冠心病高血压肾功能不全入院记录首次病程记录主治查房主任查房抢救记录阶段小结死亡小结死亡讨论病历示范
冠心病入院记录模板
冠心病入院记录模板示例1:标题：冠心病入院记录模板导言：冠心病是一种常见的心血管疾病，其入院记录对于医生和患者来说都是至关重要的。
入院记录模板的使用有助于记录患者的病情和治疗过程，提供全面准确的信息，从而为治疗提供指导和参考。
本文将介绍一个冠心病入院记录模板的基本内容和格式。
一、基本信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 入院日期：准确记录患者入院的日期和时间；3. 诊断：明确冠心病的诊断，并注明其稳定性和临床分型。
二、病史回顾：1. 主诉：患者描述的症状，如胸痛、呼吸困难等；2. 发病史：详细记录冠心病的发病过程、频率和持续时间；3. 既往史：包括既往病史、手术史、药物史等；4. 家族史：询问患者是否有冠心病或其他心血管疾病家族史；5. 常规检查结果：如血压、心电图、血液检查等。
三、体格检查：1. 一般情况：记录患者的意识状态、呼吸状况、体温等；2. 心血管系统检查：包括心率、心律、心音、杂音等；3. 呼吸系统检查：观察呼吸频率、肺部呼吸音等；4. 其他系统检查：如肝脾肿大、下肢水肿等。
四、辅助检查：1. 心电图：记录入院时的心电图结果；2. 血液检查：包括血常规、心肌酶谱等；3. 影像学检查：如胸部X光、超声心动图等。
五、诊断与治疗计划：1. 临床诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，列出初步诊断；2. 治疗计划：包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等；3. 护理要点：根据患者的具体病情，列出相应的护理措施。
六、入院诊断与治疗结果：1. 入院诊断：确诊冠心病的详细描述；2. 治疗结果：记录患者治疗过程中的病情变化和治疗效果。
结语：冠心病入院记录模板可以帮助医生全面了解患者的病情和治疗过程，有助于制定合理的治疗方案。
合理利用入院记录模板，可以提高医疗效率，为患者提供更好的护理和治疗服务。
然而，需要注意的是，入院记录模板仅作为参考，具体内容应根据患者的实际情况进行调整和完善。
查房病历报告
查房病历报告患者姓名：张三性别：男年龄：45岁入院日期：20XX年XX月XX日查房日期：20XX年XX月XX 日主治医师：李医生一、病情摘要张三先生于入院前一周开始出现胸闷、心悸等症状，伴随乏力感。
入院时患者自述胸闷逐渐加重，呼吸困难加重。
患者体检发现血压升高，心脏听诊发现心脏杂音。
经初步诊断为乳头肌断裂导致二尖瓣关闭不全，决定进行手术治疗。
二、入院检查结果1. 体格检查：- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg- 心率：XXX 次/分钟- 体重：XXX kg，身高：XXX cm- 体温：XXX ℃2. 实验室检查：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，白细胞计数XXX x10^9/L，血小板计数XXX x10^9/L- 肝功能：AST XXX U/L，ALT XXX U/L，总蛋白XXX g/L，白蛋白XXX g/L- 肾功能：血尿素氮XXX mmol/L，血肌酐XXX umol/L- 心肌酶谱：CK-MB XXX U/L，肌钙蛋白I XXX ng/mL- 凝血功能：PT XXX s，APTT XXX s- 心电图：窦性心律，心率XXX 次/分钟，ST段略有下移三、初步诊断与治疗计划根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为乳头肌断裂导致二尖瓣关闭不全。
治疗计划如下：1. 心内科会诊：转诊至心内科进一步评估心脏病变情况。
2. 氧气吸入：给予2L/min流量的氧气吸入，保持饱和度＞95%。
3. 药物治疗：给予利尿剂、血管扩张剂等药物，控制血压和症状。
4. 手术治疗：拟安排患者进行二尖瓣修复术。
四、查房情况1. 体温控制：患者体温正常，未出现发热情况。
2. 脉搏和血压监测：患者脉搏在正常范围内，血压稳定在目标范围。
3. 心肺听诊：心音有力，心脏杂音减弱。
4. 呼吸状态：患者自觉症状好转，呼吸困难减轻。
5. 尿量观察：患者尿量正常，无排尿困难。
6. 药物治疗：按时给予药物治疗，观察药物反应和副作用。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文英文回答：Medical Record Template for Coronary Heart Disease Admission.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date]Chief Complaint:The patient presented with chest pain and shortness of breath upon exertion.History of Present Illness:The patient had been experiencing chest pain for the past week, which was initially intermittent but gradually became more frequent and severe. The pain was described as a squeezing sensation in the chest, radiating to the left arm. The patient also reported shortness of breath during physical activity. There were no associated symptoms of nausea, vomiting, or diaphoresis. The patient sought medical attention due to the persistence and worsening of symptoms.Past Medical History:The patient has a past medical history of hypertension and dyslipidemia. There is no history of diabetes mellitus or chronic kidney disease. The patient has been on antihypertensive medication for the past 5 years and has been following a low-fat diet to manage dyslipidemia.Family History:There is a family history of coronary artery disease, with the patient's father having suffered a myocardial infarction at the age of 60.Social History:The patient is a non-smoker and denies any alcohol or illicit drug use. The patient leads a sedentary lifestyle and does not engage in regular physical exercise.Physical Examination:On examination, the patient appeared anxious and in mild distress. Vital signs were stable, with a blood pressure of 130/80 mmHg, heart rate of 85 beats per minute, respiratory rate of 18 breaths per minute, and oxygen saturation of 98% on room air. Cardiovascular examination revealed regular heart sounds with no murmurs, rubs, or gallops. Lung examination was clear, and there were no signs of peripheral edema.Investigations:Electrocardiogram (ECG): Showed ST-segment depressionin leads II, III, and aVF.Cardiac enzymes: Elevated troponin levels.Echocardiogram: Demonstrated normal left ventricular function with no regional wall motion abnormalities.Diagnosis:The patient was diagnosed with unstable angina based on the clinical presentation, ECG findings, and elevated cardiac enzymes.Treatment:The patient was started on dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel, in addition to a beta-blocker and a statin. Nitroglycerin was administered sublingually for symptom relief.Prognosis and Plan:The patient's prognosis is favorable with appropriate medical management and lifestyle modifications. The patient will be counseled on the importance of adhering to medications, adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking (if applicable). Follow-up appointments will be scheduled to monitor the patient's progress and adjust treatment as necessary.中文回答：冠心病入院病历书写模板范文。
病历中各项记录的时间要求
三、日常病程记录
对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次； 对于病重患者，至少每两天记录1次； 对于病情稳定患者，至少每3天记录1次； 对于长期住院的患者，每月应作1次阶段小结。
四、上级医师查房记录
住院医师每天至少完成早、晚查房各1次； 主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、
麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特
殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即 时完成；
术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录；
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
病历中各项记录的时间要求
一、入院记录
入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24 小时内完成；
入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录，， 应当在患者出院后24小时内完成；
入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录， 应当在患者死亡后24小时内完成。
二、首次病程记录
首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。 患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，
八、会诊记录
常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成；
急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内 到场；
会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在 病程记录中记录会诊意见执行情况。
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术 前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来；
冠心病首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者杨xx，女，82岁，因“劳力性胸闷、气促3+年，再发加重10+天”于2019-xx-xx xx:xx入院。
一、病史特点：1、老年女性患者，主要以劳力性胸闷、气促入院。
2、现病史：3+年来患者每于长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，上述症状可逐渐缓解，无胸痛、咯粉红色泡沫痰，无端坐呼吸等，曾就诊于铜仁市人民医院行“冠脉支架植入术（具体不详）”，术后恢复可，但上述症状易反复发生。
10+天前患者无明显诱因感胸闷、气促症状较前明显加重，轻微活动后即感胸闷、气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难等，在家自服“硝酸异山梨酯片 5mg po tid”后，胸闷、气促症状缓解不明显，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“冠心病并心衰”收入院。
3、既往史：患者自诉10+天来，反复出现胸骨后烧灼样疼痛、烧心、反酸、腹胀不适。
4、查体：T36.6℃，P110次/分，R23次/分，BP136/72mmHg。
急性病容，神志清楚，扶入病房。
全身皮肤黏膜无黄染、苍白。
口唇发绀，咽无充血。
胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度对称，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感及握雪感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音,语音共振正常，未闻及胸膜摩擦音。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线处，心尖部未扪及震颤，叩诊心界稍扩大，心率122次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部查体无特殊。
双下肢轻度凹陷性水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅查：心电图：1、房颤（心率122次/分），2、心肌缺血表现，3、左室高电压。
二、初步诊断：1、冠心病（缺血性心肌病型）心功能III级依据：患者有3+年的劳力性胸闷、气促病史，主要表现为长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，可逐渐缓解。
10+天前患者出现胸闷、气喘症状加重，轻微活动即感胸闷、气促。
冠心病入院记录
姓名：张三职业：农民性别：女工作单位：——年龄：47岁住址：江苏省泗阳县众兴镇婚姻：已婚供史者（与患者关系）；患者本人出生地：江苏泗阳入院日期：2016-05-05 09:00 民族：汉族记录日期：2016-05-05 15:30主诉：反复心慌、胸闷2年余，加重1天。
现病史：患者于2年前常于劳累时出现心慌、胸闷，初未予重视，后症状逐渐加重，稍活动即出现心慌、胸闷，到当地医院就诊，诊断为“冠心病”，并多次因症状加重时住院治疗。
患者于1天前无明显诱因下感胸闷、心悸加重，遂至我院就诊，门诊遂拟“冠心病”收住入院。
自发病以来，患者无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食及睡眠可，大小便未见异常。
既往史：有“高血压”病史1年余，血压最高达180/100mmHg，未服药，未监测血压。
否认有“糖尿病”病史。
否认“肝炎、伤寒、结核”等传染性疾病史，否认药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史，否认输血、中毒史。
预防接种随社会。
个人史：出生并长期居住于此地，否认疫区、疫水接触史。
饮食无特殊嗜好，无吸烟及饮酒史。
否认工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。
否认冶游史。
婚育史、月经史：（女性病人）适龄结婚、配偶体健。
生育史：1-0-0-1。
17岁初潮，周期3-4/30天，末次月经2016-05-01，否认痛经史，白带无明显异常。
婚育史：（男性病人）适龄结婚、配偶及子女体健。
生育史：1-0-0-1。
家族史：否认家族中有遗传性、传染性疾病史。
体格检查体温：36.50C 脉搏：82次/分呼吸：18次/分血压：150/90 mmHg 神志清楚，精神一般，扶入病房，自动体位，查体合作，发育正常，形体正常，言语清晰，呼吸平稳。
全身皮肤粘膜无瘀点、瘀斑，无黄染。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小无畸形，无压痛；双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳廓无畸形，外耳道无异常泌物，乳突区无压痛；鼻廓正常无畸形，无鼻翼煽动，各副鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
@.@ 冠心病入院记录
：冠心病入院记录冠心病入院记录【导言】冠心病是一种严重的心血管疾病，常常导致心绞痛、心肌梗死等严重并发症。
本文档为一份冠心病患者入院记录，记录该患者的病情、治疗过程和医疗方案等相关信息。
以下是详细内容：【基本信息】1：患者基本信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 病史：- 住院日期：2：主诉：- 描述患者入院时的主要症状和不适感。
3：既往史：- 包括但不限于高血压、糖尿病、高血脂、家族遗传史等。
【症状及体征评估】1：详细描述患者入院时的主要症状，如胸痛、呼吸困难、心悸等。
2：体征评估：- 血压：- 心率：- 体温：- 呼吸频率：- 其他相关体征：3：详细描述患者的疼痛特征、部位、性质以及引发因素等。
【辅助检查】1：心电图：- 结果：- 分析和诊断：2：血液检查：- 血常规：- 肝功能：- 肾功能：- 血脂检查：3：心脏超声检查：- 结果：- 分析和诊断：【诊断及治疗方案】1：临床诊断：- 根据患者的症状、体征和辅助检查结果，明确患者的诊断。
2：治疗方案：- 药物治疗：- 心血管介入治疗：- 支持性治疗：- 其他治疗方案：【病情观察与护理】1：病情观察：- 包括心率、血压、体温等生命体征的监测。
- 监测病情变化，及时评估和处理。
2：护理措施：- 病房监护：- 血压监测：- 心电监测：- 饮食护理：- 安静休息等。
【出院指导】1：出院日期：2：用药指导：3：饮食指导：4：注意事项：5：复查计划：【附件】本文档未涉及附件内容。
【法律名词及注释】1：《医疗法》：指中国法律对医疗行为进行监管的相关法规文件。
@.@ 冠心病入院记录
.冠心病入院记录冠心病入院记录患者信息：姓名：性别：年龄：住院号：主治医生：1.主诉：患者主诉胸闷、胸痛，伴有气促，运动不耐受等症状。
2.现病史：患者近期出现胸痛、胸闷等心绞痛症状，症状发作频率增加，休息后可缓解。
伴有心率不规则、心悸等不适。
3.既往史：- 心脏病史：患者有冠心病既往史，曾经有心绞痛发作，在之前已行冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄。
- 高血压：患者长期存在高血压病史。
- 糖尿病：患者患有糖尿病。
- 其他：如有其他重要的既往史，也需要详细记录。
4.体格检查：- 血压：记录患者入院时的血压值。
- 心率：记录患者入院时的心率。
5.化验检查：- 血常规：包括红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白浓度，血小板计数等。
- 生化指标：包括肌酸激酶、肌红蛋白、血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶等指标。
- 心电图：记录患者入院时的心电图结果。
- 冠状动脉造影：记录冠状动脉造影的结果。
6.诊断：患者被诊断为冠心病，需要详细写明疾病的类型、程度以及相关的指标数值。
7.治疗：- 给予药物治疗：所使用的药物名称、剂量和用法。
- 心电监护：记录患者的心电监护情况。
- 导管介入治疗：如患者行冠状动脉介入治疗，需要详细记录治疗过程和治疗结果。
- 其他治疗措施：如行手术治疗、康复治疗等。
8.随访与观察：记录患者的病情观察情况，如症状改善、并发症等。
9.出院指导：指导患者出院后需要注意的事项，包括生活方式改变、药物使用方法和注意事项等。
附件：本文档涉及的附件包括但不限于：- 心电图报告- 冠状动脉造影报告- 化验检查结果法律名词及注释：1.病历：指医生对患者的诊断、治疗等过程进行详细记录的文书。
2.冠心病：一种心脏疾病，由于冠状动脉供血不足引起，主要症状包括胸痛、胸闷等。
3.心绞痛：由于冠状动脉供血不足引起的心脏缺血症状，常表现为胸痛。
4.冠状动脉造影：一种介入性心血管检查方法，通过导管插入冠状动脉，注入造影剂，观察冠状动脉是否存在狭窄或堵塞等情况。
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冠心病、高血压、肾功能不全、入院记录、首次病程记录、主治查房、主任查房、抢救记录、阶段小结、死亡小结、死亡讨论病历示范入院病历记录主诉：反复心悸胸闷八年，加重一周。
现病史：患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。
经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为“冠心病”，间断服用“麝香保心丸，长效异乐定，”症状时轻时重。
一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。
无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转，为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。
近一周睡眠欠佳，经常尿失禁，大便干燥，食欲一般。
反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHg经常服用“赖洛普利、氨氯地平”，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可缓解。
于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康、肾衰宁”，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。
既往史：1.预防接种史不详。
2.于5年前不慎跌倒引起左股骨颈骨折，行左股骨头置换术。
3.自幼患眼病视力差，于7年前因患“青光眼”引起双目失明。
4.于2010年10月有过大量腹水，经营养利尿治疗后痊愈。
5.无肝炎结核病史，无药物过敏史，无输血史。
个人史：生于上海，无疫区居住史，生活规律，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，丈夫患病去世多年。
月经史14（4-5）/（28-30）52.生育史3—0—0—3。
家族史：无家族性遗传病史。
体格检查：T：36℃ P：82次/分 R：18次/分 BP：160/100mmHg神志清，轮椅推入病房，查体合作，发育正常，营养欠佳，体质较消瘦，全身皮肤色泽正常，无皮疹，无瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，双眼略有光感。
外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，双侧鼻唇沟对称，口唇粘膜无发绀，咽部无充血，扁桃腺无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸廓对称，呼吸运动自如，两肺叩呈清音，肺肝界位于左锁骨中线第六肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及收缩期及舒张期杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肾区略有叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
脊柱呈生理弯曲，棘突无明显叩击痛。
四肢无畸形，关节无红肿，双下肢轻度水肿，站立不稳，行走困难，无杵状指。
肛门及外生殖器正常。
神经系统检查.定向力计算力基本准确，四肢无瘫痪，卡道克（—）格登氏征（—）巴彬斯基氏征（—）.辅助检查，心电示窦性心律，ST-T改变。
初步诊断：1.冠心病缺血性心肌病型心功能2级2.原发性高血压3级极高危3.慢性肾功能不全首次病程录一、病例特点1. 患者***，女，83岁。
患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。
经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为冠心病，间断服用麝香保心丸、长效异乐定，症状时轻时重。
一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。
无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转。
2反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG 经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。
3.于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。
4.查体：血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示ST、T改变。
二、诊断及依据：1.冠心病缺血性心肌病型心功能2级患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到当地医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。
查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿，心电检查有心肌缺血改变,综上述此诊断明确。
2.原发性高血压 3级极高危反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG 经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。
综上述此诊断明确。
3.慢性肾功能不全于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。
查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。
综上述此诊断明确。
三、鉴别诊断：1.风湿性心脏病：多于青年时发病，有关节痛史，易侵犯二尖瓣及主动脉瓣，有明显瓣膜杂音，易发生房颤，此病人与此不同，故可以除外。
2.肺心病有慢性肺胸疾患史，有心室肥大，肺动脉高压，剑突下可见心脏收缩期博动，三尖瓣区有收缩期杂音心电顺钟向转位，肺型“P’波，此病人与此不同，故可以除外。
四、诊疗计划：1内科常规二级护理2.完善相关检查3.扩冠活血化瘀治疗，长效异乐定等。
4 降血压赖诺普利等。
5.保肾及对症治疗。
主治医师查房记录一.补充病史病史书写较全面，无新的病史补充。
二..诊断及依据1.冠心病缺血性心肌病型心功能2级患者82岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到黄浦区中心医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。
查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿心电检查有心肌缺血改变，综上述此诊断明确。
2.原发性高血压 3级极高危反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG 经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。
综上述此诊断明确。
3.慢性肾功能不全于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。
查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。
综上述此诊断明确。
三.鉴别诊断1.急性心包炎急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时疼痛加重，早期有心包摩擦音，心电ST段弓背向下抬高。
2.心肌病多见于中青年，极度疲劳，乏力，气促，心悸。
心脏呈普大型，易发生心衰，严重的心律失常及猝死。
此病人与此不同，故可以除外。
四.诊疗计划：1内科常规二级护理2.完善相关检查3.扩冠活血化瘀治疗，长效异乐定等。
4降血压赖诺普利等。
5.保肾及对症治疗。
普通医师查房：患者入院诊断冠心病缺血性心肌病型心功能二级、原发性高血压 3级极高危、慢性肾功能不全，病人入院以来精神较差，进食较少，一直卧床，无发热，无呕吐。
查体：查体：血130/90mmhg,两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢肢肌力Ⅲ级，肌张力高。
查尿常规、尿培养、肝功、肾功、血糖、血脂、心梗三合一，腹部B超及心电检查。
病人给予降血压、保肾、活血化瘀治疗，肢体康复主任医师查房记录一、病情分析及诊断：1.冠心病缺血性心肌病型心功能2级患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到***医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。
查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿心电检查有心肌缺血改变，综上述此诊断明确。
2.原发性高血压 3级极高危反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG，经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。
综上述此诊断明确。
3.慢性肾功能不全于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到***医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。
查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。
综上述此诊断明确。
二、诊疗意见1、完善相关检查。
2、活血化瘀治疗，减少脑卒中、心梗的发生。
3、控制好血压，减少高血压对心、脑、肾进一步损害。
4、保肾及对症治疗。
4、肢体康复，延缓肢体肌肉废用性萎缩。
阶段小结患者：*** 女83岁入院时间：****-****-** 小结日期：****.**.**主诉：患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病。
反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG。
于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到****医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康”。
入院时情况：血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示ST、T改变。
入院诊断：1.冠心病缺血性心肌病型心功能二级 2.原发性高血压 3级极高危 3.慢性肾功能不全诊疗经过：完善相关检查。
降血压、保肾、活血化瘀及对症治疗。
肢体康复。
目前情况：血压控制在正常范围，心悸胸闷症状消失，精神较好，食欲一般，睡眠尚可，二便正常，尿失禁。
肾功能检查较前有一定恢复，双下肢水肿消退，仍双下肢无力，无法站立及行走，体质较消瘦。
心电检查心肌缺血较前好转。
目前诊断：同前。
诊疗计划：继续同前治疗。
抢救记录患者于2012.11.3 18：00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸浅慢。
立即给予肾上腺素2mg静注，尼可刹米一支，洛贝林一支静注，持续胸外心脏按压。
病人随后呼吸、心跳停止，继续给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林强心、兴奋呼吸等抢救，患者呼吸、心跳未能恢复，瞳孔散大，床旁心电图示一直线，2012年11月3日18时30分宣告临床死亡。
考虑病人死亡原因为心脏性猝死。
死亡小结患者：*** 女 83岁入院时间：******** 死亡时间：******** 18：30.入院诊断 1.冠心病缺血性心肌病型心功能Ⅱ级 2.原发性高血压 3级极高危 3.慢性肾功能不全死亡时间：1.心源性猝死 2.冠心病缺血性心肌病型心功能Ⅱ级 3.原发性高血压 3级极高危 4.慢性肾功能不全入院时主要症状及体征：反复心悸胸闷八年，曾心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病。