病例讨论之急慢性肾衰

8. 临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝 炎、痛风、长期高血压等的证据
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路
该患者可能的诊断是什么？
功能诊断、病因诊断、病理诊断、 并发症诊断
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路一
功能诊断
肾功能衰竭
是急性肾衰还是慢性肾衰？
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ARF概念
• 各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天） 急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加 ≥44.2umol /L，尿素氮每日增加≥ 3.6 mmol /L（非 高分解代谢性ARF）
(140-年龄)×体重（kg） Ccr(ml/min) = 血肌酐（mg/dl）×72 女性再乘以0.85，可间接反映GFR
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诊断思路二
病因诊断 是原发性还是继发性？
继发性原因
糖尿病
糖尿病肾病
乙型病毒性肝炎 乙肝病毒相关性肾炎
高血压
良性小动脉性肾硬化症
痛风
痛风肾
过敏性紫癜
紫癜性肾炎
• ARF在CRF的基础上， Ccr较原水平15% • 狭义的ARF——急性肾小管坏死（ATN）
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CRF概念
• GFR < 80ml/min ：
慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾 小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊 乱和临床症状组成的综合征。
•贫血、双肾萎缩、低钙高磷
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系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎
肿瘤
肿瘤相关性肾病
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继发性原因
尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经
性膀胱，尿道狭窄
原发性肾脏病
肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾 病，遗传性肾病，多囊肾病
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诊断思路三
病理诊断 硬化性肾炎
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路四
并发症诊断
第二期（肾功能 不全失代偿期）
50-20
第三期（肾功能 衰竭期）
20-10
第四期（尿毒症 期）
< 10
186-442 451-707 > 707
CKD1
GFR (ml/min)
≥ 90
CKD2 60－89
CKD3 30－59
CKD4 15－29
CKD5 < 15
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慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期
骨骼系统：肾性骨病
“风湿病”,关节炎
内分泌系统： PTH增高，…….
其它系统：免疫，生殖，皮肤，
肌肉，外分泌，
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化肾 指功 标能
不 全 慢 性
1. 临床症状持续数月以上，有比较长的肾脏病病史 2. 出现夜尿增多，往往表明患者肾小管间质明显受到损害 3. 有高尿酸、肌酐血症而无急性病史 4. 严重的贫血 5. 临床上有骨病的表现，如骨软化症、囊性纤维性骨炎、
期
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慢性肾衰主要临床表现
各系统表现
可能的误诊
消化系统：厌食，恶心，……. 肝炎，胃炎，胃癌...
血液系统: 贫血，出血，
“再障”,“贫血待查”
心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血
呼吸系统: 气短，“尿毒症肺”
间质性肺炎，肺水肿
神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ，
CRF鉴别诊断
与急性肾百度文库（ARF）鉴别：
急性肾损伤病史 影像学检查
与肾前性氮质血症鉴别：
明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分 解状态等。
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慢性肾功能不全分期 慢性肾脏病分期
GFR Scr (ml/min) (umol/L)
第一期（肾功能 不全代偿期）
80-50
133-177
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营养治疗:合理的饮食结构与摄入量
• 水,电解质/矿物质：H2O，Na，K, Ca, P等 碱性药物：S. B.等
• 蛋白质：单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的 特点)LPD ＋ EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸)
• 碳水化合物：(占总热量的3/4) • 脂肪：(占总热量的1/4－1/3)
糖尿病、高血压等病史者
线 肾 2. 临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱的患者
3. 出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者 4. 出现夜尿明显增多者
索功 能 不
5. 原因不明的皮肤搔痒、皮肤萎黄者
全
的
6. 原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者
早
7. 头晕、头痛，眼底出血所致的视物不清
骨质疏松及骨质硬化症等； 6. 肾脏体积明显缩小 7. 指甲肌酐（通常代表2－3个月前的肌酐值）明显升高
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CRF急性加重因素
1. 感染 2. 血容量不足：发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大汗等 3. 急性应激状态：其他脏器功能衰竭、大手术 4. 使用肾毒性药物：NSAIDS、氨基甙类、喹诺酮类等 5. 高血压 6. 尿路梗阻：前列腺肥大、膀胱镜检查后 7. 高蛋白饮食 8. 中药
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治疗
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CRF一体化治疗
营养治疗 并发症的治疗 肾脏替代治疗 肾移植
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治疗原发病和去除致肾功能 恶化的危险因素是治疗的关键
治疗原发病 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素： 水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾 毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常， 高血压等
代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
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慢性肾衰竭的主要并发症
急性并发症
–急性左心衰竭；其它心脑血管病变
–高钾血症；
–尿毒症脑病
–急性感染；
–大出血；
慢性并发症
–肾性贫血
–代谢性酸中毒
–肾性骨病，肌病
–周围神经炎
–继发性淀粉样变(2-MG升高)
–其它
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诊断
慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期 硬化性肾炎 代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
自身免疫病性甲例状腺讨疾病论的肾损害
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病例特点
1. 中年女性，47岁； 2. 缓慢起病，逐渐加重，突然恶化； 3. 临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主； 4. 肾毒性药物史； 5. 无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿； 6. 急性加重诱因 7. 贫血、低钙高磷、双肾萎缩
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现病史中提醒我们注意的几点
症状提早出现，却没有引起重视，误诊 为消化道疾病，慢性失血导致的贫血 CRF早期诊断线索有哪些？常见误诊？ 肾功能不全慢性化的指标有哪些？ 病程中是否有CRF急性加重因素？CRF 急性加重因素有哪些？
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诊慢 断 性 1. 出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、