《金匮要略白话释解》14

《金匮要略白话释解》14水气病脉证并治第十四论七首脉证五条方九首【本篇提示】此篇是论述水气病的脉象、症候及治法。

水气病是指有水肿证状的疾病，包括风水、皮水、正水、石水、黄汗与五脏之水、血分、气分等病症。

重点论述风水和皮水。

一、【原文】师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。

风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿①，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。

正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

【注释】①胕肿：即皮肤浮肿。

【白话解】老师说：水气病有风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种。

风水病的脉象本身是浮的，外表症状是周身骨节疼痛和怕风；皮水病的脉象也是浮的，外表症状有身体凹陷状浮肿，用手按压皮肤凹陷不起，不怕风，腹部胀大如鼓，不口渴，都应当用发汗的方法治疗。

正水的脉象沉迟，外表症状为气喘；石水的脉象现沉，外表症状为腹部胀满而不喘；黄汗病的脉象沉迟，全身发热，胸中胀满，四肢皮肤、头部及颜面浮肿，日久不愈，则可发生痈脓。

【本条分析】本条是指出水气病的分类，以及各类的脉证，为整篇的总纲。

风水：为外受风邪并有水湿，风邪中于表故脉浮、恶风。

湿邪停于腠理，流注关节，故骨节疼痛。

若因肺气不宣，通调失职，水湿潴留于肌表，尚可见有头面浮肿兼发热等症状。

皮水：为水行于皮下，与风水相类，亦属表，所不同的是不恶风，可见不是风邪。

因脾失健运，肺气不宣所致，水湿泛滥于皮肤，因此，全身浮肿，按之没指。

因水湿留于皮间，故腹皮如鼓。

皮水外形肿胀，但病在皮肤不在内，虽腹如鼓，而无喘满。

故《千金》认为“其腹如鼓”后，当有“不渴”二字。

《诸病源候论》及《脉经》作“其腹如鼓不渴”，说明此与臌胀不同，因水气内停而“不渴”。

风水、皮水病位在表，故脉浮，但风水因外受风邪，故恶风；皮水为水湿泛于皮中，故不恶风。

其治疗均可发汗以因势利导，使水湿从外而解，肿自消退。

正水、石水同为脾肾阳虚，水湿内停所致。

正水的主证是脉沉迟，喘息，《金匮要咯心典》认为这是“肾脏之水自盛”，“乘阳之虚而侵及上焦”，故出现喘的症状，水寒在里故脉沉迟。

石水的主证是脉沉，腹满不喘，这是阴水之邪盛而结于少腹，聚而不行，故有这种脉象和症状出现。

正水和石水，水邪都在里，所以脉见沉，但正水水寒之气上犯于肺而有喘，石水阴寒凝于下焦，而腹满不喘。

两者以喘与不喘为区别。

黄汗主证是脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，汗出沾衣如黄柏汁。

因水从外受，郁于皮肤所致，与肺、脾有关，肺气不宣，脾不运化，水湿停滞，营血阻滞故脉沉迟。

日久湿从热化，湿热郁蒸，则身发热，肺气不宣，胸中烦满，湿热郁于肌表，日久不化，故四肢头面浮肿，且汗出沾衣，色如黄柏汁。

日久不愈，营血郁热，气血阻滞而发为痈脓。

二、【原文】寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。

视人之目窠上微拥①，如蚕新卧起状，其颈脉②动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。

【注释】①目窠上微拥：即两眼胞微肿。

②颈脉：指足阳明人迎脉，在结喉两旁。

【白话解】寸口部脉现沉滑的，是身体里面有水气，面目浮肿而发热，这叫做风水。

望诊可见病人两眼泡微微浮肿，有如卧蚕的样子，象睡眠后刚醒的一样，颈部的脉管跳动，时常咳嗽，按压病人的手部或脚部，皮肤凹陷不起的，这是风水病。

【本条分析】本条是指出风水严重阶段的脉证，风水初起，邪在表，故脉浮。

水气盛，邪渐入里，风水日久不愈，使病势加重，则脉变沉滑。

正虚邪盛，水肿部位按压凹陷不起，眼睑也浮肿的好像刚睡醒的样子。

此属肺胃同时受邪，风水由表入里的重证。

三、【原文】太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。

恶寒者，此为极虚，发汗得之。

渴而不恶寒者，此为皮水。

身肿而冷，状如周痹①。

胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。

咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。

然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。

【注释】①周痹：为痹症的一种。

指周身上下游走作痛。

【白话解】太阳病，脉象浮而兼紧的，按理应有骨节疼痛的症状，今反不疼，身体反而感到沉重而酸楚，口不渴，这时出汗以后就会痊愈，这是风水病。

出汗后怕冷的，这是由于身体极虚而又发汗所致。

口渴而不怕冷的，这是皮水病。

全身浮肿而又怕冷的，症状象周痹病。

胸中闷塞，不能进食，反觉骨节疼痛，傍晚时烦躁不安，不能睡眠，这是黄汗病。

咳嗽而又气喘，口不渴的，这是肺胀病。

它的症状象水肿病，用发汗的方法治疗就会痊愈。

然而所有这些患水气病的人，如果口渴而腹泻，小便次数较多的，都不可以用发汗的方法治疗。

【本条分析】本条是再论水肿病的辨证及其再论原则。

风水病初起有太阳病相似的证候，二者的鉴别是：太阳病，脉浮紧，并有周身骨节疼痛的症状；风水病脉也浮紧，但骨节不痛，可有周身酸楚沉重的症状。

皮水与风水的鉴别：风水恶风、恶寒有表证，一般不出现口渴；皮水不恶风、也不恶寒，风水是水气病初期，皮水为水气病入里，日久不愈，口渴而不怕冷。

皮水与肺胀的鉴别：皮水是肺、脾、肾、三焦等脏腑功能失调，水湿泛溢肌肤所致的水肿病，肺胀是痰饮停积于肺而致的咳嗽而喘，口不渴，类似风水，但微肿不甚。

黄汗初起时虽与皮水相近，但其二者的区别是：黄汗脉沉迟，全身疼痛，至暮更甚；皮水是脉浮，不痛。

四、【原文】里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。

假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。

【白话解】患里（皮）水的病人，头面眼部及全身其他部位都浮肿，脉象沉，小便不通利，导致水湿潴留，所以患水气病。

如果小便通利，这是病人水虽去而津液受到损伤，所以病人出现口渴的症状，用越婢加术汤治疗。

【本条分析】本条是指出里水的证治。

里水的主要症状是一身面目浮肿、脉沉、小便不利。

因为里水是水积于里，与风水是从外受不同，所以脉象也不浮而沉。

但既是水在里，那为什么一身面目浮肿呢？这可用“盛于内者，必溢于外”的道理来说明。

由于水邪盛于内，必然泛滥到皮表外面，因而出现一身浮肿。

一般水病多见小便不利，假使小便通利，是亡津液的现象，往往会出现口渴，这种水病，应该用越婢加术汤治疗越婢加术汤方组成：麻黄六两石膏半斤生姜二两甘草二两白术四两大枣十五枚用法：以上六味药，用水六升，先煮麻黄，去上面白沫，加入其余各药，煮取汁三升，分三次温服。

怕风加炮附子一枚。

【注】越婢加术汤可以治疗水病，但必须是有身热无汗的证象，因为越婢加术汤里的麻黄是发汗药，石膏是解热药，如没有无汗发热，显然是不恰当的，而且水病如有口渴、下利、小便多的，原则上都不可用发汗法。

五、【原文】寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流①，走于肠间。

【注释】①水不沾(tiān添)流：指水液不能循常道流行。

【白话解】寸口脉象弦而兼紧，弦脉是卫气运行不畅，因而有怕冷的感觉，水液不能循常道流行，反而下行潴留于肠间，形成水气病。

【本条分析】本条是指出从脉证上来说明水气病的机理。

寸口脉主肺候表，寸口脉弦紧因水寒外束，卫气不行，故恶寒；卫气不行，肺气不利，故水气停滞不得宣化，潴留于肠间而形成水气。

六、【原文】少阴脉①紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

【注释】①少阴脉：即太溪脉。

足内踝后五分太溪穴处的动脉。

【白话解】少阴脉的脉象紧而沉，脉紧主疼痛，脉沉为有水气，脉紧而沉是寒自内生，因而气化失职，于是小便就困难。

【本条分析】本条承上条也是从脉证上来说明水气病是机理。

少阴脉主肾，脉紧主寒主痛，脉沉主里主水。

少阴脉沉而紧，是肾阳不足，寒从内生；阳气不能随三焦敷布于全身，故而关节或身体疼痛；肾阳不足，不能化气利水，所以小便难，于是形成水肿病。

七、【原文】脉得诸沉，当责有水，身体肿重。

水病脉出①者，死。

【注释】①脉出：指脉暴出而无根，上有而下绝无。

【白话解】诊到沉的脉象，应当是有水气，身体必肿胀而沉重，如果水病脉象盛大暴出无根的，这是死证。

【本条分析】本条是指出水气病的脉证和预后。

水气病的脉象以沉为主，因水气停滞，阳气阻郁而不能外达，故水肿病人脉象多沉。

故曰：“脉得诸沉，当责有水”。

然而阴寒内盛之证，脉亦多沉，故必须再根据“身体肿重”之症，才能诊断为水肿病。

脉浮与脉出不同，浮是外鼓有力，上盛下虚弱，按之有根。

出是浮而躁盛，按之无根，轻举有脉，重按则散，是真气涣散于外的现象。

水肿病人一般脉沉，若水肿未消，突然出现浮而无根之脉，与证不符，预后不良。

八、【原文】夫水病人，目下有卧蚕①，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。

病人腹大，小便不利，其脉沉绝②者，有水，可下之。

【注释】①目下有卧蚕：指眼胞肿，象有蚕躺在上面一样。

②脉沉绝：指脉沉之甚，并非真正欲绝。

【白话解】水气病的患者，下眼泡浮肿，好象有蚕卧在上面一样，颜面、眼部光亮润泽，脉象沉伏。

如果病人出现口渴而饮水很多，腹部膨隆肿大，小便不通利，脉象沉的很难按到，这是里有水气，可用下法治疗。

【本条分析】本条是指出水气病可下的脉证。

因水湿停留，侵害脾胃，目下为胃经所过，为脾所主，水湿潴留就会出现眼胞肿，，状如卧蚕的症状。

水气上承现于面部则皮色光亮，故面部鲜泽；水肿病脉多沉，沉甚则为伏脉，表示水肿增加；阳气不能化水，故小便不利。

其脉沉绝，是指脉象沉伏不出，水势太盛的征象。

此关键在“病水腹大”，特别是腹大，由于水气盛，加之消渴饮水，水壅于内，小便不利，脉沉绝，是水壅气闭的实证。

治疗可下之，即《内经》所说：“去菀陈莝”。

这里“可下”说明须视情况而行。

因腹水实证，可以攻下，但水气停留常与阳虚不运有关，水病去菀陈莝之法为治标之法，对肿势过甚者，必须逐水以救急。

如十枣汤或后世的舟车、神佑丸等。

但邪实正虚不任攻下者，则宜温阳利水，如用真武汤温肾补阳，加木通、防己、椒目等导利水湿，可做临床参考。

九、【原文】问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿①者，何也? 答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。

【注释】①因肿：即前阴水肿【白话解】有人问道：患腹泻以后，口渴想饮水，小便不通利，肚子（腹部）胀满而阴部水肿的，这是什么道理呢? 老师回答说：按道理要发生水肿病；如果小便通畅以及有汗出的，自然也会痊愈。

【本条分析】本条是指出下利后病水的病理及自愈的征象。

下利现称泄泻、痢疾。

患泄泻、痢疾之后，故渴欲饮水，如土虚不能制水，小便不利则水无由排泄，因而形成腹满阴肿，这是水气病的先兆。

人体水的出路，大多从汗与小便而解。

若以成肿，小便通利，或自然汗出的，则水有外泄的机会，水肿将消除，为水有出路，所以说“自当愈”。

十、【原文】心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。

【白话解】心脏受到水气侵凌的患者，他的身体浮肿、沉重，而且呼吸短促不通畅，或不能平卧，心烦而躁动不安，病人的前阴部也有浮肿胀现象。

【本条分析】本条是指出水气犯心的见证。