第八章 咬伤 清创术PPT 2

并发症的观察和护理
挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、
缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血 钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。
表现：肢体肿胀、压痛、皮温下降、感觉异常、弹性减
退，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等。
处理：
1）早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。 2）协助医师切开减压，清除坏死组织。 3）用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对 肾衰者行腹膜透析或血液透析治疗。
2.血循毒(火毒)
（1） 心脏毒：损害心肌的结构和功能。如 ST段改变，室颤甚至心衰。 （2）出血毒素：使血管的通透性增加，从而 引起广泛性血液外渗，导致全身出血，甚至 肺、心、脑、肝出血而致死亡。 （3）溶血毒素：使红细胞溶解，血K+升高 ，导致心脏骤停死亡。
3.酶
已查明蛇毒中的酶有25种左右,主要有以下几种: (1) 蛋白质水解酶:溶解肌肉组织,破坏血管壁,引起局 部组织肿胀,溃烂,坏死甚至出血不止。 (2) 磷脂酶A:能使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶 血。此酶还可使毛细血管通透性增加引起出血。 (3) 透明质酸酶:破坏结缔组织的完整性,促使蛇毒从 咬伤局部向其周围组织迅速扩散,吸收。 (4)三磷酸腺苷酶:破坏ATP合成,减少体内能量供给, 影响体内神经介质,蛋白质的合成。
治疗
4. 封闭疗法: 0.25%-0.5%普鲁卡因溶液20ml+地塞米松 ５mg或氢化可的松50-100mg局部环封。 5.局部敷药: 经排毒方法后,用1:5000呋喃西林溶液湿 敷,保持湿润引流,以防止创口闭合,亦可用 中草药捣烂外敷,如半边莲、半枝莲、青木 香马齿苋、七叶一枝花、芙蓉叶等。
治疗
健康教育
宣传安全知识，加强安全防护意识。 一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤 时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。 强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进 行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和 关节僵硬等并发症的发生。
第四节 咬伤
神经毒(风毒)－金环蛇,银环蛇,海蛇。 血循毒(火毒)－蝰蛇,五步蛇,烙铁头, 竹叶青。 混合毒(风火毒)－眼镜蛇,眼镜王蛇, 蝮蛇。
冲洗脓腔。
护理措施
(2) 闭合性损伤病人的护理 局部冷或热敷：早期冷敷，２４小时后热 敷 观察全身和局部情况的变化 协助病人功能锻炼
并发症的观察和护理
伤处出血：
敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量。 病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速 等。
伤口感染：
早期处理：予以局部理疗和应用抗菌药物等。 若已形成脓肿：则应切开引流。
（三）蛇毒的体内过程 毒蛇咬伤 毒液通过毒牙 皮下组织 淋 巴吸收 血液循环 全身 分子较小的神经毒可直接进入血循环。 完好的皮肤，黏膜蛇毒不能吸收。 蛇毒早期的游离的毒素可经肾脏通过肾小球 过滤排泄，还可以通过肝脏和网状内皮系统 进行解毒。
诊断及鉴别诊断
诊断
毒蛇咬伤多属于急诊,必须迅速作出诊断,以便 制定正确治疗方案,否则就会贻误救治时机,造 成严重后果。 （一）病史:蛇伤病史的询问应以病人亲口诉说为 主要依据,包括何时、何地、何部位被咬伤及 环境与天气情况，是否看清蛇 的形态，大小 ，色彩等，以便判断是否为毒蛇咬伤。 （二）临床表现： 1. 局部症状:被毒蛇咬伤后,患部一般有两个 粗大而深的毒牙痕,而无毒蛇咬伤一般牙痕排 列细小而整齐,呈弧形.。
第二节 清创术
步骤
清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的 异物。 麻醉和清创：检查伤口各层组织，清除血块 和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止 血。 缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝 合。 包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎。
探查术：对严重损伤、复合性损伤、伴有 内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休 克的病人，须在积极抗休克的同时做手术 探查。
创伤性疾病病人的护理
清创术
指在一定时间内利用局部浸润或全身麻 醉方法，通过对一 般性污染伤口的处理使 之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。
目的：清除创口内的污染组织，切除失活组
织，除去伤口异物，修复其有功能的组织， 变污染伤口为清洁伤口，使开放性损伤变为 闭合性损伤，促使愈合。
清创时机：争取在伤后8小时内清创。
综合治疗
1 抗蛇毒血清 2 激素：可用地米10-20mg或氢化可的松300500mg静点，每日一次，连用３－５天。 3 . 抗生素：尽量不用对肝肾功能有损害的药物， 可选青霉素或头孢类。 4 . 破伤风抗毒素 5 . 能量合剂 6 . 利尿通便 7. 注意心、肝、肾、肺的功能。
护理措施
（一）现场抢救
常见护理诊断
体液不足：与损伤或失血过多有关
疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关 组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构 破坏有关 躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破 坏或疼痛有关 潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征等
护理措施
急救
原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解
治疗
局部处理 １．早期结扎：被毒蛇咬伤后，不要慌张，应 立即用柔软的 绳子或布带，或就近取适用的植 物藤等，在伤口上方５-10厘米处进行结扎,结扎 的松紧度以能阻断淋巴和静脉血的回流 2．扩创排毒：在常规消毒后，沿牙痕作纵形 切开或＋字切口，由创口四周向中央，由近心端 向远心端反复挤压，使毒血排出，但五步蛇，蝰 蛇等不宜切开。 3. 破坏毒素:在野外可用火柴头5-7个,放在 创口上点燃1-2次,在医院可用双氧水或1:5000高 锰酸钾溶液冲洗。
三、呼吸支持 维持呼吸道通畅 四、迅速有效止血 采用止血带止血时，要做明确标
记、记录开始使用时间、每小时松开一次。
五、循环支持 积极抗休克
六、严密包扎、封闭体腔伤口
七、妥善固定骨折、脱位 四肢骨折应尽快固定，以
减少出血和疼痛；
八、安全转运病人
颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头； 脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处 理。
血循毒蛇—主要表现为血液循环系统受损害 ，皮下或内脏广泛出血、贫血、黄疸、心 肌损害、肾功能衰竭、循环衰竭。
混合毒蛇—神经系统症状＋血液循环系统症 状。
鉴别诊断 无毒蛇咬伤
毒虫咬伤 毒蛇咬伤
局部肿痛 牙痕
牙痕排列细小整齐呈弧形，局 部肿痛暂时而轻微，且没有明 显的全身症状． 一般局部牙痕不明显，局部虽 有肿痛，但全身症状不明显． 局部有两个粗大而深的牙痕， 有明显的局部及全身症状．
剖完整性第三。
一、抢救生命 最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼
吸机能减弱、心血管机能不全、严重外出血等。
二、判断伤情
检查伤情的注意事项
（一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须 先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。 （二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻 巧，以免加重损伤。 （三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比 较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有 肝、脾破裂存在。 （四）有多个病人时，不要忽视不出声的病人。 患者可能有窒息、休克或昏迷。 （五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过 程中密切观察，及早诊断。
（二）蛇毒的有毒成分
1.神经毒（风毒） 主要是阻断神经肌肉之间的接头,从而引起弛 缓性麻痹，终致周围呼吸衰竭,引起缺氧性脑病、 肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可致死亡。 神经毒:一种是抑制运动终板上的乙酰胆碱受体， 使 肌肉内的神经介质(乙酰胆碱)不能发挥其原有 的除极作用，从而导致横纹机松弛。(银环蛇) 一种是抑制运动神经末梢释放介质的作用, 这种呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。(眼 镜蛇)
换药顺序： 先清洁再污染后感染。 换药次数： 根据伤口情况和分泌物多少
不同伤口的处理
缝合伤口的处理：可2~3天更换敷料，
如污染随时更换。 拆线时间：头、面、颈部手术４－５日； 四肢手术１０－１２日； 其他部位手术７－８日； 减张缝合需１４日。
护理评估
术前评估 健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤 史、既往史等 身体状况 1) 局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛 及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。 2）全身：意识及生命体征 3）辅助检查： 心理和社会支持情况 术后评估：有无伤口出血、感染、挤压综合症等。
肉芽创面的处理：
健康的肉芽：用等渗盐水或凡士林油纱
布覆盖。
生长过度的肉芽：用剪刀修平，或用硝
酸银烧灼后生理盐水湿敷。
肉芽水肿：用３％～５％高渗盐水湿敷。 创面脓多、稀：抗菌溶液的纱布湿敷。 创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：
含氯石灰硼酸溶液（优琐）湿敷。
脓肿伤口的处理
保持引流通畅，必要时ＮＳ、碘酊溶液
稳定病人情绪 减少蛇毒吸收 伤口排毒 局部降温 转运病人
（二）病情观察 （三）伤口处理：尽快破坏残存在伤口的
蛇毒。
（四）减轻机体中毒症状：早期应用破伤
风抗毒素和抗生素防治感染，应用抗蛇毒 血清。
（五）支持疗法 （六）健康教育
其他原因所致咬Leabharlann 病人的护理犬咬伤：及时清创，３％过氧化氢冲洗，开 放引流，注射破伤风抗毒素１５００Ｕ、 狂犬疫苗。 蜂螫伤：弱碱液洗敷（黄蜂用弱酸）。 蜈蚣咬伤：以碱性液洗涤，伤口周围以 ０．２５％普鲁卡因封闭。
神经毒蛇－局部不红不肿，无渗液，不痛或微痛， 或轻度麻木感，常被忽视而不及时处理。 血循毒蛇－伤口剧痛、肿胀、起水疱，甚至局部溃 烂坏死。 ２．全身症状： 神经毒蛇－主要表现为神经系统受损害，多在咬 伤后１-６小时出现，轻者头晕、胸闷、四肢乏力， 严重者瞳孔散大，语言不清，牙关紧闭，吞咽困难 ，昏迷、呼吸减弱，血压下降，呼吸麻痹而死亡。
护理措施
维持有效循环血量： 止血 体位 建立静脉输液通道和输液 监测生命体征 缓解疼痛： 制动 体位 镇静、止痛
护理措施
妥善护理伤口和促进组织修复 (1) 开放性伤口的护理 术前准备：①告知清创术的相关知识；② 采取适当的体位；③准备所需物品；④协 助医师清理伤口。 体位和制动：抬高患肢１５－３０° 创面观察与处理