急性腹痛之上腹痛及中腹痛的诊疗

急性腹痛之上腹痛及中腹痛的诊疗北京大学人民医院楼滨城学习症状学的方面，我认为学习症状学的方法一定要总论加各论，总论是叙述症状的一般规律，各论是讲各种疾病的特殊表现，实际上是各种疾病的要点，不包括特殊的表现，只有两者结合起来才能完整的理解和掌握某个症状的全貌。

各论的内容，上腹痛包括胃，十二指肠穿孔，急性胆囊炎，急性胰腺炎，脾破裂，自发性肝破裂。

中腹痛有机械性肠梗阻，肠扭转、肠套叠，急性肠系膜缺血，肠穿孔，急性胃肠炎，肾和输尿管结石。

胃、十二指肠穿孔属于危重的疾病。

第一个问题是概述。

第一点是大部分病人有长期溃疡病史，30%无溃疡病史，少数为胃癌穿孔，常有饱餐、刺激性食物、过劳或情绪激动等诱因。

临床表现，第一，突发性的上腹剧痛，很快波及全腹。

3 — 5个小时以后胃内容物被腹腔液稀释，疼痛可以消失，但后来再次疼痛，并进行性加重，出现化脓性的腹膜炎。

所以可以归纳为突然痛—减轻—再痛。

第二，因刺激横膈可有肩痛。

查体，查体有五大生命体征。

第一个全腹有压痛和反跳痛。

上腹压痛最为明显，全腹肌紧张，甚至呈板样腹，75%的病人可有肝浊音界消失或者缩小，肠鸣音穿孔以后即消失。

所以五大体征：压痛，反跳痛，肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音。

X线检查。

立位腹平片，可发现膈下游离气体，则可确诊。

这个不是百分之百的，但是百分之六七十，但是经过打气了以后，下胃管打气了以后阳性率可以提高，通常我们临床上就是让他坐一会儿，他可能增加阳性率。

处理。

主要是禁食水，输液。

根据病情进行手术或非手术治疗。

溃疡病穿孔的小结。

有突然的上腹剧痛，有或者无溃疡病史，肌紧张（或板样腹）以及反跳痛（咳嗽痛），肝浊音界缩小或消失。

胆绞痛是由于胆道被结石间隙性阻塞所致，常在胆囊管。

临床表现。

腹痛可反复发作（常在进食以后），突然起病，数小时内逐渐缓解。

发作时持续性腹痛，超越上腹部，可以向各个方向扩散，但以右上腹为重。

疼痛可向肩胛骨下放射。

有既往类似发作史。

查体：右上腹压痛，有时可触及胆囊。

超声检查：常见胆囊结石、胆囊及胆总管扩张。

胆总管扩张常见于总胆管结石。

处理。

对症处理，可以做B超或者CT检查确诊。

急性胆囊炎。

概述，80% — 95%是由于结石引起，其余为非结石性的胆囊炎，常见于40 — 60岁，女性多于男性，但60岁以上的患者容易穿孔。

临床表现。

第一，以右上腹或剑突下为主，常放射至右肩胛下。

如以胆石症或其他梗阻因素所致，初期可呈绞痛。

如梗阻不解除或发生症状，则为持续性胀痛。

穿孔以后疼痛范围扩大，可波及全腹。

老年人因神经肌肉退行性变，腹痛可不明显。

第二，体温一般38℃左右，可以高达39-40℃。

可有畏寒、寒战。

第三，有恶心、呕吐。

呕吐物多为食物或黄苦水。

20%-30%病人有黄疸。

禁食水。

对病情严重者可酌情输注晶体液，并使用经胆道排泄的抗生素，如头孢哌酮，并用甲硝唑。

急性化脓性胆总管炎（极危）。

本症是胆囊炎的合并症，外科急症，常合并败血症和脓毒症休克。

临床表现：第一，腹痛、黄疸、寒战发烧为夏科三联征，这个加上意识模糊、休克为夏科五联征。

肝区叩击痛明显。

第三，首选右上腹超声检查，可显示肝内胆管扩张和梗阻。

处理，同“急性胆囊炎”一样。

急性胰腺炎（部分为重）。

因为急性胰腺炎分为单纯型和这个以前叫做出血坏死型，现在叫做轻型的或者重型的。

急性胰腺炎诊断要点是：第一，有暴饮暴食、酗酒等诱因。

第二，急性剧烈而持续的上腹痛，伴有恶心，呕吐，腹胀，发烧。

腹部压痛等体征。

第三，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍，影像学检查提示胰腺有或者无形态学的改变，排除其他疾病。

概述。

解剖，胰腺是横贯于十二指肠曲至脾门的后腹膜器官，下面有一个图。

病理生理，多种病因引起的胰酶在胰腺内激活，引起胰腺组织自身的消化、水肿、出血，甚至坏死的炎症反应。

（幻灯24）这个图就说明这个胰腺它是横贯上腹部，右侧是从这个十二指肠区，左侧是到脾门，它是一个横贯于上腹部的一个后腹膜器官，所以它可以右上腹痛、中腹痛、中上腹痛，可以左上腹痛。

（幻灯25）这个是一个，这是一个投影的一个，这个体表投影的一个图，这个就很好。

你看，切迹在什么地方？右上腹、中上腹、左上腹。

分型：急性胰腺炎可以分为轻型和重型。

急性轻型胰腺炎以水肿为主，呈自限性的经过。

急性重型胰腺炎有出血、坏死，病程凶险。

诱因，常见诱因是胆道系统疾病、酗酒、暴饮暴食、高脂血症等。

临床表现：第一，所有病人（各种年龄）上腹痛的病人均应怀疑胰腺炎。

第二，可在右、中或左上腹持续性的疼痛。

如炎症严重，则持续性弥漫性疼痛，病人很难确定部位。

症状发生迅速，在30 — 60分钟内进展到严重的腹痛，可向中背部放射。

（幻灯30）这个我们在总论里面讲过了，你看在中部是胰腺炎的放射部位。

疼痛的程度和疾病的严重性无关。

解痉药物不能缓解。

第四，有恶心、呕吐、腹胀、发烧、黄疸等等症状。

重症胰腺炎可以有血压下降、呼吸急促、少尿、意识障碍等多器官功能障碍。

最后讲呼吸急促一个星，还有腹胀。

这是什么意思？我们临床上，我们判断这个病人是单纯型的还是重症胰腺炎？很简单，我们就看呼吸跟腹胀。

如果这个胰腺炎呼吸急促，你就要考虑是重症。

或者有腹胀，你又应该疼痛。

腹胀又提示腹腔内渗出。

实际上在我们诊断这个急性胰腺炎的时候，两样的检查是必不可少的，一个是血气检查，一个是B超。

血气检查可以发现呼减，就是二氧化碳分压<32，就叫呼减。

如果病人存在着呼减，及时呼吸不快，说明他存在着过度充气。

老年人如果有呼减，说明他已经过度充气了。

用那个B超，B超可以看出腹腔的渗出液，特别是老年人的胰腺炎，我们做这两项检查，对判断病情是很有用的。

查体。

我们这个轻症，轻的病人脐上偏右或者偏左有深压痛，可以有肌紧张。

因为是后腹膜器官只是1/4的病人有反跳痛。

重症可以有血压下降、呼吸急促，腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音减弱或者消失。

实验室和影像学检查。

淀粉酶升高正常3倍以上可以确定诊断。

腹部B超检查，显示胆道和胰腺的病变。

腹部CT决定性检查，可以检查坏死程度同合并症。

处理。

禁食水，输液。

轻症在一般医院治疗就可以，重症应该条件比较好的，有重症监护病房进行治疗。

急性胰腺炎的小结。

凡上腹痛均应考虑，特别是部位模糊，疼痛剧烈。

暴饮暴食或者酗酒以后的腹痛。

多种症状，恶心、呕吐、腹胀、发烧、黄疸，向中背部放射。

腹痛加呼吸急促，上腹痛加部位模糊，上腹痛加暴饮暴食（或者酗酒），上腹痛加腰背痛，腹痛加呼吸急促，腹痛加腹胀，腹痛加腹胀肯定是个危重的病人，腹痛，这个腹胀可能有水或者是肠麻痹，腹痛加腹胀加发烧加黄疸。

脾破裂。

脾破裂是极危的。

概述，脾脏是最易被钝伤的腹腔内实质性器官，常因左下肋廓损伤导致破裂。

偶尔，有病理性脾大者(如慢性白血病)可因轻微或被忽视的损伤可致脾破裂。

临床表现：第一点，突然左上腹疼痛。

可放射至左颈部或左肩部。

第二，少数病人可无腹部症状。

只有心动过速、低血压、红细胞压积下降，可以发展为休克。

第三，查体。

在左上腹或者在左第9、10 肋间触诊可以有压疼。

移动性浊音阳性。

第四，检查。

超声检查有腹腔积液（钝伤的情况下必须假定为这个血液）。

对于病情稳定的病人，可用腹部CT这个扫描诊断和确定脾脏损伤程度等级。

这里讲一讲B超检查，B超检查是一个快速的，确定有没有这个脾内脏破裂或者穿孔的一个检查方法。

B超检查里头，因为我们腹腔，腹腔内有三个处理法，就是三个地方最低的，一个是肝脾间隙，肝肾间隙，一个是脾肾间隙，另外一个是这个盆腔。

B超看看这三各部位有没有积液，如果这三个部位有积液，高度怀疑这个消化器官的穿孔或者破裂。

处理。

如突然左上腹痛，有移动性浊音阳性，心率增快，应给输入生理盐水。

自发性的肝破裂（应是极危）。

概述，自发性肝破裂是极其凶险的急症。

绝大多数是原发性肝细胞癌破裂，极少数是肝脏妊娠，甚至有晚期宫内妊娠肝破裂。

临床表现。

突然上腹部剧痛，很快波及全腹。

第二，多数病人有休克症状，血压下降或心率大于收缩压。

心的血压下降或者心率大于收缩压，这就说明休克指数是1，就说明痛的休克。

第三，全腹压痛，肌紧张，明显反跳痛，移动性浊音阳性。

三，抽出不凝血。

可有肝病病史，或生育年龄妇女有停经史，有右上腹痛隐痛的病史。

第三，处理。

输入生理盐水，按照失血性休克处理。

下面讲中腹痛的疾病。

中腹痛的疾病。

第一个是机械性肠梗阻。

第一，概述。

机械性肠梗阻是因肠壁疾病、肠管受压或堵塞所致的常见病因，病因是粘连、腹壁疝及肿瘤。

如肠管血运障碍称为绞窄性肠梗阻，否则称为单纯性肠梗阻。

特别注意肠绞窄。

第二，临床特点。

典型的临床表现是：腹痛、腹胀、呕吐及停止排气排便四大症状；而第二，腹部有压痛，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音则可考虑肠梗阻。

第三，腹部透视或腹平片有液平面即可确诊。

全身情况迅速恶化提示肠绞窄。

肠绞窄的征象有：第一，腹部两侧不对称、有局部的膨隆，提示闭袢性肠梗阻。

闭袢性肠梗阻的意义是在这个总论里面讲过，就是梗阻的肠管两端都闭塞，就是非得手术不可了。

第二，有固定的压痛及有腹膜刺激征提示肠绞窄。

第三，肠鸣音消失提示肠坏死或腹腔感染。

第四，肛门指诊有血性液或潜血阳性提示肠套叠、肠坏死或者结肠癌。

这个很简单，而有这四点。

第四，辅助检查。

X线检查可以诊断确诊，并可确定定位。

第五，处理。

立即嘱其禁食，酌情静脉输液晶体液。

如绞窄性肠梗阻必须立即手术。

肠扭转，肠扭转就是危重的。

肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻,同时肠系膜的血管受压,所以也是绞窄性肠梗阻。

小肠扭转的诊断特点：第一，以青壮年多见,有饱餐,剧烈运动和参加重体力劳动的病史。

第二，突然剧烈的绞痛，脐周为主，持续性疼痛阵发性加重，放射到腰背部。

第三，病人不能平卧，喜取胸膝位或者蜷曲侧卧位；儿童剧烈哭闹，异常痛苦。

呕吐，停止排气排便。

第四，病人迅速发生休克。

第六，查体：可有一侧腹胀或局部膨隆；可以触及扩张肠袢并有压痛；早期肠鸣音活跃，当血液循环障碍后，肠鸣音消失，出现麻痹征。

第七，X线平片显示，排列成多种形态的小跨度的蜷曲肠袢。

第三，乙状结肠扭转的诊断要点。

第一，多见于老年人, 有长时间的便秘史。

第二，主要表现是腹痛、腹胀、便秘三联征。

第三，突然发病，持续性疼痛阵发性加重，为全腹或下腹腹胀。

第四，恶心、呕吐不明显。

第五，下腹有压痛性肿块。

肠鸣音初期亢进,后期减弱或消失。

第六，低压灌肠只能灌入少量液体。

钡灌肠可见在扭转部位受阻，在尖端部有典型鸟嘴影，即可确诊。

肠套叠，肠套叠是危重的。

概念，肠套叠是指一段肠管套入相邻肠管内。

其发生常与肠管活动度过大，肠功能紊乱以及肠管内息肉或肿瘤有关。

儿童肠套叠的特点。

第一，80%发生在2岁以下的幼儿。

多于肠管活动度过大或者肠功能紊乱有关。

以回结肠套叠最常见。

第二，小儿以腹痛(阵发性哭闹)、呕吐、血便、腹部包块四大症状中的2项或者2项以上为主。

第三，肥胖儿多见,对于1岁以内的婴幼儿突然出现阵发性哭闹、呕吐、拒食者应高度怀疑本病,而不应待出现血便、腹部包块时才予以考虑。