医疗质控表及检查标准

门诊医疗质量考核月报表（科) 考核内容 考核标准 自查记录 考核记录

1、工作纪律、医德医风 1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调,团结协作；5、考勤出勤.以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次 2、严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字,按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院 科室超范围行医扣30分/次，执业助理医师各种签名一次未执行扣5分，因此而导致的纠纷事故责任自负

3、准时门诊，不随意停诊

2人以上科室不停诊,单人科室有事停诊

须请假，经总值班或院长同意.否则视为随意停诊,每次扣10分。 4、认真检查治疗疾病,处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定 合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。

5、门诊处方、病历书写合格率〉95% 未执行三色处方制度扣2分/张，处方不合格扣0.5分/张， 门诊病历不合格扣2分/份

6、各种检查单书写合格率 >98％ 发现一张不合格扣1分

7、门诊日志登记率100% 每下降1%，扣当事人2分,科室累计，35周岁以上测血压率100％，每下降1％，扣当事人2分，科室累计

8、疫情报告准确、及时并有登记

漏报、报告不及时（〉3天)、不准确、谎报扣10分/例;填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例,门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例

9、医院感染管理 皮肤科、精神科、内科、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒,否则发现一次扣20分,无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次，一次性医疗用品使用回收按有关规范执行，执行较差科室扣10分

10、其他内容 三基考核不合格,临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 捡查人：捡查时间:年月日 考核人:捡查时间：年月日 住院医疗质量考核月报表 考核内容 考核标准 自查记录 考核记录

1、工作纪律、医德医风 1、医德医风、文明行医;2、着装整洁,佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次 2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字,按照诊疗规范收治病人 科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分，因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例

3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定 合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉,查实违反一次扣科室20分。 4、处方、病历书写合格率〉95％,病历及时归档率100％ 处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率＜90％扣5分,发现一份丙级病历扣30分,病历上交不及时扣5分 5、急诊急救 出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分/例，无急诊急救记录扣3分/例,记录不全扣2分/例 6、各项指标 治愈好转率＞85％,转诊率＜2%,急救抢救成功率＞75％，入出院诊断符合率＞80％,手术前后诊断符合率＞85%，无菌手术切口感染率＜1％,输血“三统一”执行率100％，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分. 7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训,学习各种急诊救护知识。 查学习情况及出勤情况，无记录不得分,缺席者不得分.测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人.

8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面.

出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查.无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项

9、其他内容 三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 捡查人:捡查时间：年月日 考核人：捡查时间：年月日

护理质量考核月报表 考核内容 考核标准 自查记录 考核记录 工作纪律、医德医风: 1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤. 以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

病房管理：①床头柜清洁，规范摆放；②床下可少放杂物；③室内之中不拉线,墙上不挂衣物,治疗器其用后整理规范；④床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻:治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻;⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施. 以每周一、四查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分。

基础护理合格率100%，一级护理合格率＞90%,常用操作技术合格率＞90%，五种表格书写合格率＞85％，责任制护理病员满意率＞95％，一人一针一管执行率100%,病床使用率＞60%，平均住院日4.5日. 以每月护理组工作情况统计为基准，无记录1项扣5分,不准确扣1分. 统计指标不合格1项扣3分。 急诊急救：急诊电话（手机）畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；出诊及时;记录完善 不定时抽查,任一项达不到要求扣5分 院内感染:手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全,人员严格按消毒规范执行，院内感染率＜0.1％ 不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣5分,科室记录不全扣3分,无记录扣5分，感染控制达不到要求扣20分

护理组各种记录准确、详尽、及时、规范.五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末)消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。 现场查看记录书写及执行情况。不及时扣3分,不准确扣3分,不规范扣3分。无记录扣5分/项 严格执业准入 无资质护士不得独立操作,违反扣10分 学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核. 无记录不得分.测试结果不合格、三基考核不合格扣5分。

其他内容 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 捡查人：捡查时间：年月日 考核人:捡查时间：年月日

辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科） 考核内容 考核标准 自查记录 考核记录 1、工作纪律、医德医风 1、医德医风、文明行医;2、着装整洁,佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分,违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次 2、门诊病人检查 不预约、未检查完不下班，否则发现一次扣5分

3、查对制度 检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣5分;查对不严、错检病人扣10分

4、报告正规、内容完整、结论科学 按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例;无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次

5、疑难病例会诊讨论及质量控制 科室每月不低于1次,并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分 6、检查仔细、诊断准确率高 超声诊断准确率〉90％、心电图诊断准确率〉95％,X光甲片率＞30% 7、仪器保养 仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、有烟头、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室,发现一次扣5分

8、其他内容 三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

捡查人：捡查时间：年月日 考核人：捡查时间:年月日

药剂科医疗质量考核月报表 考核内容 考核标准 自查记录 考核记录 1、工作纪律、医德医风 1、医德医风、文明行医;2、着装整洁,佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护;4、科室协调,团结协作；5、考勤出勤.以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次 2、窗口服务质量 1、严格审方，准确划(核)价2、精确配药，二人复核,发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差＜5％,现场检查或抽查处方,处方书写准确合格率低于92％扣5分,发药差错每例扣10分,病人投诉一次扣10分

3、药品质量 1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分 2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分 4、药品购进验收 1、科学计划，随时保证临床供应,不能保证供应严重影响临床工作，扣5分 2、严把质量，认真验收,做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分 5、特殊药品管理 严格执行“五专"要求，未做到“五专”之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方,处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分,帐物不符扣10分并追究原因。 6、药品效期预警 对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分 7、其他内容 三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 捡查人：捡查时间：年月日 考核人：捡查时间：年月日

手术室医疗质量考核月报表