年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册
鄂卫函〔2024〕-号---湖北省卫生和计划生育委员会
附件2：湖北省药物临床应用专项督导检查实施方案为做好我省抗菌药物临床应用专项整治工作，促进抗菌药物合理运用，有效限制细菌耐药，保证医疗质量和医疗平安，特制定本方案。
一、检查时间2011年8月28日至9月2日。
二、检查内容（一）医疗机构药物临床应用管理状况1. 是否建立药事管理与药物治疗学委员会2. 是否有医院感染管理部门3. 有无感染性疾病科4. 是否制定《抗菌药物临床应用指导原则》实施方法、是否对抗菌药物临床应用实施分级管理5. 微生物检测和药敏试验6. 有无进行药物临床合理运用学问培训7. 有无建立并实施本院细菌耐药状况通报制度，通报周期8. 是否建立处方点评制度、处方点评专家组及工作小组9. 是否按规定比例抽取处方、定期通报不合理处方并对开具、调剂不合格处方人员进行处理10. 将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标11. 有无感染专业的临床药师（二）医疗机构抗菌药物总体运用状况（年度统计指标时间为2024年8月~2024年7月）1. 药品（西药）运用金额排序（限口服和注射剂型，按通用名统计）2. 抗菌药物运用量（按累积DDD数统计）排序前10名3. 药品收入总金额占医疗收入总金额比例4. 抗菌药物运用金额占药品总收入的比例5. 各类抗菌药物（注1）运用品种及品规数统计（限口服和注射剂型，按通用名统计）（1）有无本院处方集和基本药物供应书目（2）年度医院各类抗菌药物运用状况（3）年度特别运用类抗菌药物运用状况（三）住院患者抗菌药物运用状况（抽查指标不同时间对比分别为2024年4月~5月和2024年6月~7月）1. 住院患者抗菌药物运用强度运用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×1002. 住院患者抗菌药物运用率（可以通过病例调查表统计，以病例为单位）运用率＝出院患者运用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100％（四）处方点评结果（抽查指标不同时间对比分别为2024年4月-5月和2024年6月-7月）1. 平均每张处方用药品种数2. 平均每张处方药费(元)3. 就诊运用抗菌药物处方的百分率（％）4. 就诊运用注射药物处方的百分率（％）5. 就诊运用静脉输液（≥50ml）处方的运用率（％）6. 抗菌药物专项点评7. 病历点评（五）清洁手术（I类切口）预防运用抗菌药物状况（抽查指标不同时间对比分别为2024年4月~5月和2024年6月~7月）1. 清洁手术（I类切口）预防用抗菌药物运用率运用率＝（清洁手术预防用药病例数/ 同期清洁手术抽样病例数）×100％2. 介入治疗预防用抗菌药物运用率运用率＝（血管内介入治疗预防用药病例数/ 同期血管内介入治疗预防抽样病例数）×100％3. 清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100％4. 清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率合理率＝选择合理病例数/抽样病例数5. 清洁手术预防用抗菌药物运用疗程6. 清洁手术预防用抗菌药物联合用药三、检查方式本次检查采纳“听、看、查”的方式进行。
【2017年整理】全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案
卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2011〕56号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议精神，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发〔2010〕111号）、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发〔2011〕28号）和《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发〔2011〕30号）要求，我部决定自2011年至2013年，在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。
现将《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》印发给你们，请认真组织实施，并将有关工作方案和工作情况及时报我部医政司。
联系人：卫生部医政司马旭东、焦雅辉联系电话：************、68792097传真：************电子邮箱：*****************附件：2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案二〇一一年四月十八日附件2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议要求，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发〔2010〕111号）、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发〔2011〕号）和《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发〔2011〕号）要求，制定本方案。
一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册(doc 44页)
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册(doc 44页)2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查项目检查内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分) 1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。
(4分)抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。
(1分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。
(1分)组织开展工作并有详细记录。
(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。
（1分）1.1.2医疗所有临床科室均已签署责任状。
(1分)—44—机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
(5分) 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。
(1分)对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。
（3分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。
（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。
（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。
（1分）—44—物调剂资格管理。
2024年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案
“2024年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（含各专科医院）”一、背景与目标二、活动内容与措施1.加强抗菌药物采购和销售管理。
各医疗机构要严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》规定的采购和销售制度，严禁非法采购和销售抗菌药物。
对违规行为，一经查实，严肃处理。
2.规范抗菌药物临床应用。
各医疗机构要制定和完善抗菌药物临床应用管理制度，明确各级医师抗菌药物处方权限，加强抗菌药物临床应用监测和评价，提高合理用药水平。
3.开展抗菌药物临床应用培训。
各级卫生健康行政部门要组织开展抗菌药物临床应用培训，提高医疗机构医务人员抗菌药物合理应用能力。
4.加强抗菌药物不良反应监测。
各医疗机构要建立健全抗菌药物不良反应监测体系，及时报告和处理不良反应事件。
5.推广合理用药理念。
通过媒体宣传、健康教育等形式，普及抗菌药物合理应用知识，提高公众合理用药意识。
6.严肃查处抗菌药物滥用行为。
对违反抗菌药物临床应用管理规定的行为，依法予以查处，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
三、组织实施1.成立专项整治活动领导小组。
由卫生健康行政部门主要负责同志担任组长，相关部门负责人为成员，负责组织协调、指导监督全国抗菌药物临床应用专项整治活动。
2.明确责任分工。
各级卫生健康行政部门要加强对抗菌药物临床应用专项整治活动的组织领导，明确责任分工，确保各项工作落到实处。
3.制定实施方案。
各级卫生健康行政部门要根据本方案要求，结合实际情况，制定具体实施方案，报专项整治活动领导小组备案。
4.加强督促检查。
专项整治活动领导小组要定期对各地抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督促检查，对存在的问题及时进行整改。
四、时间安排1.部署阶段（1-2月）：各级卫生健康行政部门制定具体实施方案，进行动员部署。
2.实施阶段（3-10月）：各地开展抗菌药物临床应用专项整治活动，加强督促检查。
五、专科医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案1.内科：重点加强肺炎、尿路感染等常见病的抗菌药物应用管理，提高合理用药水平。
1、2012年全国抗菌药物临床应用专项治理活动方案
省级卫生行政部门
医疗机构
重点内容
1 明确抗菌药物临床应用管理责任制
医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，
将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管
理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床
应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健 全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机 制
卫生行政部门与医 疗机构负责人、医 疗机构负责人与临 床科室负责人分别 签订抗菌药物合理 应用责任状，明确 抗菌药物合理应用 控制指标 。
2012年全国抗菌药物临床应用 专项治理活动方案
华中科技大学同济医学院附属 同济医院药学部 杜光 2012, 5, 8
指
导 活
思 动
想 目 标
专项 整治 方案 大纲
活
活
重 动
动
点 方
组
内 式
织
容
工
作
要
求
2009年-2010年世界各国抗菌药物使用数量
英国 日本 美国 中国
64种 70~80种 90种 152种
4 严格落实抗菌药物分级管理制度
2012年5月1日前，各省级卫 生行政管理部门制定本辖区 抗菌药物分级管理目录，并 正式实施。
特殊使用级抗 菌药物不得在 门诊使用
5 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药
物购用管理
三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种 肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过30种 儿童医院抗菌药物品种原则上不超过40种 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种
全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司月10年2012．目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第二章第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件ICD-9-CM31附：I类切口手术名称与对应编码附：按医院类别抽样的手术名称及分类2：按照手术部位抽样的具体手术名称3附年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式2012：4附．年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 2012第一章（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查内具体情得查项抗菌药物管理工作组组成合符合规定(设立抗菌药1.1.医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(管理工作组，建立善的工作机制，保组织开展工作并有详细记录(（一）(将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、效考核体系，有具体落实办法。
分抗菌药物临床应医疗机构主1.1.所有临床科室均已签署责任状(管理基本情况2负责人与临床科室(年责任状情况持续改进201责任状指标设定科学，能够结分责人签订抗菌药物理情(对各临床科201年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。
分(10分)1分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。
（严格医师抗菌1.1.3药物处方权限和药师分）1处方权和调剂资格授予有正式文件。
（．1分）抗菌药物调剂资格管有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。
理(分名临床医师进行现场考核，考核合格。
抽年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报201建立抗菌药1.1.情况(临床应用情况排名分对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。
2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案
2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案为了加强我国抗菌药物的临床应用管理，保障人民群众用药安全，有效抑制抗菌药物滥用和耐药菌的产生，特制定2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案。
一、整治目标1. 提高临床医务人员的抗菌药物使用合理性和规范性；2. 降低抗菌药物的不必要使用率；3. 加强抗菌药物储备和配送管理；4. 提高抗菌药物管理的信息化水平；5. 提升社会公众对抗菌药物的正确使用意识。
二、整治措施1. 加强宣传教育- 开展全国范围内的宣传活动，提高社会公众对抗菌药物的正确使用意识；- 在医院等医疗机构开展抗菌药物使用知识培训，提高临床医务人员的用药规范意识。
2. 建立临床应用评估制度- 建立抗菌药物临床应用评估制度，对抗菌药物的使用进行评估，及时发现问题并采取措施加以改进。
3. 加强抗菌药物配送管理- 建立抗菌药物储备和配送管理制度，确保抗菌药物的合理配备和使用。
4. 完善抗菌药物管理信息化系统- 加强医疗机构对抗菌药物使用的信息化管理，实施抗菌药物使用电子处方和统计报告，及时了解抗菌药物使用情况。
5. 加强抗菌药物监管- 增加对医疗机构的监督检查力度，对违规使用抗菌药物的单位和个人进行严肃处理；- 强化抗菌药物使用数据的监测和分析，提供科学依据，制定更加科学合理的抗菌药物使用政策。
三、整治效果评估1. 建立健全抗菌药物临床应用整治效果评估体系，定期对整治工作进行评估，提高工作效果。
2. 根据评估结果，及时调整和改进整治措施，实现对抗菌药物临床应用管理的持续改进。
四、工作推进机制1. 成立全国抗菌药物临床应用专项整治工作组，负责制定整治方案、推进整治工作，并定期召开会议对工作进行总结和评估。
2. 加强与各相关部门的协作，形成合力，在推进抗菌药物临床应用整治工作中共同落实各项措施。
本方案自正式发布之日起生效，并将于2023年底进行全面评估，以保障我国抗菌药物的合理使用和管理，维护人民群众的生命健康。
抗菌药物临床应用专项整治活动督查汇报材料
抗菌药物临床应用专项整治活动督查汇报材料尊敬的领导：根据您的要求，我督查了抗菌药物临床应用专项整治活动。
现将此次督查工作的汇报材料如下：一、督查背景和目的抗菌药物临床应用专项整治活动是为了保障临床用药的安全、有效性以及合理用药的原则，进一步规范医疗机构抗菌药物的临床使用。
通过此次专项整治活动，旨在排查存在的问题，督促医疗机构加强管理，提高医护人员的合理用药意识，降低抗菌药物滥用和耐药菌的风险。
二、督查内容和方法此次督查主要内容包括：抗菌药物处方合理性、使用频率、使用剂量、抗菌药物联合应用、细菌培养及药敏试验等。
督查方法主要采用了现场检查、查阅文献资料、访谈医护人员等方式。
三、督查工作所发现的问题通过对医疗机构的临床应用情况进行督查，发现了以下几个问题：1.抗菌药物滥用：部分医护人员存在滥用抗菌药物的情况。
他们在一些明确不需要使用抗菌药物的病例中，仍然过度使用抗菌药物，导致患者使用抗菌药物的风险增加。
2.抗菌药物联合应用不合理：有些医护人员擅自在处方中联合使用多种抗菌药物，缺乏科学根据，导致抗菌药物使用不当，增加了抗菌药物滥用和抗药性问题的风险。
3.抗菌药物使用频率过高：医护人员在临床抗菌药物使用中频次过高，未能根据疾病的严重程度和患者的具体情况进行合理选药，容易造成抗药性问题。
4.抗菌药物使用剂量不合理：一些医护人员没有根据患者的年龄、体重和肝肾功能等因素合理确定抗菌药物的使用剂量，使得患者接受的药物剂量过高或过低。
5.细菌培养及药敏试验不规范：部分医疗机构在临床使用抗菌药物中存在细菌培养和药敏试验规范不足，导致临床上选药不科学，增加了耐药菌的风险。
四、督查工作的推进和成效为了解决上述问题，我们提出了以下几点督查工作推进和措施：1.加强医护人员的培训和引导，提高其合理用药的意识和能力。
2.加强医疗机构内部的管理，建立科学、规范的抗菌药物管理制度。
3.加强细菌培养和药敏试验的规范，确保选药的准确性和科学性。
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2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册
卫生部医政司
2012年10月
目录
第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
专家点评意见表
典型病历登记表
第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法
第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法
第四章附件
附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码
附2：按医院类别抽样的手术名称及分类
附3：按照手术部位抽样的具体手术名称
附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式
第一章 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
（加分制，总分300分）
省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分
4 / 45
5 / 45
6 / 45
7 / 45
8 / 45
9 / 45
10 / 45
11 / 45
12 / 45
13 / 45
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表
__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____
14 / 45
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表
__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____
15 / 45。