血管外科临床研究进展及展望(2020完整版)

血管外科临床研究进展及展望（2020完整版）血管外科是一门年轻而有活力的学科。

1952年，Voorhees 首次成功制造了维纶人造血管，这是血管外科发展的一个重要里程碑，也是现代血管外科发展的开端。

我国血管外科真正独立成为专业科室是从20世纪80年代初开始。

进入21世纪以后，随着各相关领域的技术革命，血管外科理念不断更新，新技术不断涌现，呈现百花齐放的态势。

本文谨对国内外血管外科事业近20年来在几个主要病种治疗方面取得的成果做一总结，并就未来发展做一展望。

1 主动脉疾病1.1 主动脉弓部疾病主动脉弓部疾病主要包括Stanford A型和B型主动脉夹层、胸主动脉瘤等，如病变累及无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉甚至冠状动脉时，治疗难度明显增大。

20年前此类疾病主要是以开放性手术治疗为主，创伤大、出血多、风险高。

微创（血管腔内）治疗技术自20世纪90年代末期传入我国以来，因其创伤小、出血少、风险低的特点迅速为国人所接受并广泛得以普及。

但是由于国内临床主要使用的弓部微创治疗耗材为直筒型覆膜支架（stent-graft，SG），兼有少部分今年上市的单分支覆膜支架，这些产品只适用于大多数不累及颈总动脉和无名动脉的疾病，治疗目的是降低动脉瘤的破裂率、修复夹层近心端破口、促进夹层假腔血栓化、降低远期扩张和破裂率。

而对于更多累及主动脉弓部重要分支（无名动脉、颈动脉）的病人，上述技术则不能完全满足临床的需求，由此衍生出包括烟囱技术、开窗技术、多分支支架技术等一系列新型治疗技术及理念。

1.1.1 烟囱技术烟囱技术是在主动脉弓的分支动脉中植入与主动脉主体支架并行的另一枚相应直径的支架，重建单个或多个分支动脉。

这种技术的优势在于操作相对简单、可以应用现有的腔内器械，将不同支架组合，在隔绝病变的同时保留分支动脉。

无须长时间等待支架定制，尤其适用于主动脉夹层和动脉瘤破裂等急诊情况。

有Meta分析总结纳入373例病人，共有387个烟囱支架，结果显示早期Ⅰa型内漏9.4%，烟囱通畅率92.9%。

术后30 d病死率（7.9%）［1］，低于杂交手术修复（11.9%）和开放手术修复的30 d病死率（9.5%）［2］。

我国也有一些单中心的病例报道，并取得了良好的近远期效果［3-5］。

虽然烟囱技术在治疗主动脉弓部疾病中有效，但该技术存在内漏发生风险，多作为过渡性技术应用，希望以后通过烟囱支架和主体支架设计的改进，降低内漏等并发症发生率，从而得到更进一步的普及。

1.1.2 开窗技术包括应用定制的预开窗支架及术中开窗支架，后者分为体内原位（针刺、激光）开窗和体外直视下开窗，但均属于Off label技术。

常在主动脉弓部各分支动脉重建中应用，早年主要在左锁骨下动脉的重建中应用最多，并得到国内外专家的广泛肯定［6］。

但近年有较多专家报道在无名和左颈总动脉中成功应用的病例，该技术操作难度相对大，要求术前严格精准测量，选择合适的病人，熟悉具体病例主动脉弓部病变的解剖学数据，同时对手术的熟练程度要求较高［7］。

McWilliams等［8］最早发表了原位开窗的研究，并取得了较好临床效果；应用原位开窗进行全主动脉弓隔绝手术，是由Sonesson等［9］提出，而近期的研究的随访结果均较为乐观［10-11］。

Glorion等［12］的Meta分析报告了58例病人、73个原位开窗，技术成功率93%（68/73），无近期死亡，与主动脉疾病无关的晚期病死率为6.9%。

我国也有采用该技术获得成功的病例报道［13-15］，并有报道研发了专用于原位开窗的穿刺针，结合相应的可调弯鞘，在单中心的应用中取得了成功［15］。

该技术具有以下优点：（1）穿刺针中空，穿刺后可以顺利通过0.018英寸导丝。

（2）穿刺的深度可以调节（共分为3档），能在保证穿透近锁骨下动脉开口一侧人工血管膜的同时避免穿刺过深损伤对侧的覆膜材料以及自体的血管壁。

（3）结合使用Fustar可调鞘，头端的角度可以调整。

在其内的穿刺针相应发生角度调整，保证穿刺时可以垂直进针，从而提高穿刺的成功率。

目前，关于原位开窗技术的报道均局限于病例报道和单中心病例回顾性研究，其近期疗效较为乐观，但对其远期疗效报道较少；目前，多数学者认为该技术仅限于急诊手术使用，不宜在临床对照研究中应用［12］。

1.1.3 分支支架技术分支支架包括可直接使用的多分支支架和定制的分支支架，其中以直接使用的多分支支架应用更为广泛。

与定制的开窗支架、分支支架不同，多分支支架有定型的成品，可用于急诊病人。

Sweet等［16］最先报告了这种支架的应用，并认为该支架适用于88%的主动脉病变病人。

最先将多分支支架市场化应用的是Zenith t-分支系统，该系统最早用于治疗胸腹主动脉瘤（TAAA），现在已有专门用于治疗主动脉弓部疾病的分支支架面市。

近年我国有专家进行了主动脉弓模块内嵌型覆膜支架的临床试验，可对累及无名和左颈总动脉的弓部病变进行治疗。

目前已有单分支国产支架（Castor支架）上市，用于治疗左锁骨下动脉弓部疾病。

1.1.4 Petticoat技术Petticoat技术（provisional extension to induce complete attachment）主要针对主动脉夹层的治疗。

是在覆膜支架修复近端破口后，再用裸支架衔接。

首先，增加了支架总长度，提高了对内膜瓣片的固定作用；其次，支架整体更贴合主动脉解剖弧度，从而可减少主动脉力学损伤。

裸支架的径向支撑力则能通过扩开真腔，压迫假腔，利于远端破口的愈合，从而使得内脏动脉供血增加，最终改善主动脉重构。

更有学者认为，Petticoat技术降低了二次修复内脏血管破口的手术难度。

Lombardi 等［17］报告40例复杂型Stanford B型主动脉夹层（TBAD）病人，均接受Petticoat技术治疗，随访1年后发现主动脉真腔扩张，假腔缩小，胸主动脉假腔完全血栓形成率从术前的0增至31％。

同期Hofferberth 等［18］也证实了该方法的可行性及有效性。

1.2 腹主动脉瘤（AAA）和TAAAAAA的外科手术治疗已经有50余年的历史，AAA切除、人工血管替换术已经是非常成熟的治疗手段，远期效果良好。

AAA的腔内修复（endovascular aortic repair，EVAR）是用支架型人工血管隔绝瘤体内血流，防止动脉瘤破裂，从而达到治疗目的。

1964年Dotter医生首先提出腔内治疗动脉瘤的概念，1991年Parodi等［19］成功完成了首例AAA 的腔内治疗。

1997年我国开展了国内首例EVAR手术［20］，并在较短的时间里为国内所重视，尤其是在进入21世纪后迅速得以推广普及。

经过近30年的发展，常规EVAR治疗技术已经比较成熟且效果良好，并且随着应用的不断普及、耗材的不断改进、技术的不断成熟，对于近端瘤颈的长度（从原来的2 cm到现在的1 cm）、成角（从原来的60°到现在的75°）等适应证的范围还在不断扩大。

特别是更多、效果更佳的国产耗材不断涌现，给国内市场带来了更多的选择空间。

但对于累及肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔干等内脏动脉的胸腹主动脉目前尚无成熟产品问世，尽管有很多的新型耗材在实验设计中。

烟囱技术在特定的解剖条件下还是经常被应用到的技术。

特别是在治疗累及1~2条分支动脉的腹主动脉瘤时尚可应用，但是实际操作中存在不确定因素较多，内漏风险高，尤其是在TAAA的治疗中，由于分支血管多、需要的支架长度较长时烟囱技术的实用性较差。

1.2.1 分支和开窗支架近年来，分支支架和开窗支架在国外应用的比较多，且已取得较好的疗效，已成为血管外科复杂腹主动脉瘤腔内治疗的主要方向之一。

常用的开窗、分支支架包括可直接使用和定制的腹主动脉覆膜支架。

临床上有Cook Zenith支架、日本Anaconda支架等可选，其中Cook-Zenith支架应用更为广泛。

开窗支架类型可分为小开窗、大开窗及开槽。

相关研究多推荐小开窗，如有必要，可同时添加扇贝形开槽。

这两种方法各具优势，须根据临床医生手术经验及习惯进行选择。

开窗型支架要取得满意的疗效首先要满足肾动脉水平下至少要有4 mm的瘤颈长度且瘤颈成角的角度不能＞60°，除此之外主要还取决于下面4个方面的因素：（1）适当的设计。

（2）精确地释放。

（3）避免内漏。

（4）防止支架远期的移位。

使用开窗型支架治疗的病人瘤颈条件都比较差，肾动脉发出部位可能被动脉瘤累及，在这种情况下，动脉壁和支架之间往往不能紧密贴附，从而较易产生内漏。

另外，术后远期由于长期血流的纵向冲击，覆膜支架可能会有不同程度的移位，除造成内漏外，还可能挤压肾动脉支架造成狭窄。

上述几方面是开窗型支架在临床上大规模推广之前需要解决的问题。

目前，已经有若干关于开窗型支架的临床应用结果的报道，手术死亡率为0.8％～4.0％，近期及中期的结果尚令人满意。

分支支架技术需要支架周围有一定空间，更适用于主动脉相对扩张的区域，如TAAA累及腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉时应用。

而开窗支架则要求支架开窗部位与动脉分支的开口贴合较近，更适用于支架紧贴主动脉壁的较狭窄段，如在AAA无瘤颈或瘤颈过短情况下肾动脉血流的重建。

1.2.2 三明治技术是将几个供应内脏的分支动脉支架放置在主动脉覆膜支架内，2011年，Lobato等［21-22］报告了三明治技术在TAAA内脏动脉中的应用。

三明治技术系改进的烟囱技术，最初用于重建髂内动脉，之后逐渐扩展到内脏动脉。

该技术一方面减少了内漏，另一方面也无须定制，但需要瘤体及内脏动脉开口进行精确的CT血管成像（CTA）测量，操作更为复杂，对术者的技术水平及助手们的配合程度要求更高，手术团队须有熟练的腔内治疗水平和丰富的操作经验。

该技术要求内脏动脉支架柔顺并具备良好的支撑力，另外需要合理选择内脏动脉支架与主动脉支架的型号。

相较于烟囱技术，三明治技术的内漏发生率降低，但支架接口处仍存在缝隙（gutter），有Ⅲ型内漏的发生风险，为尽可能地避免，支架之间的重叠距离至少要达到5 cm［23］。

Schwierz等［24］报告32例病人的104条内脏血管中该技术的成功率为92%，30 d病死率为7.7%，截瘫率为3.1%，并发症发生率为20%，内漏率为46.7%。

目前仍缺乏大样本的临床对照研究，在今后有必要对更多的病人进行长期随访以确认该技术的临床实际结果和长期通畅率。

2 颈动脉粥样硬化性狭窄疾病颈动脉粥样硬化性狭窄疾病的诊断随着彩色超声、CTA、磁共振血管成像（MRA）等技术的不断进步和发展变得越来越简单准确。

治疗在原有颈动脉内膜切除术（CEA）的成熟基础上，迅速发展起来的是颈动脉支架植入术（CAS），特别是颈动脉保护装置的应用和不断改良进步，已成为继CEA之后的另一个较好的治疗选择。