系统性红斑狼疮诊断及治疗

系统性红斑狼疮的治疗原则
1、病人教育 2、早期治疗 3、联合治疗 4、方案及剂量个体化
SLE治疗的药物选择
NSAIDs 抗疟药
发热
+
—
浆膜炎
+
—
关节炎
+
+
皮损
—
+
肌炎
—
—
肾炎
—
—
血管炎
—
—
神经精神症状 —
—
心肌炎
—
—
狼疮肺炎
—
—
血液系统
溶血性贫血 —
—
血小板减少 —
—来自百度文库
脾肿大
—
—
淋巴结肿大 —
—
+ 有指征； —无指征；
9. 3. NSAIDs 10. 4. 外用激素软膏/霜剂治疗皮疹 11. 5. 防晒霜（防晒指数≥15） 12. 6. 休息（有复发表现时） 13. 7. 抗疟药 14. 8. 小剂量激素（≤ 10mg/d）
1999年ACR《SLE转诊和治疗指南》Arthritis & Rheum 1999,9:1785-96
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时间（月）
SLE的分类诊断标准 (ACR, 1997)
1、颊部红斑
2、盘状红斑
3、光过敏
4、口腔溃疡
5、关节炎
6、浆膜炎：
胸膜炎或心包炎
7、肾损害：
尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型
8、神经系统异常：抽搐或精神病
9、血液学异常： 溶贫或白细胞<4000/mm3
或淋巴细胞<1500或血小板< 103/mm3
WHO狼疮肾炎分类标准 (1989)
I类 正常
a 无改变（以所有方法检查） b 光镜正常，但电镜或免疫荧光检查有沉积
II类 单纯系膜性肾炎
a 系膜增宽和/或轻度细胞增生；b 中度细胞增生
III类 局灶性肾炎
A 局灶节段性肾炎
a“活动性”坏死性病变；b “活动性”及硬化性病变
B 局灶增殖性肾炎
a“活动性”坏死性病变；b “活动性”及硬化性病变
4. TCR: Vb2,7 5. 自身免疫基因：？
系统性红斑狼疮的发病机制
免疫系统
遗传 自身免疫异常
环境因素 抗原
体液免疫
性激素 细胞免疫
B细胞
T抑制细胞
自身抗体产生
T辅助细胞 “失能”
免疫复合物形成
细胞因子
SLE发病
系统性红斑狼疮的临床表现(1)
症状
疲劳 发热 消瘦 关节炎 关节痛 皮肤损害 光过敏 黏膜损害 脱发 胸膜炎 肺损害 心包炎
发病时 (%)
65 36 20 44 77 53 29 21 27 16 7 13
病程中(%)
90 80 60 63 85 78 58 52 71 30 14 23
系统性红斑狼疮的临床表现(2)
症状
发病时 (%)
雷诺现象
33
血小板减少
2
心肌炎
1
血管炎
23
肾损害
38
肾病综合征
5
中枢神经受损 24
胃肠道病变
SLE治疗方案的选择
1. 激素 强的松：0.5-1mg/kg/d, 渐减量。 甲基强的松龙：0.5-1g/d×3
2. 免疫抑制剂 环磷酰胺：200-800mg 静滴, 2-4周 羟氯喹：0.2-0.4/d 爱若华: 10-20mg 硫唑嘌呤：50-100mg/d 环孢菌素：3-5mg/kg 骁悉: 10-30mg/d 甲氨喋呤：10-15mg/w
10、免疫学异常： dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+
或Sm抗体+
11、抗核抗体阳性
* 以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。
敏感性97％ 、特异性89％
SLE的鉴别诊断
未分化结缔组织病 (UCTD) 原发性血小板减少性紫癜 (ITP) 早期类风湿关节炎 (RA , Early) 抗磷脂综合征 (APS) 血管炎 (Vasculitiy) 药物性狼疮 (DIL)
18
胰腺炎
1
淋巴结肿大
16
肌炎
3
病程中(%)
60 6 3 56 74 11 54 45 2 32 3
系统性红斑狼疮的自身抗体
抗体
dsDNA抗体 Sm抗体 膜DNA抗体 核小体抗体 抗核抗体 (ANA) 组蛋白抗体 U1-RNP抗体 SS-A (Ro) 抗体 SS-B (La) 抗体 磷脂抗体 类风湿因子 PCNA抗体
糖皮质激素
+ + + + + + + + + +
免疫抑制剂
— — — — — + + + + +
+
+
+
+
—
—
+
—
轻症SLE的治疗
1. 病人教育 2. — 正确认识 3. — 避免UV照射 4. — 避免过度疲劳 5. — 注意症状和体征的变化 6. — 遵医嘱治疗 7. — 按时复诊 8. 2. 止痛药
3. 免疫球蛋白 4. 免疫吸附及干细胞移植 5. 中药 帕夫林、雷公藤 6. 其他 达那唑、溴隐 亭、 T细胞疫苗
SLE治疗中环磷酰胺的应用
传统用法：
200-800mg静滴，2-4周一次； 100mg，口服，1次/日。
小冲击：
概念
系统性红斑狼疮是一种多系统、多器 官受累的全身性自身免疫病。
* 患病率为12～50/10万人，男女之比 为1:9～13。发病高峰为生育期。
发病原因
１、感染因素：细菌、病毒等 ２、自身免疫紊乱 ３、环境因素：如紫外线、化学物质 ４、遗传因素 ５、性激素失调
SLE的细胞免疫紊乱
T细胞 1. Th2活化增强(IL6, IL10增加) 2. Th1活化减低(IL6, IFNg 减少) 3. CD4+ CD45RO+细胞减少 4. CD4- CD8- T细胞减少
敏感性（%）
70 25 80 85 99 30-80 50 25-35 15 20-40 25 5
特异性（%）
95 99 97 92 80 50 87-94 70 40 75 30 95
狼疮自身抗体演变
活动性肾炎 蛋白尿增加 红细胞管型增加
肾脏病变改善
C3/C4
抗体滴度
抗ds-DNA 抗体 抗Sm抗体
B细胞 5. 成熟B细胞的数量增加 6. B细胞分泌Ig增加（超过50倍于正常人） 7. CD5+ B细胞亚型活化
与SLE相关的基因
1. HLA-I： HLA-DQa , DQb, DQW5,6 (与自身抗体有关）
2. HLA-II： HLA-DR2 , HLA-DR3
3. HLA-III: C1、 C1q、C1r/s、C4、C2缺乏， TNF-a表达减低
IV类 弥漫增殖性肾炎
a 无节段性病变；b 有“活动性”坏死性病变 c 有“活动性”及硬化性病变；d 有硬化性病变
V类 弥漫性膜性肾病
a 单纯膜性肾病；b 伴II型病变 c 伴III型病变； d 伴IV型病变
VI类 进展性硬化性肾炎
(148例肾穿结果)
系统性红斑狼疮 的诊断依据
• 临床为主 • 检验为辅 • 正确运用诊断标准