三甲复审检查知识

三甲复审检查应知应会

1.在诊疗活动中如何正确核对、识别患者身份？

答：患者身份确认是医务人员在医疗活动中对患者身份进行查对、核实，以确保正确的治疗用于正确的患者的过程。

1)医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种以上的方法

确认患者身份

2)合理使用手腕带标识

a)ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍

等患者必须按规定使用“腕带”标识

b)“腕带”记载信息包括：患者、性别、年龄、住院号、床号、科别、过敏史等。由

病房责任护士负责填写

3)护士在给使用“腕带”作为识别标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同

样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好

4)进行介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医

护人员应让患者或家属述患者，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份

5)在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对

患者实施正确的操作

2．医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的容、方法和过程？

答：流程要点说明

3．优质护理服务的目标和涵？

答：“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。

优质护理的目标：以病人为中心，达到“三贴近，六满意”：贴近患者、贴近临床、贴近社会，使患者满意，社会满意，政府满意，护士满意，医生满意，领导满意。

2）优质护理的涵：

a)满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持躯体舒适；

b)帮助心理调适，保持平衡；

c)取得病人家庭、社会系统的整体协调支持；

d)用最适切的护理获得病人及家属较高的满意度

e)是整体护理涵的进一步完善和深化

4．医院平均住院日的目标：9.5天

医院对胃肠外科室平均住院日要求：7.54天

科室缩短平均住院日的措施：合理安排及完善检查，制定治疗方案，提供安全的住院环境，避免术后的并发症等………

5．医院关于“非计划再次手术”相关管理制度与流程文件

非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，，并记录在疑难病例讨论本。

6．“非计划再次手术的定义？

答：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术

7．非计划再次手术审批流程？

实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，填报病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间麻醉方式、手术医师等）再次手术的原因和目的、确定的围手术期治疗方案、医患沟通情况等，科主任签字后报医务科，医务科在24小时请院专家进行论证讨论，审批同意并获得患者或其家属的同意后才可进行。如为第三次非计划再次手术，还应邀请院外专家会诊，医务科在接到申请后48小时提交分管领导审批同意，并获得患者或其家属的同意后方可进行。若出现紧急非计划再次手术，科主任应立即报告医务科或医院行政总值班，术后24小时以书面形式报告医务科。

8．患者合法权益有哪些？

（1）享受平等医疗权。（2）享受安全有效的诊治。（3）享有知情权。（4）享有隐私权。（5）享有投诉权。（6）享有获得权。（7）享有投诉权。

9. 我院保障患者合法权益的相关制度有哪些？

患者的告知制度、

10.何为“首诉负责制”？

医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

11.我院有关口头医嘱下达的相关制度及流程的规定文件为？

答：在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

1)危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可

执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师

2)在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保

用药安全

3)抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安培，须经两人核对

记录后方可弃去。

4)医院不执行医嘱。若遇紧急情况需征询上级医师或专科医师的意见时，应由现场医师与

之进行沟通，然后由现场医师开具医嘱，并在病历中记录。

12.口头临时医嘱下达适用情形为?

在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

13.口头临时医嘱下达、执行、补记得全流程为？

流程要点说明

14．危急值接获后该如何处理？

流程要点说明

15.医疗不良事件的定义为？

不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

16.医疗安全隐患的定义为？

安全隐患是指在医院围发现任何可能引发不安全的事件。

17.我院需要报告的18类不良事件和安全隐患有哪些？

根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为18类，容涵盖医疗、护理、医技等部门：（1）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误；

（2）治疗、检查或手术后异物留置体；

（3）手术事件：麻醉过程中的不良事件；

（4）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件；

（5）药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不良反应等相关的不良事件；

（6）特殊药品管理事件：病人在院自行服用或注射管制药品；

（7）跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面；

（8）院感染相关事件：可疑特殊感染事件；

（9）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、（10）检查结果判读错误或沟通不良；

（11）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件；

（12）检查、治疗或手术后神经受损；

（13）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件；

（14）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件；

（15）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件；

（16）病人不满：病人或家属对工作人员不满；

（17）针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等；

（18）医疗器械事件：固定断裂、松动；

（19）其它事件：非上列之异常事件。

18.不良事件和安全隐患报告的时限为？

当发生不良事件后，当事科室应完成《医疗安全隐患（不良事件）报告表》及其他书面材料，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等容，在24h报告相关职能部门并通过医院网及向医院办公室及医院领导报告。

19.不良事件和安全隐患报告的流程为？

各科室或个人具名或匿名报告不良事件和安全隐患→相关职能科室

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重大事件一般事件（提出处理意见）

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重大医疗不良事件和医疗过失应急处理预案

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分管领导→每季度不良事件和安全隐患信息公示

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医疗护理质量委员会讨论提出质量持续改善意见

20.我院不良事件和安全隐患报告的3种方式及途径为？

各护理单元应建立护理不良事件登记本，报告的途径：书面报告、部报告、电子报告。

医院不良事件报告为：gyeyhzaq163.

21.我院对于高浓度电解质、听似、看似等易混淆的特殊药品使用管理规定和要求？

药物的管理：高危药物的摆放：高危药品存放不得与其他药品混放，并有明显的专用标识；高浓度电解质药品专柜存放。

22.本科室常用或接触此类药品种类、数量、用途，以及使用、保管方法和注意事项为？

科室高危药物：高渗葡萄糖注射液（20% 或以上）、胰岛素、高浓度电解质（硫酸镁注射液、氯化钾注射液、浓氯化钠注射液、注射用硝普钠、去乙酰毛花苷注射液、化疗药）高危药物静脉使用必须有防外渗标志：10%kcl、10%Nacl、三升营养袋、脂肪乳剂、氨基酸液、化疗药

23.手卫生的五个时刻为（什么时候应该洗手）?

（1）直接接触病人之前（2）进行无菌操作或护理程序之前（3）接触血液或体液之后（4）直接接触病人之后（5）接触病人物品之后

24.洗手最短不能少于多长时间？

15秒

25．采集血标本的流程？

临床医生打印《临床输血申请单》→护士根据《临床输血申请单》打印病人血标本条码（共三）→完成标本条码的标识，两分别粘贴在交叉配血标本的试管上，一粘贴在《输血申请单》上（标本条码的容包括病人、性别、年龄、科室、床号、住院号、采集日期及时间→进行标本采集前的核对（包括《临床输血申请单》、贴有对应条形码的采血试管及患者腕带资料）（核对容包括病人、性别、年龄、住院号）→三者资料是否相符→是相符→采集患者血标本→再次确认标本与《输血申请单》，若无异常，则裹好交予配送员→配送员登记接收血液时间，同时送输血科

26.发血的过程？

输血科通知临床取血→护士登陆血库管理系统打印《取血凭证》→护士凭《取血凭证》到输血科取血→进行血液发放、取血核对（输血科人员与护士共同核对）

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血型核对患者信息核对临床用血报告单核对血液外观检查和核对

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核对容是否无误

↓是

输血科确认签名，护士取血并签名

↓

完成血液发放及领出

27.采集血标本完成后是否有核对标本标识与受血者是否相符

28.从输血科领出血液时，如何检查领出血液，做到准确无误？

29.从输血科领血时与输血科发血者共同执行的核对流程为？

30.领血至病房后的输血过程？

31.发血到输血结束后的最长时限为？

取回的血液应尽快输注，不得自行储存，一袋血须在4小时输完。