呼吸系统病案分析

优选文档 . 呼吸系统病案分析〔一〕 一、病历摘要 患者男性，20岁。因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。 患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛， 咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热延续不退。昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。病后未经医治，3天未大便，小便黄少。既往体健，无病史可供。 体查：T 37.4℃ P120次／分 Ｒ40次／分 Bp10.6／6.9 Kpa (80／52 mmHg) 发育正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。皮肤巩膜无黄染，无出血点。颈软。右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗音。心浊音界不大，心音低钝，心率 120次／分，律齐，优选文档 . 无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。腱 反射存在，未引出病理征。 辅助检查：Hb 140g／L； WBC 22.5×10／L， N 0.88， L 0.12，核左移。胸透见右下肺大片均匀致密阴影。 二、分析要求 (一)本病的诊断及诊断依据。 (二)本病应与哪些疾病相鉴别。 (三)本病的医治要点有哪些。

病 案 分 析 示 例〔一〕 ※ 本病例特点： 一、起病前有淋雨受凉历史。 二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色 三、起病第三天出现休克。 四、右下肺肺实变体征。 五、辅助检查 (一)WBC 及N明显↑核左移。 (二)X线：右下肺大片均匀致密阴影。 ※ 本病可能的诊断 优选文档 . 一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。 二、急性肺脓肿？ 三、急性胸膜炎？ 四、干酪性肺炎？ 五、金葡菌肺炎？ ※ 诊断分析 一、 本病最可能的诊断： 肺炎球菌性肺炎——休克型肺炎。 诊断依据： (一) 肺炎球菌性肺炎 1、有发病前淋雨受凉的诱因。 2、病症与体征符合肺炎球菌肺炎： ① 突起寒战高热，伴头痛、全身酸痛， 食欲减退等全身中毒病症。 ②咳嗽，右侧胸痛，咳铁锈色痰等呼吸系统病症。 ③有较典型的右下肺肺实变体征： 望：右侧胸廓运动略限； 触：右下肺语颤增强； 优选文档 . 叩：右下肺呈浊音； 听：右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。 ④呼吸急促、鼻翼扇动及恶心、呕吐均为本病病症体征。 4、辅助检查： 血象WBC及N明显升高，核左移， 为肺部严峻感染证据。 X线检查示右下肺大片均匀致密阴影。 以上分析，右下肺大叶性肺炎诊断可成立。 (二)休克型肺炎 1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情骤变，出现休克表现。 2、血压降至10.6／6.9KPa (80／52mmHg),体温降至37.4℃。 3、出现休克病症和体征：突然胸闷、气急、大汗，面色苍白，四肢发凉，脉数〔120次／分〕，心音低钝等。 通过以上分析，肺炎球菌肺炎——休克型肺炎诊断可成立。 二、本病例应与以下疾病相鉴别 优选文档 . (一) 急性肺脓肿：患者突起寒战、高热、咳嗽、胸痛，右下肺实变，应考虑肺脓肿 的可能。但以下几点不支持肺脓肿： 1、咳铁锈色痰而不是大量脓痰或脓臭痰。 2、周围循环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。 3、X线征象与肺脓肿不符。 以上分析，急性肺脓肿暂不能成立，有待进一步观察。 (二) 急性胸膜炎：患者发热、咳嗽、胸痛，右侧胸廓呼吸运动受限，呼吸音降低，应考虑本病。但以下几点不符：

1、全身病症严峻，无胸膜摩擦音，可排解干性胸膜炎。 2、右下肺肺实变体征而不是胸腔积液体征可排解渗出性胸膜炎 3、周围循环衰竭和休克不能用胸膜炎来解释。 以上分析，急性胸膜炎可排解。 (三)干酪性肺炎：患者严峻全身中毒病症及呼吸系统病症和肺实变体征应考虑本病。但以下几点不符： 1、肺部病变在右下肺，与干酪性肺炎多在上、中肺不符。 2、X线征象病变部位密度均匀与干酪性肺炎不符。 优选文档 . 3、血象WBC总数及N显著升高，而不是L升高与本病不符。 4、休克与周围循环衰竭不能用干酪性肺炎解释。 以上分析，干酪性肺炎可排解。 (四)金葡菌肺炎：患者突然起病，全身中毒病症和呼吸系统病症严峻，病情开展快，早期出现周围循环衰竭，应考虑本病。但以下几点不支持： 1、咳铁锈色痰而不是脓血痰； 2、典型肺实变体征与金葡菌肺炎不符； 3、X线征象右下肺大片致密阴影与金葡菌肺炎不符； 以上分析，金葡菌肺炎可排解。 三、本病医治要点 (一)抗休克 1、补充血容量先静滴低分子右旋糖酐扩容，继以5%糖盐水、10%GS维持静滴。 2、血管活性药的应用：在补充血容量的根底上，先静滴扩血管药如654－2或酚妥拉明；如无效，加用缩血管药如阿拉明或去甲肾上腺素。 优选文档 . 3、改正酸中毒：按5ml／Kg静滴5%NaHCO3。 4、静滴氢化可的松或地塞米松。 (二)抗感染 PNC 600万～1000万／ 静滴 Bid SM 0.5 im Bid 加用氨苄青霉素或头孢菌素静滴 (三)强化护理 1、平卧位，保温，保持呼吸道通畅。 2、高流量吸氧。 3、紧密观察生命体征及病情变化。 4、记录出入水量。 防治呼衰、心衰、肾衰。 (四)积极对症医治。 优选文档

. 呼吸系统病案分析(二) 一、病例摘要 王×，男，68岁，工人。因慢性咳嗽、咳痰、气促18年，心悸，下肢浮肿5年，加重1天入院。 患者18年前开始每遇天气转冷引起咳嗽、咳痰发作，晨起明显，。冬春两季多发，每年发病时间达3个多月，并逐渐加重，近5年来出现心悸、气促，间歇性双下肢浮肿。1天前因受凉后，上述病症明显加重，静卧也感气促，咳黄色脓痰,伴恶心、腹胀、纳差，烦躁不安，夜间失眠，白天昏睡。在厂医院医治无效抬送入院。 既往有长期吸烟史，每日15～20支。 体查： T 39℃ P 110次／分 R 34次／分 Bp 12／8 KPa 发育正常，营养中等，神志恍惚，烦躁不安，不能及时精确答复以下问题，呼吸困难呈端坐位，口唇发绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不优选文档 . 肿大。颈静脉充盈，气管居中。胸廓呈桶状，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，两中、下肺闻及干、湿罗音。心尖搏动不明显，心界叩不出。心率115次／分，律不齐，每分钟可闻及早搏5～8次，P2＞A2， P2分裂，三尖瓣区闻及收缩期杂音。腹平软，无压痛，肝肋下2.5cm，剑突下5cm，肝颈静脉回流征阳性，脾未扪及，无腹水征。双下肢明显凹陷性水肿。未引出病理征。 辅助检查： RBC 5.8×1012／L ， Hb 180g／L ； WBC 13×109／L , N 0.78 , L 0.22； PaO250mmHg， PaCO2 62mmHg。 ECG：窦性心动过速，频发性房性早搏，电轴右偏，右室肥厚劳损。 X线胸片：两肺透明度增强，肺动脉段凸出，右肺下动脉干横经18mm，右心室增大。 二、分析要求 (一) 本病例的诊断及诊断依据。 优选文档 . (二) 本病例的医治。 优选文档

. 病 案 分 析 示 例〔二〕 一、本病例主要特点 (一) 老年患者，咳嗽、咳痰18年，心悸、气促、下肢浮肿5年。有长期吸烟史。 (二) 受凉后病症加重，并出现高热、咳黄色脓痰；并伴轻度意识障碍。 (三) R、P明显加快，神志恍惚，烦躁不安，端坐呼吸，唇绀。 (四) 有肺气肿体征及干、湿罗音。 (五) 心律不齐，早搏较一再；三尖瓣区收缩期杂音，P2＞A2，P2分裂。 (六) 颈静脉怒张，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性。 (七) 辅助检查： 1、 RBC，Hb增高；WBC及N增高；PaO2

明显降低，PaCO2明显升高。

2、 ECG示频发性房性早搏，右室增大。 3、X线示肺动脉高压及右室肥大。 优选文档 . 二、本病例的诊断： ◆按病情开展： (一) 慢性支气管炎并肺部感染。 (二) 堵塞性肺气肿。 (三) 慢性肺心病〔失代偿期〕 呼吸衰竭〔Ⅱ型〕； 肺性脑病； 房性早搏〔频发性〕； 右心功能不全〔三级〕。 ◆按目前病情： (一) 慢性肺心病〔失代偿期〕。 呼吸衰竭〔Ⅱ型〕； 肺性脑病； 房性早搏〔频发性〕； 右心功能不全〔三级〕。 (二) 慢性支气管炎并肺部感染。 (三) 堵塞性肺气肿。 三、诊断分析 优选文档 . (一) 慢性支气管炎并肺部感染 1、 患者有长期吸烟史，咳嗽、咳痰已18年，冬春发作，每年延续3个月以上，慢性支气管炎诊断可以成立。 2、此次受凉后病症加重，咳黄色脓痰，有高热，两中、下肺闻及干、湿罗音，血象WBC及N增高，说明合并肺部感染。 (二) 堵塞性肺气肿 1、有慢性支气管炎18年，且逐年加重的病史。 2、 胸廓呈桶状，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱,心尖搏动不明显，心界叩不出，均为肺气肿体征。 3、X线胸片两肺透明度增强——肺气肿的典型X线征象。 (三) 慢性肺心病〔失代偿期〕 1、患者有慢性支气管炎病史及慢性堵塞性肺气肿。 2、 有肺动脉高压的体征：P2＞A2，X线征象：肺动脉段凸出，右下肺动脉干扩大均为肺动脉高压的表现。 3、 有右心室肥大：三尖瓣区闻及收缩期杂音，为右室扩大三尖瓣相对关闭不全 所致；ECG：电轴右偏，右室肥厚劳损——右室肥大的波形改变。X线胸片亦显示右心室增大。