我国血管外科发展现状及趋势

我国血管外科发展现状及趋势中华外科杂志 1998年第1期第36卷述评作者：张柏根单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院血管外科血管外科是临床外科中年轻的学科，虽然用血管壁全层缝合法重建血流通路见于19世纪末，而在近40多年才有了迅速的发展。

我国血管外科作为独立学科发展的历史更短，但普及迅速，在诊断、治疗、基础研究等方面，都已取得了可喜的成绩。

现将发展概况，主要趋势，分述如下。

一、发展概况及地位60年代末，随着血管外科技术的成熟，X线设备更新和血管造影技术的逐步完善,以及无损伤血管缝线和多种人工血管相继研制成功，许多沿用至今的手术方法，如Fogarty导管取栓术、多种动脉和静脉旁路转流术等，推动了血管外科的发展。

80年代，在静脉疾病，由于下肢深静脉瓣膜关闭功能不全概念的提出，下肢深静脉瓣膜重建术的倡用，布加综合征(Budd-Chiari syndrome)手术经验的积累，静脉外科快速发展并推广。

在动脉疾病，高新技术的多项成就及其在血管外科中的应用，如CT、DSA、MRI、Doppler、血管镜及动脉插管和经皮血管腔内成形术(PTA)技术的进步，不仅大大提高动脉疾病的诊断水平，而且介入治疗正成为血管病治疗学中的重要分支。

进入90年代，细胞生物学、分子生物学及基因工程的崛起和渗透，推进了血管病分子水平的基础研究及开始引入基因治疗的新阶段。

血管外科在现代外科学中的重要地位，可以从下列两方面看出。

首先，血管疾病有着相当高的发病率及致残率，不容忽视。

由动脉阻塞引起的动脉缺血性疾病，与心脑血管病有着共同的与发病相关的危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、缺少锻炼以及人口老龄化。

这些危险因素继续朝着不利于疾病控制的方向发展。

统计表明：严重心血管病患者中，75%以上伴有周围动脉阻塞；在60岁以上的人群中，由外周动脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血发生率为17%~20%；截肢率高达5%以上，吸烟尤其合并糖尿病时超过20%。

静脉病的发生率则为动脉病的10倍。

由作者单位：200001上海第二医科大学附属仁济医院血管外科此可见，在今后相当一段时间内，血管疾病是严重危害生存质量与生命的疾病。

因而，血管外科将不容置疑地在医学和社会中占有越来越重要的地位第二，早期的血管外科归属于大外科范畴，并根据疾病累及的脏器分别列入外科各分科。

鉴于血管疾病对生命及健康的重要性，以及诊断和治疗中的特殊性，在世界医学发展史中，血管外科已成为一门独立的学科，与此相应的学术机构及专业刊物先后问世。

80年代以来，我国血管外科以独立科或专业组的形式，不断出现在学术会议或刊物上。

1987年，中华医学会召开了第一次全国周围血管疾病学术会，并于1993年组建中华医学会外科学会血管外科学组，至1997年已召开4届全国学术研讨会。

1994年，我国成为亚洲血管外科协会创始成员国之一，第三届亚洲血管外科学术会将于明年在我国举行。

这不仅标志着我国血管外科的发展及其在医学领域中的地位得到明确，亦体现了我国血管外科正朝着与国际水平接近而努力。

二、临床研究进展１．静脉外科：自从“原发性下肢深静脉瓣膜功能关闭不全”被提出及认可以来，对下肢静脉曲张的病因及治疗有了新的观念。

即：多数静脉曲张患者起因于深静脉管径扩大、瓣膜相对短小造成的关闭不全，多种瓣膜重建术已在临床应用。

主要术式有：股静脉壁环形缩窄术、直视下股静脉瓣膜成形术、带瓣膜静脉段游离移植术及静脉外瓣膜替代术。

当前需要有完整资料，有大宗病例组，经过远期随访和综合分析以求确定：(1)施行深静脉瓣膜重建术的适应证，避免随意性及滥用；(2)通过长期随访及客观检查获得远期效果，并与传统的曲张静脉高位结扎和剥脱术作出比较。

深静脉血栓形成并非少见病，近期的临床研究业已证实：血栓形成后的深静脉，将由早期的闭塞状态逐步向部分再通直至完全再通演变，发展成难以处理的深静脉血栓形成后综合征，使患肢长期处于病废状态。

随着近年来高效溶纤药物的出现，为治疗提供了新的手段，但下列问题仍有待统一或克服：(1)对于急性期的患者，卧床抬高患肢结合一般药物治疗、应用溶纤药物、手术取栓，三者是否同样有效；(2)如何判定急性期并不失时机地及时有效治疗；(3)静脉血栓形成后自然再通的机理，以及从中探索促进再通、保护内膜和瓣膜的疗法，防止或降低深静脉血栓形成后综合征的发生率。

对于布加综合征的治疗，已由原来的单纯的瓣膜术，腔房、肠腔架桥术发展成较为彻底的直视根治术，尤其是能较好的解决了肝静脉阻塞的病变，提高了对布加综合征的疗效。

２．动脉疾病：由动脉腔严重狭窄或闭塞造成的慢性下肢动脉缺血，虽有动脉内膜剥脱术、介入治疗(激光血管腔内成形术、粥样斑块旋切术、球囊导管扩张术及血管内支架)及旁路转流术等治疗方法，挽救了众多患者的肢体，但是上述三种疗法均有明确的适应证，对于严重的多节段、多平面的动脉阻塞性病变难以实施和达到满意的效果。

而此类患者在慢性下肢动脉缺血中占70%，可手术率为20%~50%，手术失败率高达30%，如何设计治疗方案是动脉外科中的重要问题。

分析国人多平面、多节段阻塞分布部位、狭窄程度的特点，总结出分类，从而设计多平面旁路转流术，以提高可手术率和手术成功率，降低截肢率，将使我国动脉外科提高到一个新的水平。

腹主动脉瘤切除术、瘤腔内植入人造血管已被广泛应用于临床，尤其是在肾上型腹主动脉瘤及胸腹主动脉瘤的手术方式有了很大进步，在手术死亡率和并发症方面已有明显的改变。

但对高龄、合并重要脏器疾病者，手术死亡率仍很高。

本世纪90年代中期，介入治疗的发展促成了腹主动脉瘤腔内旁路术的形成。

将含有人工血管及血管内支架的移植物，导入动脉瘤腔内，消除瘤腔与重建主动脉血流一气呵成，是这一技术的特点；移植物长度合适、置入位置准确、固定可靠，又是这一技术的关键。

虽然动脉瘤腔内旁路术尚在起步阶段，如能慎重选择病例，熟练掌握导入操作，该术有可能成为治疗高危腹主动脉瘤的创伤小、手术死亡率低的新术式。

三、新型高通畅率的移植材料研究人工血管的研制成功及不断改进，弥补了自体静脉口径小、取材有限的问题，拓宽了血管移植术的应用范围。

但是任何一种人工血管都不具备与自身血管相同的板层状结构，不能形成完整的新内膜并具有内膜的功能。

因而，研制新型的生物-人工复合血管已在进行中。

这种新型的复合材料，不是自体静脉与人工材料简单的叠合，而是以网状的人工织物为支架，经过异种动物皮下埋植，使之充填胶原纤维。

取出后经过理化处理，植入宿主动脉可被改造成板层状结构，有着更为良好的生物相容性和顺应性。

在此基础上，一旦利用现代生物学技术，导入具有抗凝、抗增殖功能的细胞因子基因，新一代的人工血管——“器管样血管”，将使血管重建术有更高的远期通畅率。

四、再狭窄机理及其防治的应用研究旁路转流术和介入治疗的应用，挽救了众多患肢的肢体。

但是，自体静脉或人工血管移植术后的再狭窄率为20%~30%；介入治疗后的再狭窄率高达30%~50%，其中50%发生在术后一年以内。

现有研究表明：(1)在内膜损伤的修复过程中，平滑肌细胞增殖、移行，内膜增厚及基质沉积，最终导致血管腔再度狭窄。

(2)多种细胞因子基因参与上述演变过程，例如：血小板源生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、胰岛素样生长因子(IGF)、转化生长因子(TGF)、白细介素1和6(IL-1，IL-6)、肿瘤增殖因子(INF)、γ-干扰素、原癌基因myc、myb、fos、ras等。

因而，推动了应用基因治疗防治再狭窄的研究。

目前，再狭窄基因治疗的主要策略有三种：(1)血管壁直接转移治疗基因。

将肿瘤抑制基因、自杀基因通过基因定位转移技术导入治疗段动脉管壁细胞，以抑制平滑肌细胞增殖。

(2)利用反义核酸技术。

将具有促进平滑肌细胞增殖的细胞因子基因、原癌基因、细胞周期基因等的反义DNA转染局部动脉段，阻遏相应基因及其生物学活性的表达，抑制平滑肌细胞增殖。

(3)移植物体外预处理。

用具有抗凝、溶纤功能的基因，如tPA或尿激酶基因，修饰内皮细胞，并在体外种植于人工血管或血管内支架。

植入体内后，依靠经基因工程修饰的内皮细胞分泌功能，防止局部血栓形成，促进内膜化。

虽然再狭窄基因治疗的基础研究预示良好前景，但仍有一些关键问题：如明确关键基因、高特异性基因表达载体、基因定位转移技术的改进等，尚待进一步研究解决。

五、慢性肢体动脉缺血基因治疗研究尽管血管外科技术的成熟和发展，动脉重建术治疗动脉阻塞引起的肢体缺血已广泛开展，但是对于既无良好的流入道，又无可供“搭桥”的流出道的病例，迄今尚无有效的治疗手段。

仅在美国，每年因肢体严重缺血而截肢的患者达15万人之多。

国内虽无确切统计，但因此而截肢或肢体处于严重病废状态者屡见不鲜。

探索新的治疗途径势在必行。

最初的血管雏形，随着胚胎的生长发育最终形成互成网络的血管系统，提示了某种促使血管生长的物质存在。

70年代末，在肿瘤的研究过程中发现：体外培养的毛细血管内皮细胞处于肿瘤化的培养基中，可以形成完整的毛细血管网。

80年代，碱性成纤维细胞生长因子等一系列促血管形成的生长因子基因被发现、鉴定、纯化，并在实验动物中证实了促血管生成的生物学活性。

进一步的研究发现：除了bFGF外，TGF、PDGF、INF等细胞因子基因均具有促血管形成的功能，但是唯有VEGF 165蛋白结构中有信号肽结构，能够通过旁分泌形式，特异性作用于管内皮细胞有丝分裂原，并且无促平滑肌细胞增殖的不利作用。

90年代初，实验研究证实：VEGF基因转染实验兔后肢动脉缺血模型，取得了改善血供的效果。

在此基础上，1994年首例慢性下肢动脉缺血VEGF基因治疗在美国获得成功，至1996年已报道了7例治疗结果，开创了血管疾病基因治疗的先例。

国内也已开展了同类实验研究。

如何纯化VEGF蛋白，构建高表达载体，设计简便实用的基因定位转移技术，防止可能存在的潜在毒副作用，是进一步研究中需解决的问题。

近代血管外科的发展，预示着这门新兴学科将朝着血管医学的方向发展，将由血管临床医学及血管生物学组成。

前者，包括对各种血管病的临床特征、发病机理、以及新的诊断技术、开通闭塞血管的新疗法和药物等方面的研究；后者，不但包括血管壁的生理、病理，还包括血管生成及与此相关的细胞因子基因、血凝、溶栓等课题。

这些相关研究与临床应用的结合，血管病的治疗必有明显进步，血管医学的领域亦将随之日益开阔。