血栓形成的病理生理过程

血栓形成的病理生理过程 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

血栓的形成机制

一、基本概念：

在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些成分互相粘集，形成固体质块的过程，称为血栓形成（Thrombosis）。血栓可以发生在体内任何部位的血管内，导致血液流动停止或血液流动淤滞。在微循环的小血管或中等大小血管内的血栓，可见有完全堵塞血管的栓子，而在大动脉内，血栓形成往往与动脉粥样硬化斑块有关。静脉血栓形成的速度较快，且有延伸现象。

二、结构与分类：

由于血栓形成的部位不同，血栓内所含的组成成份及其结构也会有所不同，临床上大致可分为如下几种类型：

（1）血小板血栓

主要由血小板组成，在栓子中可见大量的血小板聚集体，其间有少量的纤维蛋白形成网状，血小板与纤维蛋白交织在一起，在聚集体周围的血小板发生释放反应更活跃，常见于微血管内。

（2）白色血栓

此类血栓内富含血小板、白细胞、纤维蛋白及少量红细胞，外观呈灰白色。栓子表面粗糙、卷曲、有条纹。血栓的形成与血管壁的创伤有关，故常呈现为附壁血栓，多见于动脉内。

（3）红色血栓

主要成份为红细胞、白细胞、纤维蛋白及少量的血小板。血栓与管壁黏附较疏松，易脱落而造成远端血管的血栓栓塞。

（4）混合血栓

在结构上可分为头、体、尾三部分，头部由白色血栓形成，体部由红色血栓与白色血栓组成，尾部由红色血栓组成。血栓头部常黏附于血管壁，形成附壁血栓。

（5）微血栓

由纤维蛋白及单体构成，内含不同数量的白细胞和血小板，或少量的红细胞。外面透明，故又称为透明血栓。多发生于前毛细血管、小动脉及小静脉，在DIC或休克发作时可见此类血栓。

（6）感染性血栓

由细菌和中性粒细胞残体构成，栓子外观呈现绿色或灰黄色。血栓可由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致。

三、参与血栓形成的因素

随着研究的深入，与认识水平的提高，血栓形成的过程越来越为人们所了解，参与血栓形成的因素非常复杂，但从宏观上讲，影响到血栓形成的主要因素大致可分为以下四个方面，简要介绍如下。

（一）血管壁因素

血管壁的管腔表面由内皮细胞覆盖，成年人其总面积超过1000m2。血管内皮细胞的生理功能十分复杂，可通过调节血管的收缩、舒张功能，调节凝血与纤维蛋白溶解系统活性，影响血小板的生理功能来从多方面控制血栓的形成。

1. 调节血管的收缩与舒张功能

内皮素－1是由内皮细胞分泌的缩血管剂，是由日本学者Yanagisawa首先发现的，他的论文发表于Nature杂志（1988，332：411－15），并由此引发了一个研究内皮素的热潮，内皮素－1是目前所知的最强的缩血管物质。

内皮细胞还可合成分泌内皮衍生松弛因子（EDRF），此因子具有广泛的缩张血管作用，多种扩血管药物皆通过诱导该因子的合成，从而达至最终的药效。美国药理学家罗伯?佛契哥特、费瑞?慕拉德与路伊格纳洛的研究证明，此因子的化学组成即NO，此项研究成果，引起科学界的广泛关注，并对之后的生理学与医学研究产生的深远的影响，此三位科学家因此而荣获了1998年的诺贝尔奖。

2. 抗凝与促凝作用

血管内皮细胞可通过胞膜表面的蛋白多糖、TM（凝血酶调节蛋白）、TFPI（组织因子途径抑制物）等物质通过灭活血管内活化的凝血因子，或激活蛋白C，或防止血小板在内皮表面黏附等作用达到抗凝作用。同时，血管内皮细胞可通过TF（组织因子）、vWF（血管性血友病因子）等物质激活凝血因子与血小板，达到促凝作用。

3. 双向调节纤溶活性

血管内皮细胞可通过合成分泌t－PA（组织型纤溶酶原激活剂）与u－PA（尿激酶型纤溶酶原激活剂）激活纤维蛋白溶解系统，通过分泌PAI（纤溶酶活化剂抑制物）抑制纤溶系统。

（二）血液内细胞成分

血小板是血液循环中最小的细胞成分，呈两面微凸的圆盘状，平均直径2～

3μm，受激活化后可发生变形，伸出伪足。血小板内包含α颗粒。致密颗粒、溶酶体等内容物，胞膜表面表达选择素超家族、整合素超家族、免疫球蛋白超家族等受体成分。血小板激活后可与血管内皮细胞结合发生粘附反应，血小板间可通过纤维蛋白介导相互结合发生聚集反应，同时血小板可通过释放反应将内容物释放入血，进一步激活凝血系统。另外血小板相互聚集为凝血因子激活提供了最适宜的膜磷脂表面。

（三）凝血纤溶系统

经典的凝血因子激活可通过内源途径与外源途径分别活化，经过层级放大的瀑布式反应最终激活纤维蛋白原，形成长链纤维蛋白，进而网络血小板等细胞成分形成血栓。随着相关研究的深入，人们对凝血过程的认识越来越全面，内、外源凝血途径不是分开的，凝血因子的活化过程中存在着复杂的相互作用，同时，血液内多各抗凝因子也广泛参与凝血活性的调节。

（四）血液流变学

血液流变学是研究血液的流动和变形的一门科学。血液黏度增加、血流速度变慢会增加静脉血栓形成的风险，血流形式的改变有可能造成血管内皮细胞的损伤，进而诱发血栓的形成。

综上所述，参与血栓形成的四个主要因素间存在着复杂的相互作用，由于发生血栓的部位不同，血管壁的特点及血流性质不同，造成血栓形成的始动因素将有所不同，最终形成的血栓结构也会不同。临床上，通常将血栓分为动脉血栓、静脉血栓、冠脉血栓及脑血管血栓.