显示肾脏缩小，皮质 变薄。
慢性肾衰竭的病程
慢性肾衰竭的症状
慢性肾衰竭的症状多样，包括水、电 解质紊乱，酸碱平衡失调，全身多系 统受累等。
慢性肾衰竭的病程通常较长，可数年 至数十年不等，且呈进行性发展。
慢性肾衰竭的病因
原发性肾脏疾病
如慢性肾小球肾炎、肾病综合征 等。
继发性肾脏疾病
如糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮 性肾炎等。
肾衰的病例讨论
讨论2 出院健康指导
• 饮食指导 • 心理指导 • 腹膜透析指导
• 有关尿毒症知识指导
3.有感染的危险 4.有皮肤完整性受损的危险
7.潜在并发症：谁电解质紊乱
8.潜在并发症：高血钾
护理措施
体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关
观察病情：
水肿部位、范围、程度；体重、生命 体征。
采用减轻水肿的方法：
限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利
尿剂和血管扩张剂并观察疗效。
护理措施
活动无耐力 与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。
（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱
1、水：脱水或水肿 2、钠：低钠和钠潴留 3、钾：高钾或低钾 4、代谢性酸中毒：均有 不同程度的代酸 5、低钙高磷血症：为尿 毒症的特征性电解质 紊乱
（二）各系统表现
1．胃肠道表现：最早和 最常见的症状 2．心血管系统表现：高 血压（最常见的并发 症），心力衰竭（重 要的死亡原因之一），
监测并及时处理电解 质、酸碱平衡失调：
高钾血症表现为脉率不齐 、肌无力、心电图改变等 。 低钙血症表现为手指麻木 、易激惹、腱反射亢进、 抽搐等。
护理措施
•潜在并发症：高血钾
(1) 严格限制钾的摄入 (2) 避免应用库血和含钾药物
(3) 按医嘱给葡萄糖酸钾静注 (4) 按医嘱纠酸，使钾向细胞内转移
(5) 给葡萄糖和胰岛素静注，注后准备血透
护理措施
•恐惧焦虑 •1.耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及家属制定合适的治
疗护理计划。
•2.观察病人心理变化，为其讲述各种检查及治疗的信息进展，解
除病人恐惧。
Hale Waihona Puke •3.给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心。
急性肾衰病例讨论
3、肺部感染有所控制，低蛋白血症已纠正，结合复查胸部CT胸腔 积液较前明显吸收；
4、贫血（中度），考虑CRRT治疗后红细胞破坏引起贫血，以及患 者发病来进食少，纳差引起营养性贫血；
典型急性肾损伤一般经过为少尿期、移行期、多尿期、恢复期
入院诊断：1、腹泻原因待查：感染性腹泻 2、急性肾功能衰竭（肾前性） 3、内环境紊乱：高氯血症 4、胃大部切除术后 5、阑尾切除术后。
治疗经过：入院后治疗上予以口服及静脉快速补液，并予以头孢噻 肟钠/舒巴坦抗感染，红花黄色素、前列地尔改善循环、蒙脱石散 止泻、兰索拉唑抑酸及支持等处理；
患者入院后尿量少，经多次利尿处理无好转，多次复查血肌酐、尿 素氮呈进行性上升，最高BUN20.56mmol/L，CREA466.4umol/L，
痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 8次/分，双下肢无浮肿。
辅助检查：（04.20）血常规：WBC22.3×109/L、N72.8﹪、 Hb176g/L、HCT54.6%； 生化：CREA237umol/L ：、BUN11.83mmol/L、UA463.6umol/L、 K3.3mmol/L； （04.21）复查生化：CREA318.7umol/L、BUN15.97mmol/L、 K4.1mmol/L；
病例讨论
急性肾衰
病史：患者，男性，77岁，以“腹泻、呕吐2天，晕厥1次”为主诉 入院。入院前2天因食海鲜后出现排便7余次，呈米泔水样，总量约 2000ml，腹胀、闷，无腹痛，无里急后重，无粘液脓血便，并呕吐 数次，非喷射状，呕吐物为稀水样胃内容物，总量约500ml，无咖 啡色物质，无鲜血，伴头晕、乏力、出冷汗，且20小时尿量约 150ml，无畏冷、发热，就诊我院门诊，查生化： CREA113.2umol/L 、CREA113.2umol/L、BUN8.76mmol/L、 UA435umol/L、K3.5mmol/L；予“抗感染、止泻、补液”等治疗， 于昨日（20：00）头晕、乏力、出冷汗加剧，并晕厥1次，持续1分 钟，自行苏醒，当时血压116/80mmHg，神志淡漠，眼窝凹陷，查 血常规：WBC22.3×109/L、N72.8﹪、Hb176g/L、HCT54.6%；生 化：CREA237umol/L、BUN11.83mmol/L、UA463.6umol/L、 K3.3mmol/L；粪O2培养：未检出霍乱弧菌；即予快速大量补液以
4、贫血（中度），考虑CRRT治疗后红细胞破坏引起贫血，以及患 者发病来进食少，纳差引起营养性贫血；
典型急性肾损伤一般经过为少尿期、移行期、多尿期、恢复期
入院诊断：1、腹泻原因待查：感染性腹泻 2、急性肾功能衰竭（肾前性） 3、内环境紊乱：高氯血症 4、胃大部切除术后 5、阑尾切除术后。
治疗经过：入院后治疗上予以口服及静脉快速补液，并予以头孢噻 肟钠/舒巴坦抗感染，红花黄色素、前列地尔改善循环、蒙脱石散 止泻、兰索拉唑抑酸及支持等处理；
患者入院后尿量少，经多次利尿处理无好转，多次复查血肌酐、尿 素氮呈进行性上升，最高BUN20.56mmol/L，CREA466.4umol/L，
痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 8次/分，双下肢无浮肿。
辅助检查：（04.20）血常规：WBC22.3×109/L、N72.8﹪、 Hb176g/L、HCT54.6%； 生化：CREA237umol/L ：、BUN11.83mmol/L、UA463.6umol/L、 K3.3mmol/L； （04.21）复查生化：CREA318.7umol/L、BUN15.97mmol/L、 K4.1mmol/L；
病例讨论
急性肾衰
病史：患者，男性，77岁，以“腹泻、呕吐2天，晕厥1次”为主诉 入院。入院前2天因食海鲜后出现排便7余次，呈米泔水样，总量约 2000ml，腹胀、闷，无腹痛，无里急后重，无粘液脓血便，并呕吐 数次，非喷射状，呕吐物为稀水样胃内容物，总量约500ml，无咖 啡色物质，无鲜血，伴头晕、乏力、出冷汗，且20小时尿量约 150ml，无畏冷、发热，就诊我院门诊，查生化： CREA113.2umol/L 、CREA113.2umol/L、BUN8.76mmol/L、 UA435umol/L、K3.5mmol/L；予“抗感染、止泻、补液”等治疗， 于昨日（20：00）头晕、乏力、出冷汗加剧，并晕厥1次，持续1分 钟，自行苏醒，当时血压116/80mmHg，神志淡漠，眼窝凹陷，查 血常规：WBC22.3×109/L、N72.8﹪、Hb176g/L、HCT54.6%；生 化：CREA237umol/L、BUN11.83mmol/L、UA463.6umol/L、 K3.3mmol/L；粪O2培养：未检出霍乱弧菌；即予快速大量补液以
肾内科病例讨论
患者李男77岁因双下肢肿胀行走不便1周余伴意识模糊入院1周余前无诱因家人发现患者双下肢肿胀以双侧足背较明显行走不稳同时精神差整日呈昏睡状意识模糊无四肢抽搐麻木无昏迷无言语不清无头晕及眼花无胸闷及心悸无咳嗽及咳痰无尿频尿急尿痛无排尿困难无发热及寒战无恶心及呕吐未予处理症状无改善反而进行性加重现为求进一步诊治到我院就诊门诊拟
既往史：有“高血压病”病史，一直予口服药物控制平稳，有“双侧大隐静 脉曲张”史。 于12天前骑单车出去游玩时出现车祸（具体情况不详）被送至当地医院就 诊，完善头部CT平扫示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；胸部CT示：
双侧肺气肿并右肺上叶小肺大泡形成；查肝功能：AST 794u/l，磷酸肌 酸激酶达15202U/L，予治疗2日后痊愈出院，具体诊治情况不详 入院查体：T36.7℃，R 19次/分，HR96次/分， BP 145/69 mmHg。呈 嗜睡状 ，双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿罗音，心音低钝，律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩击痛 （－），双侧足背可见散在的结痂，无脓疱，双下肢肿胀明显，由 足背波及到小腿，呈凹陷性水肿，无法扪及足背动脉搏动，肢端皮 温低。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
19
肾内科病例讨论
1
急性肾功能衰竭
——肾内科病例分析
肾内组
2
现病史：患者李×，男，77岁，因“双下肢肿胀、行走不便1周余伴意识模 糊入院，1周余前无诱因家人发现患者双下肢肿胀，以双侧足背较明显， 行走不稳，同时精神差，整日呈昏睡状，意识模糊，无四肢抽搐、麻木， 无昏迷，无言语不清，无头晕及眼花，无胸闷及心悸，无咳嗽及咳痰，无 尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无发热及寒战，无恶心及呕吐，未予处 理，症状无改善，反而进行性加重，现为求进一步诊治到我院就诊，门诊 拟：“双下肢肿胀查因”收住院 。肝肾功能示：K+9.09mmol/l，Na+134.4mmol/l,Cl104mmol/l，Ca2+1.86mmol/L，BUN 68.79 mmol/l， Cr2656umol/l，ALT274U/L,AST102U/L。
既往史：有“高血压病”病史，一直予口服药物控制平稳，有“双侧大隐静 脉曲张”史。 于12天前骑单车出去游玩时出现车祸（具体情况不详）被送至当地医院就 诊，完善头部CT平扫示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；胸部CT示：
双侧肺气肿并右肺上叶小肺大泡形成；查肝功能：AST 794u/l，磷酸肌 酸激酶达15202U/L，予治疗2日后痊愈出院，具体诊治情况不详 入院查体：T36.7℃，R 19次/分，HR96次/分， BP 145/69 mmHg。呈 嗜睡状 ，双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿罗音，心音低钝，律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩击痛 （－），双侧足背可见散在的结痂，无脓疱，双下肢肿胀明显，由 足背波及到小腿，呈凹陷性水肿，无法扪及足背动脉搏动，肢端皮 温低。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
19
肾内科病例讨论
1
急性肾功能衰竭
——肾内科病例分析
肾内组
2
现病史：患者李×，男，77岁，因“双下肢肿胀、行走不便1周余伴意识模 糊入院，1周余前无诱因家人发现患者双下肢肿胀，以双侧足背较明显， 行走不稳，同时精神差，整日呈昏睡状，意识模糊，无四肢抽搐、麻木， 无昏迷，无言语不清，无头晕及眼花，无胸闷及心悸，无咳嗽及咳痰，无 尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无发热及寒战，无恶心及呕吐，未予处 理，症状无改善，反而进行性加重，现为求进一步诊治到我院就诊，门诊 拟：“双下肢肿胀查因”收住院 。肝肾功能示：K+9.09mmol/l，Na+134.4mmol/l,Cl104mmol/l，Ca2+1.86mmol/L，BUN 68.79 mmol/l， Cr2656umol/l，ALT274U/L,AST102U/L。
病例讨论：急性肾功能衰竭参考模板
病例讨论：急性肾功能衰竭解放军总医院急诊科主治医师:武建军病例1：患者女，35岁。
自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。
查体：皮肤、巩膜黄染。
心、肺无异常发现，腹软，肝肋下2 cm，压触痛。
实验室检查：血钾5.0 mmol/L，血糖6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L，血肌酐(Cr)158.6 μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23 nmol.s-1.L-1。
诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。
急诊碳酸氢钠透析治疗。
病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。
查体：体温37.3 ℃，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。
左大腿内侧皮肤有1 cm×1 cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。
血BUN 40.0 mmol/L,Cr 500.0 μmol/L。
诊断：左大腿软组织伤伴筋膜间隙综合征，ARF。
ARF是常见的急诊危重症，以上2个病例供大家讨论，以便能够对ARF的病因、病理生理、临床表现及诊治有个较完整的认识。
例1为鱼胆中毒。
鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。
中毒时各脏器毛细血管通透性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管坏死性肾功能衰竭(肾衰)。
治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗，血液透析治疗可缩短病程，改善预后。
例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红蛋白释放入血造成的ARF。
肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，肌红蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。
肌红蛋白血中的半衰期为1～3小时，6小时才能全部从血中消失。
肾衰患者护理疑难病例讨论
肾衰患者护理疑难病例讨论在医护工作中，肾衰患者的护理是一个重要而复杂的领域。
对于肾衰患者，合理的护理和管理能够显著改善患者的生活质量和生存率。
然而，由于个体差异和疾病的复杂性，肾衰患者护理中存在一些疑难问题，需要经验丰富的医护人员进行深入研究和讨论。
本文将围绕肾衰患者护理中的疑难病例展开讨论，并提供相应的解决方案。
1. 病例描述患者A，女性，57岁，患有慢性肾功能衰竭已有8年。
她进行了透析治疗，并接受肾移植手术。
然而，近期她出现了肾移植器官排异反应的症状，导致肾功能再次受损。
患者A同时有高血压和糖尿病病史，导致护理工作的复杂性增加。
2. 评估和分析针对患者A的病情，我们需要对其整体健康状况进行全面评估和分析。
我们应当了解患者A的病史、疼痛程度、心理状态、水平控制、尿液输出情况等重要信息。
对患者的肾功能、血压、血糖水平等指标进行监测也是十分必要的。
通过综合评估和分析，我们可以更好地制定护理方案，并预测可能的并发症。
3. 解决方案3.1 优化药物治疗针对患者A的慢性肾功能衰竭和排斥反应，我们需要进行药物治疗的优化。
这包括积极采取降低免疫抑制剂剂量、调整激素治疗、增加免疫疗法等手段，以减轻排异反应并保护肾功能。
3.2 控制高血压和糖尿病高血压和糖尿病是患者A的重要合并症，因此我们需要采取措施控制这两种疾病。
这包括合理用药、生活方式管理（如饮食调整、锻炼）以及密切监测患者的血压和血糖水平。
3.3 营养支持和液体管理患者A往往存在肾功能不全导致的营养不良和液体潴留问题。
我们需要制定适宜的饮食计划，确保充足的营养摄入，并合理控制液体的摄入量，以避免水肿等并发症的发生。
3.4 心理护理和社会支持面对长期的疾病折磨和治疗的困难，患者A很可能出现心理问题。
我们需要加强心理支持，提供情感支持和认知疗法，帮助患者积极应对疾病和治疗过程，并鼓励其寻求社会支持和参与。
4. 总结和回顾肾衰患者护理疑难病例的讨论揭示了在处理复杂疾病时所面临的挑战和解决方案。
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• ARF在CRF的基础上， Ccr较原水平15% • 狭义的ARF——急性肾小管坏死（ATN）
病例讨论之急慢性肾衰
CRF概念
• GFR < 80ml/min ：
慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾 小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊 乱和临床症状组成的综合征。
•贫血、双肾萎缩、低钙高磷
病例讨论之急慢性肾衰
病例讨论之急慢性肾衰
治疗
病例讨论之急慢性肾衰
CRF一体化治疗
营养治疗 并发症的治疗 肾脏替代治疗 肾移植
病例讨论之急慢性肾衰
治疗原发病和去除致肾功能 恶化的危险因素是治疗的关键
治疗原发病 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素： 水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾 毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常， 高血压等
CRF鉴别诊断
与急性肾衰（ARF）鉴别：
急性肾损伤病史 影像学检查
与肾前性氮质血症鉴别：
明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分 解状态等。
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾功能不全分期 慢性肾脏病分期
GFR Scr (ml/min) (umol/L)
第一期（肾功能 不全代偿期）
80-50
133-177
期
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾衰主要临床表现
各系统表现
可能的误诊
消化系统：厌食，恶心，……. 肝炎，胃炎，胃癌...
血液系统: 贫血，出血，
“再障”,“贫血待查”
心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血
呼吸系统: 气短，“尿毒症肺”
间质性肺炎，肺水肿
神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ，
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎
肿瘤
肿瘤相关性肾病
病例讨论之急慢性肾衰
继发性原因
尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经
性膀胱，尿道狭窄
原发性肾脏病
肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾 病，遗传性肾病，多囊肾病
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路三
病理诊断 硬化性肾炎
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路四
并发症诊断
(140-年龄)×体重（kg） Ccr(ml/min) = 血肌酐（mg/dl）×72 女性再乘以0.85，可间接反映GFR
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路二
病因诊断 是原发性还是继发性？
继发性原因
糖尿病
糖尿病肾病
乙型病毒性肝炎 乙肝病毒相关性肾炎
高血压
良性小动脉性肾硬化症
痛风
痛风肾
过敏性紫癜
紫癜性肾炎
代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾衰竭的主要并发症
急性并发症
–急性左心衰竭；其它心脑血管病变
–高钾血症；
–尿毒症脑病
–急性感染；
–大出血；
慢性并发症
–肾性贫血
–代谢性酸中毒
–肾性骨病，肌病
–周围神经炎
–继发性淀粉样变(2-MG升高)
–其它
病例讨论之急慢性肾衰
诊断
慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期 硬化性肾炎 代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
骨质疏松及骨质硬化症等； 6. 肾脏体积明显缩小 7. 指甲肌酐（通常代表2－3个月前的肌酐值）明显升高
病例讨论之急慢性肾衰
CRF急性加重因素
1. 感染 2. 血容量不足：发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大汗等 3. 急性应激状态：其他脏器功能衰竭、大手术 4. 使用肾毒性药物：NSAIDS、氨基甙类、喹诺酮类等 5. 高血压 6. 尿路梗阻：前列腺肥大、膀胱镜检查后 7. 高蛋白饮食 8. 中药
病例讨论之急慢性肾衰
营养治疗:合理的饮食结构与摄入量
• 水,电解质/矿物质：H2O，Na，K, Ca, P等 碱性药物：S. B.等
• 蛋白质：单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的 特点)LPD ＋ EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸)
• 碳水化合物：(占总热量的3/4) • 脂肪：(占总热量的1/4－1/3)
糖尿病、高血压等病史者
线 肾 2. 临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱的患者
3. 出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者 4. 出现夜尿明显增多者
索功 能 不
5. 原因不明的皮肤搔痒、皮肤萎黄者
全
的
6. 原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者
早
7. 头晕、头痛，眼底出血所பைடு நூலகம்的视物不清
8. 临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝 炎、痛风、长期高血压等的证据
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路
该患者可能的诊断是什么？
功能诊断、病因诊断、病理诊断、 并发症诊断
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路一
功能诊断
肾功能衰竭
是急性肾衰还是慢性肾衰？
病例讨论之急慢性肾衰
ARF概念
• 各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天） 急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加 ≥44.2umol /L，尿素氮每日增加≥ 3.6 mmol /L（非 高分解代谢性ARF）
骨骼系统：肾性骨病
“风湿病”,关节炎
内分泌系统： PTH增高，…….
其它系统：免疫，生殖，皮肤，
肌肉，外分泌，
病例讨论之急慢性肾衰
化肾 指功 标能
不 全 慢 性
1. 临床症状持续数月以上，有比较长的肾脏病病史 2. 出现夜尿增多，往往表明患者肾小管间质明显受到损害 3. 有高尿酸、肌酐血症而无急性病史 4. 严重的贫血 5. 临床上有骨病的表现，如骨软化症、囊性纤维性骨炎、
病例讨论之急慢性肾衰
现病史中提醒我们注意的几点
症状提早出现，却没有引起重视，误诊 为消化道疾病，慢性失血导致的贫血 CRF早期诊断线索有哪些？常见误诊？ 肾功能不全慢性化的指标有哪些？ 病程中是否有CRF急性加重因素？CRF 急性加重因素有哪些？
病例讨论之急慢性肾衰
诊慢 断 性 1. 出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、
第二期（肾功能 不全失代偿期）
50-20
第三期（肾功能 衰竭期）
20-10
第四期（尿毒症 期）
< 10
186-442 451-707 > 707
CKD1
GFR (ml/min)
≥ 90
CKD2 60－89
CKD3 30－59
CKD4 15－29
CKD5 < 15
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期
自身免疫病性甲例状腺讨疾病论的肾损害
病例讨论之急慢性肾衰
病例特点
1. 中年女性，47岁； 2. 缓慢起病，逐渐加重，突然恶化； 3. 临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主； 4. 肾毒性药物史； 5. 无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿； 6. 急性加重诱因 7. 贫血、低钙高磷、双肾萎缩
病例讨论之急慢性肾衰
病例讨论之急慢性肾衰
CRF概念
• GFR < 80ml/min ：
慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾 小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊 乱和临床症状组成的综合征。
•贫血、双肾萎缩、低钙高磷
病例讨论之急慢性肾衰
病例讨论之急慢性肾衰
治疗
病例讨论之急慢性肾衰
CRF一体化治疗
营养治疗 并发症的治疗 肾脏替代治疗 肾移植
病例讨论之急慢性肾衰
治疗原发病和去除致肾功能 恶化的危险因素是治疗的关键
治疗原发病 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素： 水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾 毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常， 高血压等
CRF鉴别诊断
与急性肾衰（ARF）鉴别：
急性肾损伤病史 影像学检查
与肾前性氮质血症鉴别：
明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分 解状态等。
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾功能不全分期 慢性肾脏病分期
GFR Scr (ml/min) (umol/L)
第一期（肾功能 不全代偿期）
80-50
133-177
期
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾衰主要临床表现
各系统表现
可能的误诊
消化系统：厌食，恶心，……. 肝炎，胃炎，胃癌...
血液系统: 贫血，出血，
“再障”,“贫血待查”
心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血
呼吸系统: 气短，“尿毒症肺”
间质性肺炎，肺水肿
神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ，
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎
肿瘤
肿瘤相关性肾病
病例讨论之急慢性肾衰
继发性原因
尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经
性膀胱，尿道狭窄
原发性肾脏病
肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾 病，遗传性肾病，多囊肾病
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路三
病理诊断 硬化性肾炎
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路四
并发症诊断
(140-年龄)×体重（kg） Ccr(ml/min) = 血肌酐（mg/dl）×72 女性再乘以0.85，可间接反映GFR
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路二
病因诊断 是原发性还是继发性？
继发性原因
糖尿病
糖尿病肾病
乙型病毒性肝炎 乙肝病毒相关性肾炎
高血压
良性小动脉性肾硬化症
痛风
痛风肾
过敏性紫癜
紫癜性肾炎
代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾衰竭的主要并发症
急性并发症
–急性左心衰竭；其它心脑血管病变
–高钾血症；
–尿毒症脑病
–急性感染；
–大出血；
慢性并发症
–肾性贫血
–代谢性酸中毒
–肾性骨病，肌病
–周围神经炎
–继发性淀粉样变(2-MG升高)
–其它
病例讨论之急慢性肾衰
诊断
慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期 硬化性肾炎 代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
骨质疏松及骨质硬化症等； 6. 肾脏体积明显缩小 7. 指甲肌酐（通常代表2－3个月前的肌酐值）明显升高
病例讨论之急慢性肾衰
CRF急性加重因素
1. 感染 2. 血容量不足：发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大汗等 3. 急性应激状态：其他脏器功能衰竭、大手术 4. 使用肾毒性药物：NSAIDS、氨基甙类、喹诺酮类等 5. 高血压 6. 尿路梗阻：前列腺肥大、膀胱镜检查后 7. 高蛋白饮食 8. 中药
病例讨论之急慢性肾衰
营养治疗:合理的饮食结构与摄入量
• 水,电解质/矿物质：H2O，Na，K, Ca, P等 碱性药物：S. B.等
• 蛋白质：单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的 特点)LPD ＋ EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸)
• 碳水化合物：(占总热量的3/4) • 脂肪：(占总热量的1/4－1/3)
糖尿病、高血压等病史者
线 肾 2. 临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱的患者
3. 出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者 4. 出现夜尿明显增多者
索功 能 不
5. 原因不明的皮肤搔痒、皮肤萎黄者
全
的
6. 原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者
早
7. 头晕、头痛，眼底出血所பைடு நூலகம்的视物不清
8. 临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝 炎、痛风、长期高血压等的证据
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路
该患者可能的诊断是什么？
功能诊断、病因诊断、病理诊断、 并发症诊断
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路一
功能诊断
肾功能衰竭
是急性肾衰还是慢性肾衰？
病例讨论之急慢性肾衰
ARF概念
• 各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天） 急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加 ≥44.2umol /L，尿素氮每日增加≥ 3.6 mmol /L（非 高分解代谢性ARF）
骨骼系统：肾性骨病
“风湿病”,关节炎
内分泌系统： PTH增高，…….
其它系统：免疫，生殖，皮肤，
肌肉，外分泌，
病例讨论之急慢性肾衰
化肾 指功 标能
不 全 慢 性
1. 临床症状持续数月以上，有比较长的肾脏病病史 2. 出现夜尿增多，往往表明患者肾小管间质明显受到损害 3. 有高尿酸、肌酐血症而无急性病史 4. 严重的贫血 5. 临床上有骨病的表现，如骨软化症、囊性纤维性骨炎、
病例讨论之急慢性肾衰
现病史中提醒我们注意的几点
症状提早出现，却没有引起重视，误诊 为消化道疾病，慢性失血导致的贫血 CRF早期诊断线索有哪些？常见误诊？ 肾功能不全慢性化的指标有哪些？ 病程中是否有CRF急性加重因素？CRF 急性加重因素有哪些？
病例讨论之急慢性肾衰
诊慢 断 性 1. 出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、
第二期（肾功能 不全失代偿期）
50-20
第三期（肾功能 衰竭期）
20-10
第四期（尿毒症 期）
< 10
186-442 451-707 > 707
CKD1
GFR (ml/min)
≥ 90
CKD2 60－89
CKD3 30－59
CKD4 15－29
CKD5 < 15
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期
自身免疫病性甲例状腺讨疾病论的肾损害
病例讨论之急慢性肾衰
病例特点
1. 中年女性，47岁； 2. 缓慢起病，逐渐加重，突然恶化； 3. 临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主； 4. 肾毒性药物史； 5. 无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿； 6. 急性加重诱因 7. 贫血、低钙高磷、双肾萎缩
病例讨论之急慢性肾衰