用TPS思想审视西安游乐园坠人事故-彩页版

用TPS思想审视西安游乐园坠人事故

黄志刚1，金光1,2，陈希1，谢强3，李爱文3，彭楚云3

1同方环球（天津）物流有限公司；2中山大学岭南（大学）学院；3广州广汽商贸物流有限公司

本文发表于2014年12期《安全》

摘要：2013年9月15日西安游乐园一台游乐设施“极速风车”发生坠人事故，当场甩下三人，并砸中一名游客。经调查，事故原因确认为设备操作人员对安全保护装置检查确认疏漏所致，是一起因操作人员操作失误所造成的特种设备责任事故。笔者用TPS思想审视该事故，期望对读者正确认识TPS、彻底杜绝安全、品质事故有一定借鉴意义。

关键词：丰田生产体系（丰田产销体系）；自働化；自工序完结；良品条件；标准作业

1、事故背景及TPS简介

2013年9月15日，西安某游乐园一台游乐设施发生坠人事故，在空中高速旋转时当场甩下3名游客，并砸中一名游客。据官方信息，事故原因确认为设备操作人员对安全保护装置检查确认疏漏所致，是一起因操作人员操作失误造成的特种设备责任事故。有观点认为，当安全带未锁死时设备有报警装置，将彻底杜绝该事故。

笔者用TPS（Toyota Production System，丰田生产体系，笔者译为：丰田产销体系）思想审视该事故。全面推行TPS使丰田汽车公司从濒临倒闭的边缘走向快速发展之路，是不断总结（标准化）和发展（持续改善）出来的生产、销售体系，丰田对TPS的定义见下表：

定义：TPS 是丰田人基于顾客至上理念而构筑的丰田生产的最根本理念

目标：通过彻底消除浪费以实现“高品质、交货期短、成本低”

TPS的两大支柱

自働化准时生产

·质量贯穿全部工序

·不让次品流入下一道工序

注解：质量体现于全部工序=人字旁的自働化·对必要的产品在必要的时间内生产必要的数量注解：在所需时间内按照所需的数量生产所需产品=准时化生产方式（Just In Time）

丰田对自働化的解释：赋予机器人的智慧（带发现异常自动停止装置的机器）。因为很多工作由人完成，笔者添加解释：赋予人机器的标准化能力。（历史故事：丰田汽车公司的前身是丰田喜一郎的父亲丰田佐吉先生创立的丰田纺织公司，丰田佐吉先生为了解决其母亲手动织布的痛苦发明了自动织布机极大地提高了生产效率，但断纱没有及时发现会造成大量废品，因而发明了自动发现断纱并停机的装置。该故事成为自働化和如同对待父母般对待顾客的原型）

自働化也被称之为自工序完结，系统的每一个工序都必须做到，自工序完结包含“良品条件”和“标准作业”两部分。其中，“良品条件”是指合格的人、机、物、法、环和自工序能够发现并消除不良；“标准作业”是指人人都能在规定的时间完成的确保安全、质量、5S、环保等的作业。任何时候发现自工序完结的不足，都可以作为改善的切入点。

JIT（Just In Time），不是英文直译的“时间上的恰到好处”的意思，包含产品、数量、时间、地点等都恰到好处，才是JIT，从这个意义上讲，把JIT翻译成“如同锦囊妙计般完美的恰到好处”才是恰当的。JIT的前提是平准化（参考[2]-[7]）。

2、运用TPS的思想进行思考-是否达到“自働化”（自工序完结）

2.1是否达到“良品条件”

人（作业人员）：作为此保安项，站在游客的立场，多数都是首次游玩，根本无从知道有哪些安全要求和应该如何做，更不会知道没做会有什么后果。所以，对游客逐一确认此项目，是游乐场该岗位员工最基本的工作内容之一。根据顾客和下工序需求，转化为自工序要求，是顾客至上的具体体现。

针对各种岗位要求是否有站在新员工的立场清晰易懂的标准作业书（作为辅助教材，不这么做会发生什么后果的反面案例，假人模拟试验、以往或其他反面事故都是很好的教材，员工的理解和认同非常必要）？是否对员工进行了有效的培训（恰当的教育方法，模拟操作甚至有监护的实际操

作等）？是否对员工的身体状态进行了必要的班前确认？是否有以促进标准作业、激发学习和工作激情为目的的劳动技能竞赛？激发出所有员工的改善愿望并赋予他们机器的标准化能力。

机（机器、生产设备）：只有“自働化”的设备（带发现异常自动停止装置的机器），才是符合“良品条件”的设备。没有系安全带将带来严重的安全隐患，则设备应该具备无法启动并报警的功能，而不是简单的报警。

设备投入运行后逐步老化，有必要推行TPM（Total Productive Management，全面生产维护或全面生产保全），每班作业前需要确认设备，并对设备保全展开活动，预知设备故障并及时维护，使设备处于理想状态。

物（原材料、辅助材料）：加工、流程性企业多有该项目，全流程都做到自工序完结，才能确保物的100%合格；对物料进行必要的确认。

法（工作的方法）：

优化工作流程及工作的设计使工作简单化、工作方法恰当；恰到好处的作业指令（丰田称之为“看板”，笔者简称：JIT的作业指令）：用最简单和容易理解的方式在最恰当的时间把恰到好处的作业指令（包含旅游提示）在最恰当的场所传递给每一个员工（包含游客）。中国古代最经典的指令是诸葛亮的锦囊妙计，笔者对JIT的作业指令解读为“如同锦囊妙计般完美地恰到好处的作业指令”。

环（工作环境）：工作环境是否恰当。

自工序能够及时发现并消除不良，才算符合自工序完结的要求。

2.2员工是否彻底做到“标准作业”

经过培训合格的员工上岗后，员工的工作是否彻底做到了标准作业？是否每班作业前均按要求确认设备等？管理者是否有效实施了作业观察？员工上岗初期最需要上级管理者的作业观察并加以斧正。

作业观察，是管理者的监察，观察员工是否彻底做到了标准作业。主要有摄像或定期、不定期抽查等形式。作业观察中发现诸如劳保穿戴不符合规范、作业前确认项目遗漏、动作变形、没有进行指差确认、5S不合格等违背标准作业的行为（参考[8]），都进行及时指摘，并纳入日常管理，促进员工彻底执行标准作业。即便员工已经成了熟练员工，管理者进行定期、不定期的作业观察加以巩固，也是非常有必要的。广汽丰田甚至聘请专业的第三方机构在4S店不知情的情况下，以顾客的身份体验消费并进行各项服务水平的评价，对提升4S店的管理水平有很大的帮助。

要做到各级管理者真正行使管理职责、有效监管，离不开最高管理者的关注和构筑有效的体制，并努力使管理体制有效运行和持续改善。

2.3针对轻微事故和“吓一跳”进行及时反省

员工平日的工作中，会有大大小小的轻微事故（比如，游客的磕碰，哪怕只是轻微伤）和“吓一跳”的未遂事故，这些实际案例都是最好的改善切入点，针对这些事项，毫不回避地及时检讨，进行设施、走行路线等方面的改善，尤其是主动对“吓一跳”的未遂事故展开KYT活动（参考[9]），可以有效地促进良品条件和标准作业的不断完善，做到事前杜绝安全、品质事故的发生，真正地做到“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针。

假如设备已经达到“自働化”的水平，工作中出现启动保护并报警的现象，即便没有发生事故也要彻底反省自工序完结中的不足，如果认为设备有保护功能不必检讨，依赖设备而忽视标准作业，设备保护功能失效时反而会加大事故发生的概率，迟早会造成可怕的后果（小故事：笔者所在单位飞翼车飞翼门未关开车造成碰撞事故，遂对车辆加装断电开关，飞翼门未关时发动机无法启动，一段时间事故得到有效控制，但一年多之后，再次发生同样事故，事故原因是断电开关失效，开关失效时的故障模式是始终处于接通状态。检讨的结果不仅更换了开关，借事故推进开车前绕车一周并确认所有车门是否关闭，为了便于落实作业要求和作业观察，在所有车门上粘贴经过防水处理的表格，每次发车前司机在相应位置打“√”，如果车门未关“√”也打不了，该做法是指差确认的变形。飞翼车参考[4]）。

3、构筑以安全、品质为基础的企业文化

海恩法则告诉我们，任何一起重伤或死亡的背后，有29起轻伤，29起轻伤的背后，有300

起轻微伤或惊吓，只有从轻微伤和惊吓入手，才能从根本上消除重大灾害。

对风险进行事前评估并加以预防，是OSHMS 中最重要也是难度最大的部分，丰田汽车公司的OSHMS 工具使用简单、效果显著，参考[10]。

真正意义上做到彻底的本质安全有很多挑战课题，严格按照OSHMS 的要求，以设计输出为目标、将以往日常改善案例等作为设计输入进行策划，即，完整的体系策划阶段即展开了风险评估和预防。设备一旦投入运行，推行TPM 、班前确认设备、持续展开工作方法改善、可视化和展开KYT 活动等，确保良品条件和标准作业非常重要。所有员工的能力都提高了，才能使风险得到有效识别并加以控制。

丰田汽车公司将质量改善的手法（QC 活动、TBP 的A3资料制作等，参考[1]）运用于安全、品质、设备保全、成本、交货期、环境保护、人才培养等各管理领域，和TPS 共同融入丰田汽车公司的TQM （Total Quality Management ，包含全领域、全员、全过程的全面质量管理）。要做到全领域、全员、全过程包含安全、品质、5S 、环保、成本控制等各要素彻底的标准作业和持续改善，的确是非常具有挑战性的工作，需要树立“遵守标准作业为荣、违背标准作业为耻”的价值观，构筑具有实际指导意义、全员认同的安全品质企业文化，建立长效机制和体制，才能取得丰硕的成果。为了使员工能形象地理解、记忆自工序完结和弘扬安全品质文化，笔者绘出如下图的安全·品质鸽和海恩法则图，张贴于各现场。

安全·品质鸽和海恩法则

良品条件

标准作业全员全过程标准作业

良品条件：

·合格的人、机、物、法（包含恰到好处的作业指令）、环；

·自工序可以及时发现不良；

合格的人的必要条件：站在新人立场的清晰易懂的标准作业书、培训等。

恰到好处的作业指令：简单易懂的指令，内容、时间、场所等恰到好处。

标准作业：

·在规定的时间内，人人都能按规定的要求完成的能够确保安全、品质、环保、

良品条件+=安全?品质事故0

作者微博：

金光-学习TPS 打造CPS

安全·品质鸽和海恩法则的内容，要成为各级管理者的应知应会，甚至可以纳入晋升管理者的考试内容，深入各级管理者的脑髓，成为指导日常工作的思考方针，才会取得良好的效果。

为了在企业打造安全、品质为基础的企业文化（参考[1]），构筑“标准作业最重要，遵守标准作业为荣，违背标准作业为耻”的氛围，经全体员工共同参与，以《真心英雄》为脚本，一线员工现场工作的场景为背景，制作成《广汽物流之歌》的MV，用歌声唱出“标准作业才是真的英雄”。

安全管理工作，是完整的PDCA循环，其中，P，计划，包含OSHMS、良品条件等；D，行动，包含指差确认、标准作业；C，检查，包含KYT活动、作业观察、OSHMS年度检查等；A，标准化，把各项工作纳入管理体系。要做好这些工作，离不开企业文化、人才培养、方针/目标管理、标准化+持续改善、5S等基础工作。

4、结束语

TPS有很多非常值得学习的地方，正确理解和认识TPS的原理，可以适用于所有的领域。不同领域的企业可以用不同的方式吸纳其科学的部分融入自身企业文化，在标准化+持续改善中培养人才，一定可以取得丰硕的成果、打造百年企业。

[参考文献]

[1] 金光.丰田企业文化的剖析及借鉴意义[J].汽车科技,2011(2):5-11.

[2] 金光.冯鸿.乐德林.金声.TPS在广汽丰田物流系统的应用及借鉴意义_上[J].物流技术与应

用,2013(2):110-115.

[3] 金光.冯鸿.乐德林.金声.TPS在广汽丰田物流系统的应用及借鉴意义_下[J].物流技术与应

用,2013(3):122-127.

[4] 金光.金声.乐德林.冯鸿.TPS在广汽丰田零部件厂外物流系统的应用[J].物流技术与应

用,2013(4):124-130.

[5] 金光.乐德林.冯鸿.金声.TPS在广汽丰田零部件厂内物流系统的应用[J].物流技术与应用,2013(5):122-129.

[6] 金光.冯鸿.乐德林.TPS在广汽丰田整车物流系统的应用[J].物流技术与应用,2013(6):140-147.

[7] 金光.胡智清.宋涛.付军.TPS在广汽丰田备件系统的应用[J].物流技术,2014(6):322-326.

[8] 毛少华.金光.何宁.陈晓朝.陈永海.闻宗军.以指差确认和5S为切入点推进包含安全要素的标准作业 [J].安全,2014(11 ):43-45.

[9] 詹松光.金光.廖渊.廖松杉.林海涛.黄翔.有效开展KYT活动为安全保驾护航 [J].安全,2015(1 ) :48-49.

[10] 金光.金雷.易坚.褚彧. OSHMS在广汽丰田备件仓库中的运用 [J].安全,2014(10 ):55-56.