长期慢性血液透析患者皮下出血的护理
血液透析过程中动静脉内瘘穿刺处渗血的原因和护理对策研究
血液透析过程中动静脉内瘘穿刺处渗血的原因和护理对策研究摘要：目的：探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺处渗血的原因及护理对策。
方法：对2018年1月-2018年6月某市某三甲血液净化中心动静脉内瘘维持性血液透析患者100例渗血次数及原因进行统计分析归类，以及结合临床实践和查阅文献资料制定相应的改进措施和护理对策。
结果：导致维持性血液透析患者动静脉内瘘发生渗血的原因是多方面的，其中护理人员穿刺技术和胶布固定是居前两位的因素。
结论：加强透析护士穿刺的规范化培训及透析过程中的巡视，以提高动静脉内瘘穿刺技术及动静脉内瘘针的有效固定，减少渗血概率，切实提高透析效果。
关键词：维持性血液透析动静脉内瘘穿刺针眼渗血在血液透析过程中，好的血管通路应当保障此次透析血量充足，可长时间为患者进行血液透析，避免在透析过程中引发并发症。
与其他血管通路相比，动静脉内瘘的安全系数更高，且能够为患者长久使用，适用于需要长期进行血液透析的患者[1]。
需要长期进行血液透析的患者频率约为2～3次/周，每1次动静脉内瘘穿刺需要2针，长期反复穿刺导致相应穿刺的孔径较大，以及使用抗凝剂、穿刺技术不正确等多种因素导致穿刺处出现渗血的问题。
一旦在穿刺中出现渗血的问题，不仅仅会导致患者面临更大的痛苦，还有可能会感染其他并发症，减少维持性血液透析患者的动静脉内瘘使用寿命。
因此，笔者查阅了大量的文献资料，结合临床试验，探讨分析血液透析患者在动静脉内瘘穿刺时渗血的原因，并从原因出发提出了预防和护理的对策，希望能够减少穿刺渗血的现象，减轻为血液透析患者带来的痛苦，以供实践参考。
临床资料2018年1月～2018年6月某市某三甲血液净化中心动静脉内瘘维持性血液透析患者100例，其中男66例，女34例；年龄(58.1±2.6)岁；慢性肾小球肾炎69例，慢性肾盂肾炎5例，高血压肾病15例，糖尿病肾病10例，其他1例。
共进行动静脉内瘘穿刺7 800次，发生动静脉内瘘穿刺针眼渗血59例，其中区域穿刺法10例，扣眼穿刺法5例，凝血功能及抗凝药物使用3例，护理人员穿刺技术20例，动静脉内瘘静脉回路压力高4例，胶布固定原因17例，总渗血发生率0.75%。
血液透析患者血管通路的护理
血液透析患者血管通路的护理将人体血液从体内引出，再进行过滤、透析等过程将血液中的毒素及杂质排出，最后再引回体内，这一过程就是血管通路。
血液透析的前提是拥有一个良好的血管通路，而终末期肾病患者需要进行维持性血液透析，这是一个长期的过程，如对血管通路护理不当则会使血管通路受到感染或堵塞，会影响维持性血液透析，严重的情况下甚至会危及患者的生命。
因此如何有效安全地对血管通路进行护理是十分值得探究的，提高此护理方法，也是医学上研究的热点。
一血管通路的种类1 临时性血管通路包括直接动静脉穿刺法、股静脉置管、锁骨下静脉置管、动静脉置管、颈内静脉置管、颈外静脉置管、带cuff 中心静脉管这七种类型：（1）直接动静脉穿刺法：这种方法在临床上较为简单，在建立血管通路后，患者的血流量充足，进行正常的血液循环，不会对心肌造成影响。
但此方法的不足在于不能留置动静脉穿刺，因此每次在血液透析时都要穿刺，对患者的伤害较大，穿刺工具的针头极易脱落，运用此方法进行血管通路逐渐减少。
（2）股静脉置管：股静脉置管的建立是在上世纪60 年代初，别名为Shaldon 导管，此方法虽建立得早但其不足在于极易感染，因为股静脉留置导管会限制患者的下肢运动，从而极易引发深静脉血栓，容易发生感染。
（3）锁骨下静脉置管：此方法的建立也是在上世纪60 年代末，有学者利用Uldall 导管进行血管通路，在锁骨下静脉放置导管可清洁导管，不易感染，但此方法不足之处在于锁骨下静脉周围解剖结构复杂，要求穿刺者必须要熟练掌握其解剖结构，否则会出现气胸、血胸等症状的发生，严重者甚至会造成动脉破裂出血，危及生命。
（4）动静脉置管：此方法是在动静脉穿刺基础上发展而成的，运用此方法可留置针头，选择患者浅动脉搏动最明显的地方进针，推入套管，拔下针芯连接动脉管路，血液透析结束后肝素冲关并封管固定，下次透析直接将针刺入即可，此方法具有简单方便、消毒等的操作，且不易感染而出现别的症状，所以临床上经常运用此方法进行血管通路。
内瘘穿刺针渗血的应急预案
一、背景动静脉内瘘是维持性血液透析患者进行血液透析的重要血管通路。
然而，在穿刺过程中，由于多种原因，如穿刺技术、患者血管状况、抗凝药物使用等，可能导致内瘘穿刺针渗血，严重者可引起皮下血肿，影响透析治疗。
为保障患者安全，提高护理质量，特制定本应急预案。
二、应急预案目标1. 保障患者安全，减少内瘘穿刺针渗血的发生率。
2. 及时、有效地处理内瘘穿刺针渗血事件，减轻患者痛苦。
3. 提高护理人员对内瘘穿刺针渗血的认识和处理能力。
三、应急预案措施1. 事前预防（1）加强护理人员培训，提高穿刺技术水平。
（2）定期评估患者血管状况，了解内瘘成熟程度，合理选择穿刺点。
（3）告知患者内瘘穿刺注意事项，提高患者自我保护意识。
（4）规范抗凝药物使用，避免过度抗凝。
2. 事中处理（1）发现内瘘穿刺针渗血时，立即停止透析，保持患者安静。
（2）用无菌纱布覆盖穿刺点，轻轻按压止血，避免过度按压造成血管损伤。
（3）根据渗血情况，调整患者体位，如抬高患肢，减轻局部压力。
（4）若渗血不止，可考虑局部冷敷，收缩血管，减少出血。
（5）若渗血量较大，应立即通知医生，必要时进行穿刺点局部加压包扎或手术处理。
3. 事后处理（1）记录内瘘穿刺针渗血事件，分析原因，总结经验教训。
（2）加强护理人员对内瘘穿刺针渗血的认识，提高处理能力。
（3）完善应急预案，定期进行演练，提高应急处理能力。
四、应急预案评估1. 评估内瘘穿刺针渗血事件的发生率及严重程度。
2. 评估护理人员对内瘘穿刺针渗血的处理能力。
3. 评估应急预案的执行效果，及时调整和完善。
五、应急预案的更新与培训1. 定期对应急预案进行更新，确保其与实际情况相符。
2. 定期对护理人员开展应急预案培训，提高其应急处理能力。
通过以上应急预案的实施，旨在降低内瘘穿刺针渗血事件的发生率，提高护理质量，保障患者安全。
血液透析内瘘穿刺技巧及渗血处理
血液透析内瘘穿刺技巧及穿刺渗血的预防处理2021.11一、内瘘血管特点二、出血或渗血三、穿刺的技巧四、渗血处理方法目录1内瘘血管特点一.内瘘血管特点▪尿毒症患者由于毒素积聚、水分积聚、饮食限制等。
▪患者食欲普遍欠佳，饮食上控制蛋白质，脂肪的摄入量，患者普遍皮下脂肪少，皮肤松弛，血管易滑动。
▪由于频繁穿刺使用内瘘，血管上有许多瘢痕，致血管弹性减低。
▪穿刺不当会引起局部渗血肿胀，造成血管硬化，管腔狭窄。
2出血或渗血1.早期出血或渗血内痿术后24小时内发生的出血或渗血处理：可局部轻压止血，对出血较多的患者，立即打开切口，检查出血部位，如吻合口出血需补针缝合止血。
在吻合口缝合严密的情况下，伤口弥漫性渗血往往与尿毒症、凝血功能障碍及使用肝素有关可局部使用应用生物蛋白胶止血。
预防：术前应检查患者凝血状态并安排好血液透析时间。
尽量避免手术当天行血液透析，以免透析时使用肝素引起切口出血。
确需透析时建议使用无肝素透析。
术后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。
a.内瘘过早使用：b.穿刺方法不当：c.穿刺失败：内瘘的成熟至少需要4周，过早使用出血的发生率较高。
一般建议至少4周以后开始使用，8-12周后更佳。
过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱，透析时即使穿刺方法和针的位置正确也容易出血。
穿刺针周围小量渗血时，多见于皮下脂肪较多，反复穿刺同一针眼的患者，需要改进穿刺技术，更换穿刺点，首先在静脉旁刺入皮下，与静脉平行向前推进0.5cm左右再或角度斜刺静脉。
在静脉内至少推进0.5cm。
多次穿刺失败，造成静脉壁穿孔、撕裂。
引起皮下出血和血肿，应立即压迫止血，不要注入肝素，出血停止后，在其它部位重新穿刺。
2.晚期出血或渗血（1)穿刺出血（2）透析中穿刺针脱出：患者已经肝素化，如不及时压迫，很容易出现血肿，因此透析时要固定好穿刺针及透析管路。
对神志不清或不合作的患者，需要加强监护，一旦穿刺针脱出应立即止血。
压迫止血，如需继续透析，必须等出血停止后，在另一部位重新穿刺。
血液透析患者血管通路的护理
血液透析患者血管通路的护理血管通路是血液透析的关键环节之一，通路问题常会影响患者有效透析治疗，导致不充分，血液透析护士是血管通路的使用者，在血管通路护理中血液透析护士需要掌握正确的方法解决通路问题，才能更好地维护血管通路的功能。
建立一条有效而通畅的血管通路是血液透析患者得以有效透析、长期存活的基本条件，血管通路也是血液透析患者的生命线。
1 临时性血管通路的护理1.1 直接动脉穿刺，对于急诊透析及经济困难者，选用此方法，常用的穿刺部位有桡动脉、肱动脉、足背动脉，让患者采取舒适体位，充分暴露血管，摸清走向，告知患者要配合穿刺，穿刺前可用热水袋热敷穿刺处，使血管充盈，以防痉挛。
其缺点是：透析中和透析后并发症较多，如血肿、大出血、假性动脉瘤，一般不选用此方法。
透析结束时，用创可贴外贴针眼，注意压迫，防止血肿和出血；如出现血肿，可用冰袋局部冷敷，次日（24小时后）可开始热敷或用喜辽妥（多磺酸黏多糖膏软）局部敷，保持清洁，预防感染[5]。
1.2 临时性导管对于血管条件差，动静脉内瘘还未建立或只做短期透析的患者，可采用临时性深静脉导管留置。
但该血管通路并发症较多，最常见的既是感染、导管内血栓形成等。
如护理不当，不仅给患者增加痛苦，甚至还威胁患者的生命。
因此，护理操作的标准化，规范化是预防和控制置管并发症的关键。
1.2.1 按照护理常规、规范操作，严格遵守透析室的消毒隔离制度。
护士操作时，戴口罩、帽子、手套，并为患者戴好口罩，嘱其操作时禁止与工作人员交谈。
严格无菌操作。
1.2.2 每次透析治疗前，铺无菌治疗巾于导管下，用碘伏由向心方向，从肝素帽螺旋消毒至导管外壁l0c m处，共2次，弃去肝素帽，消毒导管端口2次，不可消毒管腔内壁，用5m L无菌注射器抽出导管内的封管液和部分残余血液和(或)凝血块共2m L。
再连接血路管透析。
透析结束,密闭回血，回血后向导管动静脉管腔内各快速注入10m I生理盐水，将管腔内血液成分冲洗干净，并根据导管所标识的容量配置肝素封管，推注肝素时速度应缓慢，预防血栓形成，必要时可用尿激酶溶栓。
动静脉内瘘皮下血肿的预防及护理
ʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏ医疗护理质量㊂参㊀考㊀文㊀献1㊀Douglas JB ,Hedrick C.Infusion therapy in clinical practice [M ]．WB Saunders Company ,2001,176~208.2㊀王萍,陈立.美国静脉输液护理专业化与我国静脉输液护理现状分析[J ]．实用护理杂志,2003,19(7):66~67.3㊀王玉花,李旭英,谌永毅,等.湖南省三甲医院静脉治疗专业化发展现状调查[J ]．当代护士:学术版,2014(9):163~165.4㊀陈永娟.基层医院静脉治疗护理小组的建立与实践[J ]．微创医学,2012,05:558~560.5㊀Dougherty L.The benefits of an i.v.team in hospital practice [J ]．Professional Nurse ,1996,11(11):761.6㊀朱春萍.静脉治疗护理小组在持续改进PICC 护理质量中的应用[J ]．护理实践与研究,2014,01:124~125.7㊀马贤会,谢世群.静脉输液管理小组的作用与效果[J ]．淮海医药,2011,06:551~552.8㊀浦向妹.临床护士锐器伤防护进展[J ]．齐鲁护理杂志,2010,16(13):41~43.9㊀邢红.静脉输液技术发展及安全管理[J ]．上海医药,2013,22:3~5.10㊀韩珺.护理人员针刺伤原因分析及防护对策[J ]．天津护理,2012,03:200~201.11㊀邢秀亚,任珍.静脉输液安全管理机制的建立与实效[J ]．北京医学,2012,12:1073~1075.12㊀管付岩,张芙蓉,赵彦.输液巡视记录卡的探讨和改进[J ]．中国误诊学杂志,2010,02:475~476.13㊀毕娜,王建荣,焦卫红,等.连续静脉输液最小安全余液量概㊀㊀㊀㊀念的建立及应用效果[J ]．解放军护理杂志,2012,20:1~5.14㊀徐燕.优化输液流程在儿科门诊输液室中的应用[J ]．护理实践与研究,2014,03:56~57.15㊀龚萍,陈传英,孟爱凤,等.静脉治疗电子信息管理系统的建立及应用[J 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]．中国医药指南,2011,36:431~432.(本文编辑:王㊀萍㊀田冰洁)工作单位:528403㊀中山㊀广东省中山市人民医院血液净化中心谢爱华:女,本科,主管护师收稿日期:2014-08-22动静脉内瘘皮下血肿的预防及护理谢爱华㊀王㊀琳㊀曾庆飞摘要㊀总结了动静脉内瘘皮下血肿的预防及护理,主要包括动静脉内瘘皮下血肿的原因分析及预防与护理㊂认为通过加强内瘘血肿形成的原因分析及采取针对性的预防措施,以及内瘘血肿形成后及时给予护理,对减轻患者痛苦和延长内瘘使用寿命有积极的作用㊂关键词:动静脉内瘘;皮下血肿;预防;护理中图分类号:R473.5㊀㊀㊀㊀㊀文献标识码:A㊀㊀㊀㊀㊀文章编号:1006-6411(2015)11-0025-04㊀㊀自体动静脉内瘘(AVF)(以下简称为内瘘)因其方便㊁安全㊁使用寿命长㊁并发症少等优点而成为维持性血液透析患者的首要选择㊂在长期的血液透析治疗中,由于内瘘的反复穿刺,易造成局部皮下组织及内瘘血管的损伤㊁硬化及肿胀,给患者带来痛苦,同时影响内瘘的使用寿命㊂动静脉内瘘(AVF)皮下血肿是皮下组织内的血管破裂出血而产生液压性扩张㊂严重者可造成血液淤积于皮下而压迫血管,使内瘘血流量下降,甚至引起内瘘血管内膜增生而发生狭窄㊁闭塞等严重并发症[1]㊂现将血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿的原因及预防㊁护理措施综述如下㊂1㊀AVF皮下血肿的原因分析1.1㊀年龄㊀高孝杰[2]认为年龄与皮下血肿的发生相关,老年患者更容易发生皮下血肿,这可能与老年人动脉硬化㊁血管壁脆性大有关㊂1.2㊀抗凝剂的用量大㊀抗凝剂用量过大㊁凝血时间延长㊁导致血凝困难,从而引起皮下血肿[2]㊂高孝杰[2]对AVF皮下血肿形成的原因进行分析并得出结论:肝素剂量>0.5m g/kg者的皮下血肿发生率明显高于ɤ0.5m g/kg者㊂1.3㊀血管的情况1.3.1㊀AVF初期使用㊀AVF有成熟时间长和初期使用失败率高的缺点,并且维持性血液透析患者多数伴有各组织器官功能减退㊁营养不良等,皮肤增厚而松弛㊁皮下组织韧性增加㊁弹性降低㊁脆性增加,初次使用时容易形成皮下血肿[3]㊂另外患者首次穿刺使用内瘘,心理紧张的情绪也可能影响穿刺护士的操作㊂当治疗结束时,同时按压动㊁静脉2个穿刺点使动㊁静脉穿刺点之间的血管内压剧增,而新AVF管壁簿而脆,引起血管裂伤㊁血液渗出,使血管内压和吻合口内压增加,导致动脉穿刺点闭合困难,形成血肿[4]㊂1.3.2㊀AVF成熟不良㊀据文献报道,28%~53%的内瘘不能成熟㊂有学者认为:内瘘术后8~12周内瘘发育不良,不能满足透析需要,主要包括穿刺困难和(或)血流量不足㊂在实践中魏敏[4]总结出穿刺易失败的情况:内瘘静脉扩张不明显;侧支循环较多;靠近内瘘吻合口3cm以上近心端搏动和静脉扩张不明显,按照‘血液净化标准操作规程“动脉端穿刺点距内瘘口3cm 以上[5]㊂陈付梅[1]认为如果内瘘不成熟,过早使用内瘘由于静脉壁薄弱而脆,压力过大易造成血管损伤导致血肿发生㊂1.3.3㊀血管条件差㊀由于血管硬化的因素和反复穿刺导致AVF血管弹性差,虽然穿刺成功,血流量正常,但是在透析过程中,穿刺点会有持续的少量出血现象,导致穿刺点皮下淤血[4]㊂有些患者全身外周血管较细,穿刺关节处血管,将增加穿刺及固定的难度,易出现穿刺处血肿㊂1.3.4㊀患者的因素㊀患者治疗中因治疗时间长或因皮肤瘙痒而反复翻身及无意识活动等,尤其是老年及不配合治疗的患者易导致穿刺端肢体难以保持固定位置,从而易引起内瘘针移位㊁穿刺处肿胀等情况㊂魏敏[4]认为有的患者年龄大比较瘦,皮肤松弛,穿刺时血管在皮下组织中易滚动㊁固定不到位,使穿刺失败㊂欧阳惠清等[6]认为血压高致内瘘血管压力大,段美芹等[2]报道糖尿病肾病患者全身动脉硬化,血管壁僵硬㊁薄㊁脆,易发生血肿㊂邹琼芳等[7]观察到伴有肝脾疾患㊁糖尿病㊁血液病等全身凝血机制低下者易发生血肿㊂对刚出现的轻度皮下血肿未予以重视等因素易导致血肿的发生及增大[6]㊂1.3.5㊀穿刺的因素㊀未一次穿刺成功,治疗中血流量不足,需调节穿刺针位置而导致刺破血管,容易出现皮下淤血[4]㊂若选择在前臂桡骨外侧穿刺,患者手腕活动时易引起血管渗血[3]㊂而且按压时棉球滑动,也会导致穿刺处血肿[6]㊂1.3.6㊀按压的因素㊀压迫位置不准确,只压迫到表皮穿刺点,拔针方法不正确,按压时间短,按压的力度不够等原因可导致内瘘皮下血肿的发生[1,6]㊂血管内部张力过大或穿刺部位距吻合口较近,吻合口处的压力过大或血压过高;或静脉止血压力过大,致使吻合口周围压力升高,导致血管穿刺点闭合困难[2]㊂1.3.7㊀护理人员的因素㊀护士心理紧张或注意力不集中及各种原因会导致穿刺失败㊂陈付梅[1]认为护士责任心不强,穿刺前未准确评估,拔针后未对内瘘进行观察,对患者内瘘的日常维护健康宣教不到位;将增加皮下血肿的发生㊂2㊀预防措施2.1㊀初期使用内瘘的注意事项㊀有学者[2,8]认为新瘘管管壁薄而脆,穿刺时,很容易形成皮下血肿而影响下一次穿刺,故在最初几次穿刺时,最好由经验丰富的护士操作,尽量避免失误㊂朱亚梅等[9]总结出内瘘首次穿刺时,在内瘘针后面连接1个5 mL注射器,并打开内瘘针上的夹子,这样可使内瘘内动脉血的压力在穿刺的瞬间通过内瘘针释放到注射器内,可有效避免血管被穿破或形成针眼处渗血或穿刺时血液从针眼处溅出㊂石梅等[33,34,35]认为患者AVF术后8~12周,应由医生判断,并请高年资护士会诊认为AVF成熟后,开始启用内瘘㊂王丽明等[10,11]采用单针穿刺法即内瘘使用的前2~4次穿刺时仅动脉端穿刺在动静脉内瘘上,同时动脉穿刺点选择在远离吻合口的AVF血管震颤最远处(近肘部),尽可能地减轻压迫穿刺点对吻合口的刺激,而选择其他肢体较粗的静脉或留置的导管作为静脉回路,结论是单针穿刺法血肿发生率明显低于传统穿刺法,有利于保护内瘘㊂石梅等[12]认为首次穿刺的患者容易产生恐惧心理,导致血管收缩,护士还应加强患者的心理护理,以取得患者的信任与配合㊂2.2㊀透析过程中严密观察㊀透析过程加强巡视,密切观察穿刺针是否固定妥当,穿刺部位有无出血,管路连接是否紧密㊂尤其是老年患者,因皮肤松驰,皮下脂肪少,穿刺针容易从血管内滑出[13],对于不配合治疗的患者,适当约束㊂张仲华等[9]在治疗过程嘱患者勿活动穿刺侧肢体,对于精神障碍不合作或烦躁不安㊁意识障碍者协助固定穿刺侧肢体,避免活动导致穿刺针移位穿破血管引起皮下血肿㊂2.3㊀拔针的注意事项2.3.1㊀护理人员正确拔针是关键㊀拔针动作应轻柔,拔针时应固定针柄再撕胶布,避免穿刺针在血管内来回摆动;拔针方向应与血管方向一致㊂拔针角度不超过15ʎ,穿刺针未拔出时不要重压血管穿刺处,以免针尖损伤血管内皮[7]㊂2.3.2㊀采取有效的按压包扎方法㊀吉小静等[13]认为新内瘘前3次的使用由护士按压并不使用弹力绷带或大胶布,同时指导患者和家属正确的按压方法,并确保其能够掌握,一般按压为20m in左右,中途不可随意松开换手,防止发生出血㊂郝晶等[7]认为压迫点不但是皮肤的进针点,还包括内瘘血管的进针部位,所以压迫物应该集弹性韧性于一身,长度较穿刺针略长㊂目前报道的按压方法有坚压法[6]㊁棉球按压法[4]㊁用沙布卷压迫㊁高弹力松紧带包扎法㊂朱亚梅等[9]使用纱布叠成小枕,在内瘘针穿破血管处沿血管走向上用食指㊁中指㊁无名指3指的指腹进行压迫或拇指指腹按压法[7]㊂以上各种按压方法给实践被认为可降低AVF穿刺点出血㊁皮下血肿并发症的发生㊂任何一种按压法压迫穿刺处的力量以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜㊂凝血功能较差的患者可以酌情延长按压时间㊂另外静脉穿刺点的压迫力量不要大于动脉端,否则会使瘘管部位的压力增高㊂2.4㊀护士角度㊀张仲华等[3]认为首先选择合理的穿刺部位,穿刺前仔细选择穿刺方向及穿刺点,动脉侧穿刺点应偏离桡骨,以免患者手腕活动时导致血肿的发生㊂并且穿刺时要聚精会神,即便是工作多年也不能掉以轻心㊂魏敏[4]认为当第一针穿刺失败后,仔细寻找另外的穿刺点,沉着穿刺或请另一名护士穿刺㊂再穿刺时一定要压迫穿刺失败的部位,在动脉穿刺点以下即远心端,避开血肿再做穿刺㊂若静脉穿刺失败,应在静脉穿刺点以上即近心端,避开血肿再做穿刺,血透继续进行㊂2.5㊀患者宣教㊀徐静等[3,14]认为护理人员应向患者宣教维护好AVF的重要性及方法㊂并说明预防内瘘穿刺后血肿发生的重要性,告知患者出现血肿的症状和体征,一旦发生血肿,要消除患者的紧张情绪,积极配合治疗及护理,以便保证内瘘的正常使用㊂3㊀护理3.1㊀血肿发生后患者及家属的心理护理㊀当内瘘皮下血肿发生后,易造成患者紧张㊁恐惧的心理,担心内瘘的功能,护理人员应要耐心做好患者及其家属的健康宣教及心理护理,指导相关的护理方法㊂3.2㊀根据血肿的严重程度选择恰当的护理方法㊀在透析过程中发生的血肿,徐静等[14]的经验是如果确认内瘘针在血管内,并且血肿不大,可在该穿刺处略加压保护,继续观察,但如果血肿明显增大,应立即拔针,加压止血,并迅速选择新穿刺点㊂3.3㊀血肿发生后24h内冷敷护理㊀不管在透析中还是透析后发生的血肿,24h内建议用冷敷使血管收缩帮助止血㊂内瘘皮下血肿形成后,任志芳等[15]认为尽早消除血肿有利于改善或避免因内瘘血管硬化引起血流不良㊁静脉压高㊁内瘘闭塞等血管并发症㊂3.4㊀多种方法的护理效果比较㊀有文献[16,17,18]报道浓度为33%和50%的硫酸镁溶液可以使血管扩张㊁局部血流加速,促进外渗的血液加速吸收,还可降低神经细胞的兴奋性从而起到止痛作用㊂但硫酸镁的浓度调配及持续温热等难以控制,且血肿形成后过早热敷会加重血肿,在一定程度上局限了它在临床上的应用㊂而且实践证明此方法对消除AVF血管内的硬结效果不佳[16]㊂据文献[19,20]报道马铃薯具有清热解毒㊁消肿散淤㊁促进损伤组织细胞修复的作用,可有效防止AVF血管的肿胀㊁硬化㊁狭窄㊁疼痛等并发症㊂唐春苑等[17,18]用洗净的马铃薯切成切成0.1~0.3cm薄片外敷于肿胀处,对照组采用33%硫酸镁液浸透的纱布(以不滴水为宜)局部湿敷㊂结果证实马铃薯对内瘘有消炎㊁止痛㊁消肿的功能,疗效优于硫酸镁溶液湿热敷,无任何不良反应㊂程菲等[21]在血肿形成后立即用新鲜马铃薯薄片贴敷,24h后用湿毛巾热敷10~20min后再用马铃薯片贴敷,每日2次,效果优于止血处理24h后予湿热敷㊂李付珍等[22]在程菲等[21]处理血肿的基础上加用喜疗妥外擦,2~3次/ d㊂喜疗妥的成分是磺酸基粘多糖,具有抗炎,促进水肿㊁血肿吸收,刺激受损组织再生,软化瘢痕的功能[3]㊂张仲华等[9]发现喜疗妥软膏配合热敷能加速血肿吸收,减轻血肿肿胀引起的疼痛和缩短疼痛时间,可延长AVF的使用寿命,减轻患者痛苦㊂中医认为血肿的病理机制是局部的气滞血瘀,可辨为因热毒而肿,因湿毒而肿,因血瘀而肿[23]㊂余文燕等[23]自制的中药膏剂,具有清热解毒㊁消肿散结作用㊂在物理治疗方面,除了温水热敷及硫酸镁热敷,远红外线照射对AVF皮下血肿有很好的疗效,黄家莲等[24]报道远红外线照射联合马铃薯片外敷可有效治疗AVF皮下血肿伴疼痛㊁减少内瘘血管狭窄㊁提高内瘘的通畅率㊁延长内瘘使用时间㊂4㊀小结各种原因所致的AVF皮下血肿在临床护理过程中是难免发生的,不仅会引起局部肿胀疼痛,同时也会对AVF血管造成不同程度的压迫,严重的可引起血管硬化及周围组织纤维化,直接导致AVF的狭窄和栓塞㊂如何预防AVF皮下血肿的发生极其重要,当血肿出现后,需快速有效的处理,从而保护AVF的功能,延长AVF的使用寿命㊂参㊀考㊀文㊀献1㊀陈付梅.血液透析患者内瘘穿刺拔针后发生皮下血肿的原因分析及护理[J]．实用医药临床杂志,2012,16(14):42~43. 2㊀高孝杰.血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿相关因素分析[J]．河北医药,2010,32(17):17.3㊀张仲华,吕英瑛,童辉,等.喜疗妥外搽联合热敷治疗动静脉内瘘处皮下血肿疗效观察[J]．护理学杂志,2008,23(23): 17~18.4㊀魏敏.动静脉内瘘患者穿刺部位皮下於血原因分析及护理[J]．护理实践与研究,2010,7(3):93~95.5㊀陈香美.血液净化标准操作规程[M]．北京:人民军医出版社,2010:55.6㊀欧阳惠清,何东娟,林莲娇,等.动静脉内瘘拔针后发生皮下血肿的护理体会[J]．中国实用医药,2012,7(10):10.7㊀邹琼芳,施素华.内瘘穿刺拔针后皮下淤血的原因分析及护理对策[J]．中国误诊学杂志,2010,10(29):7129.8㊀易晓.血液透析患者动静脉内瘘的护理[J]．当代护士(下旬刊),2013,6:111~112.9㊀朱亚梅,吕小林,潘雅娟,等.尿毒症病人内瘘首次穿刺前后的护理[J]．护理研究,2010,24(11):3036~3037.10㊀王丽明,马玉英,熊文.单针穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘初期使用的效果观察[J]．护理学报,2011,18(10B): 37~39.11㊀陈海燕,文艳秋,陈林.改良动静脉内瘘的早期穿刺方法及效果观察[J]．华西医学,2008,23(5):1173.12㊀石梅,廖周谊,李亚娟.对自体动静脉内瘘首次穿刺的技巧与护理方法[J]．西部医学,2012,24(7):1406~1407. 13㊀吉小静,陈静,黄静.循证护理在血液透析患者新瘘使用中的应用[J]．护理实践与研究,2009,6(23):29.14㊀徐静,刘淑娟,石春芳.动静脉内瘘皮下血肿的预防及护理[J].青岛医药,2008,40(1):64.15㊀任志芳,赵洪梅,毛铁英.血液透析患者手肿胀综合征的护理干预[J].护理学杂志,2007,22(3):41.ʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏ16㊀朱鸿丽.硫酸镁液在尿毒症患者内瘘和静脉肿胀后的应用[J ]．吉林医学,2011,11(32):6816.17㊀唐春苑,叶晓青,王饶萍,等.马铃薯外敷治疗动静脉内瘘肿胀的效果观察[J ]．解放军护理杂志,2007,24(3):97~98.18㊀刘丽,矫健梅,安丽伟.马铃薯切片外敷治疗动静脉内瘘并发症效果观察[J ].护理学杂志,2009,24(15):14~15.19㊀王素梅,白艳凌.马铃薯外敷治疗静脉输液渗漏性损伤[J ]．护理学杂志,2004,19(23):25.20㊀田李清,王艳茹.巧用马铃薯保护动静脉内瘘[J ]．中国实用护理杂志,2006,22(2):17.21㊀程亚菲,潘恬,王晓梅.马铃薯贴片与湿热敷治疗动静脉内㊀㊀㊀㊀瘘并发皮下血肿的疗效观察[J ]．海峡药学,2009,21(7):143~144.22㊀李付珍,陈银弟.马铃薯与湿热敷及喜疗妥治疗动静脉内瘘血肿的疗效观察[J ].中外医学研究,2012,10(28)30~31.23㊀余文燕.散瘀膏治疗初次动静脉内瘘并发皮下血肿疗效观察[J ].浙江中西医结合杂志,2011,21(3):208~209.24㊀黄家莲,李亚洁,梁云芳,等.远红外线照射联合马铃薯外敷治疗动静脉内瘘皮下血肿的临床研究[J ]．护理学报,2013,20(6B ):5~9.(本文编辑:王㊀萍㊀文益江)工作单位:1.236600㊀阜阳㊀安徽省太和县中医院护理部;2.230000㊀合肥㊀安徽医科大学第四附属医院外科靳萍:女,本科,主管护师,护理部主任收稿日期:2014-10-24中药足浴治疗糖尿病足的研究进展靳㊀萍1㊀谢㊀楠2㊀胡㊀敏1㊀苗㊀木1摘要㊀总结了糖尿病足的中药足浴治疗与护理,主要包括中医对糖尿病的认识㊁中医药治疗糖尿病足的原则㊁中药方剂的选择㊁足浴的实施与护理㊂认为通过足浴时热㊁药的双重作用,促进血液循环,扩张血管,改善周围组织营养,激发机体自身调节功能,值得在临床推广使用㊂关键词:中药足浴;糖尿病足;护理中图分类号:R478.1㊀㊀㊀㊀㊀文献标识码:A㊀㊀㊀㊀㊀文章编号:1006-6411(2015)11-0028-03㊀㊀糖尿病足是糖尿病患者由于长期血糖控制不良等原因,导致足部感觉神经㊁运动神经㊁自主神经损伤,或微血管及大㊁中㊁小血管狭窄㊁闭塞㊁血流障碍㊂临床表现为足部发凉㊁麻木㊁疼痛㊁间歇性跛行或(和)在有感染等理化因素的作用下引起的坏疽,常导致患者截肢㊁致残㊂糖尿病属中医 消渴病 范畴,而糖尿病足属中医 脱疽 范畴㊂现将其中药足浴的治疗技术及护理综述如下㊂1㊀中医对糖尿病足的认识糖尿病足是发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢外周血管病变相关的足部感染㊁溃疡和(或)深层组织破坏㊂中医古籍中并无对糖尿病足相应病名的具体记载,多属于中医 消渴 ㊁ 脱疽 范畴㊂本病常由元气虚弱㊁情志失和㊁饮食不节㊁劳逸失度㊁外邪侵袭所致㊂气虚血瘀相互为因,日益加重,使经络阻塞,皮肉失养而枯槁坏死脱落而成脱疽之证[1]㊂其基本病机在于气阴两虚,瘀血阻滞,是本虚标实,虚实夹杂之证[2]㊂全身症状总体为阴虚证为主兼气虚证,干性坏疽以气虚证为主兼血虚证,湿性坏疽以阴虚证为主兼气虚证,混合性坏疽气虚证为主兼阴虚证㊂从局部症状看,表现为正虚为本,邪实为标,正虚则为气虚㊁血虚㊁阴虚㊁阳虚相间出现,标实以燥热㊁血瘀为主[3]㊂亦有学者认为[4],其本在于气阴两虚,其标在于血瘀㊁热毒㊁痰湿,瘀血贯穿于糖尿病足的发病始终㊂消渴日久,必然会产生瘀血,瘀血是消渴发病的病理产物㊂瘀血阻络最终导致气血阴阳通行受阻,表里内外上下联络失常,营卫不能贯通,津血难以互渗,骨枯髓涸,终成 脱疽 ㊂2㊀中药足浴治疗糖尿病足2.1㊀中药治疗糖尿病的原则㊀中医治疗糖尿病足的原则以温阳通脉㊁活血祛瘀㊁调补气血㊁去腐生肌为主㊂研究显示[5],活血化瘀法能改善糖尿病患者的微循环,抑制血小板的黏附㊁聚集及释放反应,明显改善血管神经并发症,达到治疗糖尿病及延缓其各种并发症发生发展的目的㊂另外,肌腱变性坏死是影响糖尿病足伤口愈合的重要原因㊂去腐生肌是从整体出发,以调动患者自身正气为根本,采用独特的酶制剂对创面局部变性坏死的肌腱㊁筋膜进行选择性液化并使之排出体外;同时结合益气活血通络中药汤剂内服以及生肌油膏制剂偎脓长肉,在促进局部血液灌注的前提下改善创面生长环境,进而促进创面愈合[6]㊂脱疽机体内部多因湿㊁痰㊁浊㊁瘀㊁膏㊁脂等淤积于经络,阻塞经络致气血运行失常,无法供给肢体末端养分㊂。
1例内瘘穿刺发生皮下巨大血肿患者的原因分析与对策
１例内瘘穿刺发生皮下巨大血肿患者的原因分析与对策摘要】动静内瘘是指通过手术将动静在皮下吻合建立的血管通路，是尿毒血液透析症患者最常用的血管通路。
动静脉内瘘被视为维持性血液透析患者的生命线，因此，保护内瘘成为护士的重要职责。
内瘘使用初期如按压不当会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成下次穿刺困难或血流不足，严重血肿可导致血管硬化，周围组织纤维化及血栓形成等，造成内瘘闭塞。
通过对我院透析中心１例血液透析内瘘穿刺后皮下出血致内瘘闭塞的患者进行原因分析，提出相应的预防和护理措施，使内瘘的使用更安全，更合理。
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；皮下出血１、病例简介患者男，５３岁，于２０１５年０６月０９日因＂肾功异常１＋年，心累伴下肢水肿１＋天。
”入院，行透析治疗。
２０１５年０６月１２日患者于血透内瘘穿刺时左臂疼痛，静脉压力大，遂改用患者右侧颈内静脉导管透析。
透析后患者出现左前臂皮肤稍呈青紫、明显硬、肿，触痛明显，左前臂动静脉内瘘震颤可扪及，杂音较前稍减弱。
予以鱼精蛋白注射液２０ｍｇ静脉缓慢推注，皮下注射血凝酶１ｋｕ，静滴卡络磺钠注射液８０ｍｇ止血，并予以盐酸左氧氟沙星注射液０．２５ｇ静滴预防感染，局部压迫止血，冰袋冷敷。
患者左上臂肿胀及疼痛未能缓解。
左上臂血管彩超提示左上臂弱回声团：假性动脉瘤？左侧肱动脉出血？立即在左臂丛麻醉下行血肿清除术，取左肘正中＂Ｓ＂型切口，术中见左肘正中静脉可见一约１ｍｍ大小破裂出血口，并见左肘正中静脉壁薄，脆性大，出血口周围及肌间隙可见血肿形成，术中予以７．０血管缝线缝合修补破裂口并清楚周围血肿，术中探查左肱动脉未见明显活动性出血，操作顺利，术中出血及血肿共１００ｍｌ。
术后患者自诉伤口疼痛不明显，左上臂内侧可见皮肤青紫，左上肢肿胀较前消退，张力不高，造瘘口无明显震颤及杂音，伤口敷料清洁固定，肢端温暖，手指活动可。
２原因分析１．患者在透析过程中使用肝素抗凝。
２．穿刺后压迫位置不准确，只压到表皮穿刺点，血管穿刺点压迫不准确，导致渗血。
血液透析长期导管护理
血液透析长期导管护理血液透析长期导管主要作用是维持血液透析者血透效果，近年来随着血液透析人群的不断增加，也使得选择长期导管护理患者不断增加。
但是由于血液透析长期导管在使用过程中，可能会出现血栓、导管感染、导管打折及位置异常等并发症，不仅会影响置管寿命，而且还会影响治疗效果。
因此，对血液透析长期导管进行护理尤其必要，这对预防并发症、延长导管使用寿命及提高血液透析患者治疗效果具有重要的意义。
1.血液透析长期导管的概述1.优点血液透析长期导管主要将血液透析导管经皮下隧道埋置，并通过颈内静脉、股静脉置入导管。
这种置管技术具有导管使用时间长、不易脱落和出血、护理操作简单、感染和血栓并发症少等优点，另外可以减轻患者重复更换导管的痛苦。
相比较临时管，长期管的透析效果更佳，目前临床上使用的导管材质主要有硅胶和改良后的聚氨酯这两种，这两种材质的导管均有良好的生物相容性和抗变形能力。
由于血液透析长期导管具有插入后即可使用、手术不复杂、无血流动力学紊乱及窃血综合征等优点，因此在血管通路治疗中广泛运用。
（2）置管方式目前锁骨下静脉和颈内静脉是血液透析长期导管主要的置管部位，但是在实际操作中，更多会选择在右侧颈内静脉置管，因为相比较锁骨下静脉内置管，右侧颈内静脉置管发生血栓的几率较低，因此目前首选的插管部位是在颈内静脉置管。
2、长期导管的护理（1）术前护理在置管前，应明确告知患者长期颈内置管的相关内容，包括此种置管方式的优点和缺点、注意事项，同时也需要向病人介绍采用此种置管方式的成果案例，以此消除病人紧张、焦虑等不良心理，树立自信心，并积极配合治疗。
（2）接管技术在置管过程中，应严格按照手术规程标准操作，首先是要严格进行无菌操作，佩戴无菌手套，准备相应的无菌用品。
同时也要做好导管的消毒工作，应使用碘伏棉球对管口和管路进行消毒，封管使用的肝素帽也应是一次性使用，对于接管过程中的各接头部位，应使用无菌纱布将其包裹，并覆盖无菌治疗巾。
低分子肝素钙皮下注射皮下出血的原因及护理对策
根据医嘱准确时间给药，药物应遮光保存。 准确按压针眼处，防止移位引起紫癜、浸润、疼痛性红斑。 不能用于肌肉注射，肌注可致局部血肿 注意有无皮肤或全身过敏反应，若出现过量可用1%硫酸鱼精蛋白缓慢滴注，每1mg 可中和100u的肝素
注射方法
➢ 注射完毕停留10s
注射完毕后停留10s再拔针可使药液基本扩散，皮下组织充分吸 收针头前面的余液，也避免拔针时药液反流而刺激皮下毛细血管引 起出血。拔针时回抽注射器活塞，会将针头内的余液抽回注射器， 避免由于重力作用而将这些余液漏入真皮及皮下，从而减少了发生 皮下出血的机会。
注射方法
➢ 用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器
注射方法
➢ 嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口3～ 10min,力度以皮肤下陷1cm为度
有文献报道低分子肝素皮下注射后局部压迫时间>5min可明显减 少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min无显著差异，但明 显优于压迫3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张 引起大面积皮下淤血。
不良反应的处理
➢ 穿刺抽吸 ➢ 如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用
无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌 操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次 抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。
➢ 手术 ➢ 腹壁血肿
健康宣教
应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察病情外，还应教 会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮 肤粘膜，牙龈有无出血倾向。用药期间嘱患者不要热敷腹部 以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全， 尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。
血液透析注意事项
2 空气栓塞
空气栓塞是由一定量的空气进入血管内，这些气体与血液混合，呈泡沫体液到达右心及肺动 脉，阻碍血液，可导致心衰，严重可导致死亡。有实践证明 6ml 空气注入兔静脉以后，在 几分钟内兔就发生死亡。国外报道，用狗做动物实验，按 5ml/kg 体重计算，向静脉注入空 气，狗很快死亡。上述情况说明，当大量空气进入静脉形成空气栓塞时，可危及病人生命。 在血液透析过程中，再加上血泵的加压，在操作过程中处理不当，可造成空气栓塞。我院有 1 例，占 0.01%，因抢救及时，未造成后果。经验教训:（1）在操作中万一从静脉输进少量 气体，不可惊慌，可让患者左侧卧位，取头低足高位，使阻塞在右心室的空气向上浮起，而 离开栓塞部位，少量空气在血管内，会很快地被吸收。（2）严密观察病情变化，空气栓塞的 临床表现，因栓塞部位不同，症状不同，如肺循环被栓塞，则来自静脉系统的空气栓子，随 血流过右心而入肺动脉及其分支被阻塞及反射地引起肺动脉及心脏冠状动脉的痉挛，导致急 性心力衰竭，患者有呼吸困 难，皮肤苍白，心动过速和低血压等临床表现。（3）引血、进 血、回血速度应减慢。（4）严格检查各管道连接密封是否完好。
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当代护士２０１５年１０月中旬刊 ・９５・ ※血液净化与护理 长期慢性血液透析患者皮下出血的护理
张妮花 摘要 总结了２６例长期慢性血液透析患者由各种原因导致的皮下出血的护理措施，包括血液透析患者的日常自我护理知识宣教、 各项有创操作的注意事项、发生皮下出血时的紧急处理措施及皮下出血后的护理对策。认为对长期慢性血液透析患者进行预防性 知识宣教，发生皮下出血时及早处理，皮下出血后尽早使用康惠尔水胶体透明敷贴，有利于观察，无过敏现象，取材简单，节约时间， 减轻了护理人员的工作量，使患者易于接受，减少了患者的医疗费用，提高了透析患者的生活质量，值得临床推广。 关键词：血液透析；皮下出血；康惠尔透明贴；护理 中图分类号：Ｒ４７２．９ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１５）１０—００９５—０２
皮下出血，是血液透析患者最容易发生的并发症之一。透 析过程中，患者使用肝素抗凝，以防止血液在管路及透析器中凝 固，慢性肾功能衰竭患者凝血时间相对较长、血管弹性差、皮肤 松弛、血管弹性降低、脆性增加、穿刺后患者压迫位置不准确、护 士操作失误等原因均可导致各部位的皮下出血。现将２０１３年 工作单位：７１００７５ 西安 陕西省西安高新医院肾内科 收稿日期：２０１４—０９—１２ ≯ ≯ ｐ ≯＼ｐ ） ÷ ｐ 、ｐ Ｐ 患者的语言及非语言沟通能力和动手能力，增强了患者的自信 心，促进其积极参加人际交往，患者在社会兴趣、迟缓、个人整 洁、阴性症状及精神症状等方面有显著的改善，这些方面的改善 与钟雪连 的研究一致。而患者在社会能力方面的康复效果 不稳定，可能与精神康复的时间不够长有关，如果对这部分患者 进行长程的系统精神康复治疗，患者的社会功能可能会有显著 地改善，有待于以后的长程研究。 ４小结 由此提示，对慢性精神分裂症住院患者不但要重视其药物 的维持治疗，且必须进行系统的精神康复干预治疗，方能改善患 者被动退缩的精神状况，提高他们积极自信的正向力量，从而有 利于提高患者的自我管理能力、对治疗的依从性，及患者的生活 质量，使患者走向全面康复，回归家庭与社会。 参考文献 １徐凯华，杨艳，徐继华，等．慢性精神分裂症患者思维障碍及 社会功能分析［Ｊ］．中国健康心理学杂志，２００５，１３（３）：２０８ ～２１０． ２陈常云，李守春，陈维香．生活技能训练对住院慢性精神分裂 症患者生活质量的影响［Ｊ］．精神医学杂，２００９，２２（１）：４６～ ４７． ３ 司天梅，舒良，田成华，等．个体和社会功能量表中文版在精 神分裂症患者中的信效度［Ｊ］．中国心理卫生杂志，２００９，２３ （１１）：７９０—７９４． ４崔雪莲，余海鹰．个体和社会功能量表在精神分裂症的应用 进展［Ｊ］．国际精神病学杂志，２０１２，３９（３）：１５５～１５７． １月一２０１４年８月以来肾内科发生的２６例皮下出血患者护理 总结如下。， １临床资料 １．１一般资料皮下出血患者共２６例，男性１５例，女性１１ 例，年龄２８岁～７８岁，平均年龄５３．４岁，其中原发性慢性肾小 球炎１Ｏ例，高血压肾病７例，糖尿病肾病９例，其中动静脉内瘘 相关１ｌ例，静脉穿刺点相关７例，静脉采血相关２例，动脉采血 相关１例，颈静脉置管周围皮下出血２例，股静脉置管周围皮下
５ Ｂｒｉｓｓｏｓ Ｓ，Ｍｏｌｏｄｙｎｓｋｉ Ａ，Ｄｉａｓ ＶＶ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｍｅａｓｕｒｉｎｇ ｐｓｙｃｈｏｓｏｃｉａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇ ｉｎ ｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｇｅｎ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２０１１，２４（１０）：１１８６． ６世界卫生组织．国际疾病分类（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ Ｃｌａｓｓｉ— ｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ａｎｄ Ｒｅｌａｔｅｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｐｒｏｂｌｅｍｓ，１０ｔｈ Ｒｅｖｉ－ ｓｉｏｎ，ＩＣＤ一１０）——“精神与行为障碍”［Ｍ］．北京：人民卫生 出版社，１９９３：７０—７９． ７范宏振，邹义壮，谭淑平，等．住院病人护士观察量表的效度 研究［Ｊ］．护理研究，２０１２，２６（９）：２３８９—２３９１． ８杨洪，李亚娟，房明．护士观察量表（ＮＯＩＥＳ）在精神分裂症患者 中的应用观察［Ｊ］．中国行为医学科学．２００１，ｌＯ（１）：７２～７３＿ ９范宏振，邹义壮，谭淑平，等．住院病人护士观察量表的效度 研究［Ｊ］．护理研究，２０１２，９：２３８９—２３９１． １０何燕玲，张明圆．阳性和阴性综合征量表（ＰＡＮＳＳ）及其应 用［Ｊ］．临床精神医学杂志，１９９８，７：３５３． １１ 司天梅，杨建中，舒良，等．阳性和阴性症状量表（ＰＡＮＳＳ， 中文版）的信、效度研究［Ｊ］．中国心理卫生杂志，２００４，１８ （１）：４５～４７． １２乔颖，何燕玲，赵靖平，等．个体和社会功能量表信效度研究 ［Ｊ］．中国医药导报，２０１２，９（２６）：１１—１４． １３赵素华，孔洁华，吴海波，等．１临床精神医学杂志［Ｊ］．２０１３， ２３（３）：１７４～１７７． １４钟雪连．精神疾病患者工娱治疗的康复作用及护理［Ｊ］．当 代护士，２０１４，３：１２１—１２３． （本文编辑：王萍杨洪华） ・９６・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１５，Ｎｏ．１０
出血２例，留置针穿刺相关１例，其中２例典型病例，皮下出血 面积达２０ｃｍ×３０ｃｍ，血红蛋白下降至６８ｇ／Ｌ。 １．２方法采用内科常规护理，结合局部外敷康惠尔透明贴， 对比传统硫酸镁外敷。 １．３结果２６例患者均局部肿胀消除，无瘀斑痕迹，皮肤色泽与 健侧肢体相同，无局部皮下硬结等后遗症状发生，平均疗程６天 ２护理 ２．１ 健康教育向患者讲解有关内瘘的护理知识，避免患侧肢 体受压，不要穿紧袖衣服，不可带手表，不可测血压，不可负重， 不能用内瘘静脉注射或输液；避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩 戴松紧适度的护腕，以免引起大出血；有动脉瘤的患者，应采用 弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。 ２．２各项有创操作的注意事项 ２．２．１ 患者在透析室行穿刺时注意事项 选择正确的穿刺点， 动脉穿刺点离开内瘘吻合口５ｃｍ ６ｃｍ，对于内瘘的第１次穿刺， 尤其要谨慎，因吻合口血管相对薄而脆，且距吻合口越近血管冲 击就越大，而静脉穿刺则选择下肢静脉，待内瘘条件进一步成熟， 动脉穿刺点再往下移。这样动脉发生出血的概率就会减小。 ２．２．２ 患者各项穿刺时注意事项 对于血液透析患者由于动 静脉采血、置管等原因导致的皮下出血，在做完上述操作后，要 延长局部压迫止血时间至少１５ｍｉｎ以上，必要时局部使用沙袋、 冰袋、弹力绷带等方法加强止血效果。 ２．３发生皮下出血的处理措施 ２．３．１血液透析患者在拔掉穿刺针，或做完各种采血、注射治 疗完毕后，一旦发现局部胀痛，按压局部有硬结，应立即按压出 血点，用冰块冷敷穿刺点２４ｈ，内瘘患者手臂略抬高，以减少静 脉回流阻力，加快止血，加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到 血管杂音为宜。 ２．３．２对正在皮下出血治疗恢复中的患者再次行血液透析时， 可行无肝素透析，同时在原有治疗基础上从透析开始即行冰袋 冷敷局部持续２４ｈ，以免再次发生皮下出血而使症状加重。 ２．４发生皮下出血后的护理 ２．４．Ｉ出血后６ｈ，尽早外贴康惠尔透明贴，１ｄ～２ｄ更换１次， 外用覆盖面积要大于出血面积，患者局部胀痛明显减轻，局部消 肿，皮肤逐渐由紫黑色转变为黄绿色直至恢复正常。 ２．４．２皮下出血症状严重，或者面积较大，可联合红外线照射， 局部微波治疗的方法，促进恢复。 ３讨论 ３．１ 康惠尔透明贴治疗皮下出血的机制 康惠尔透明贴为水 的明胶、果胶和梭甲基纤维素混合组成，厚度约为２５ｕｍ。康惠 尔透明贴能够有效治疗皮下出血是通过以下几点发挥作用：① 减轻疼痛：水胶体有溶解纤维蛋白的作用，保证局部组织正常的 代谢功能，吸收大量渗出液和有毒物质，把组织中的水分吸收， 促进炎症物质的吸收和代谢，从而减轻局部组织的水肿，缓解血 液外渗后某些活性因子游离至组织间隙刺激末梢神经造成的局 部疼痛、肿胀，显著缓解疼痛；②加快血管内膜的修复：创造湿性 闭合环境，有利于上皮细胞的迁移，同时各种生长因子活性增 高，有利于细胞再生和组织修复，使血液透析患者内瘘血管成 熟，建立健康的“生命线”，提高患者生存时间、生存质量；③防 止坏死：水胶体有溶解纤维蛋白的作用，保证局部组织的正常代 谢功能，防止发生坏死。 ３．２康惠尔透明贴与传统硫酸镁的方法比较 在临床护理工 作中，本科传统的护理方法是用５０％硫酸镁浸湿纱布在局部做 湿热敷，硫酸镁治疗主要靠其高渗作用，使局部出血去肿、止痛。 该药湿敷后，可阻断神经肌肉的传导，使周围血管平滑肌松弛、 血管扩张，改善局部血液循环，减轻红、肿、痛等炎症反应，对皮 下出血有一定的治疗作用。但湿敷时间长，为保持其温度和湿 度，需要护理人员经常更换纱布，容易造成穿刺点感染，还可弄 湿床单，增加感染机会，大大增加了护士的工作量，加重患者的 心理负担。硫酸镁湿敷过程中易受温度影响，温度低时在皮肤 表面易形成无色结晶，对患者的皮肤产生刺激作用，使患者感到 不适，湿敷时间长，影响患者肢体的活动，患者不易配合，对临床 工作造成不便。 ４小结 康惠尔透明贴薄且有弹性，能顺应皮肤的移动，不影响关节 及肢体活动，患者感觉舒适，利于观察，无过敏现象，取材简单， 节约了护理时间，减少了护理人员的工作量，使患者易于接受，
一定程度上减少了患者医疗费用的支出，提高了透析患者的生 活质量，值得临床推广使用。 参考文献 １ 王娟，李薇．１例内瘘穿刺透析治疗发生皮下巨大出血患者 的护理［Ｊ］．护理学杂志，２０１２，２（３）：４２． ２王传芝．动静脉内瘘并发严重皮下出血护理体会［Ｊ］．按摩 与康复医学，２０１２，３（９）：１６３． ３钟天明，解刘松．三黄膏外敷对动静脉内瘘皮下出血的疗效 与护理体会［Ｊ］．中医药导报，２０１２，２８（３）：１０５～１０６． ４ 刘秀萍．康惠尔透明贴预防肿瘤患者短期ＴＰＮ治疗所致静脉炎 的效果观察［Ｊ］．实用药物和临床，２０１４，１７（３）：３２２—３２５． 胶体敷料，上层表面为聚氨基甲酸乙酯半透膜，由亲水胶肽微粒 （本文编辑：王萍杨洪华）