医疗机构抗菌药物临床应用人员情况备案表(填写示范样本)

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医疗机构抗菌药物临床应用人员情况备案表(填写示范样本)

填报单位(公章): xxx 填报人:xxx 联系电话:xxx 填报时间:xxx 姓名专业相关资质职称培训情况使用级别

xxx xxx xxx xxx xxx xxx

填表说明:1.相关资质是指注册医师身份证、资格证、执业证及职称证复印件。

2.使用级别是指非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。

3.培训情况是指是否经过县级以上地方卫生行政部门培训。

4.此表填写一式两份,一份医疗机构留存,一份上交至元宝山区卫计局核算中心备案。

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