附表 1 麻风疫苗查漏补种摸底补种工作记录表
附表1福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附表1 福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表单位负责人签字：登记查验人签字：登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：1、此表由托幼机构和学校填写，一式二份，一份留底，一份报上报当地接种单位或疾病预防控制机构；2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√〞表示有、是，“×〞表示无、否。
3、1.5-2周岁接种含麻疫苗〔包括麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗和麻风腮疫苗〕第2针、百白破疫苗第4针和甲肝疫苗；2周岁接种乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、流脑疫苗第4针，未到达接种年龄记“○〞。
4、2006年10月1日前出生儿童甲肝疫苗接种情况不查。
5、需通知补证/补种栏填写“需补证〞、“需补种〞、“需补证、补种〞。
6、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反应单〞填写“已补〞、“未补〞。
附表2 福建省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表〔通用〕附表3 福建省入托入学儿童预防接种证查验情况抽查表报告人：报告时间：年月日注：本表为通用汇总表，此表由托幼机构、学校填写，一式三份，一份留底，一份报市教育局，一份报当地卫生院或疾病预防控制机构。
调查人：调查日期：年月日注：1、此表由调查单位负责填写，一式两份，留存一份；另一份反应给各学校、托幼机构。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√〞表示有、是，“×〞表示无、否。
3、1.5-2周岁接种含麻疫苗第2针、百白破疫苗第4针和甲肝疫苗；2周岁接种乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、流脑疫苗第4针，未到达接种年龄记“○〞。
附4 应查验的疫苗及免疫程序根据?预防接种工作标准?国家免疫规划的免疫程序以及我省增加的国家免疫规划疫苗的免疫程序包括卡介苗1剂次、乙肝疫苗3剂次、百白破三联混合疫苗4剂次、脊髓灰质炎疫苗4剂次、含麻疫苗2剂次、乙脑疫苗2剂次、流脑疫苗4剂次，白破疫苗1剂次，详见下表。
浙江2009年麻疹疫苗强化免疫摸底与接种记录表
浙江省2009年麻疹疫苗强化免疫摸底与接种记录表市县(市、区) 学校年级班级登记时间：年月日登记员：接种单位：接种疫苗：1麻疹疫苗 2麻腮风疫苗注：1.除“备注”外其余信息均为必填项。
“编号”至“户籍地”等基本信息内容由学校负责填写，建议使用电子版打印形式；“接种日期”、“未接种原因”由接种门诊实施接种时填写。
2.“户籍地”：1-本县区；2-本市其他县；3-本省其他市；3-外省；4-外籍。
3.“出生日期”、“接种日期”：填写格式为“年-月-日”，如9月22日接种则填写2009-9-22。
4.“未接种原因”：1-禁忌症；2-发热等其他急性疾病；3-既往有相关疫苗接种史或相关疾病患病史； 9-其他（请用文字具体说明）。
浙江省2009年麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种统计报表市县(市、区) 乡(镇、街道)填表人：填表日期：年月日实种数附件3 浙江省2009年麻疹疫苗强化免疫疑似异常反应监测一览表市县(市、区) 乡(镇、街道) 填表人：注：1.本表用于各接种点对本次免疫异常反应对象进行登记，异常反应监测登记工作应持续到本次免疫活动结束后1个月。
2.“年级”：初三；高二；高三；大一。
3.“可疑疫苗情况”：“疫苗种类”填写麻疹、麻腮风；“生产企业”填写兰州、上海等；如：麻疹上海2008020904 。
4.“接种时间”“异常反应发生时间”：填写格式为年-月-日（空格）时：分，如2009-11-10 15：30 。
5.“接种前健康状况”：无殊或标明具体临床表现，如发热38.5°。
6.“诊断结果”：一般反应；异常反应（按《预防接种工作规范》的10种分类进行标明）；事故；偶合症；心因性反应；不明原因。
儿童预防接种证查验、补种情况汇总表
市（区）或乡（镇）
托幼机构（学校）
查验人员培训
报名人数
验证
人数
无证
人数
实补证人数
应补种人数
实补种合格人数
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破
疫苗
白破疫苗
麻疹疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
3.实补种合格人数：指需补种人数中，已补种所有未种剂次的人数；
4.应补种人次数：是指报到验证时应补种该疫苗人次数。如1人2剂麻疹疫苗未种，则人次数为2。
5.托幼机构（学校）汇总上报，则不填写表中的第2、3列内容。
7．该表需对托幼机构、小学和初级中学儿童分类分三张进行汇总
2010年苏州市在托在校儿童预防接种证查验补种情况汇总表市县乡及托幼机构学校汇总上报使用托幼机构学校接种单位托幼机构学校查验人员培训验证人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗托幼机构合计说明
附4-1：2010年苏州市在托在校儿童预防接种证查验、补种情况汇总表
（市、县、乡及托幼机构（学校）汇总、上报使用）
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
应补种人次数
实补种人次数
托幼机构（学校）总数
已开展查验的单位数量
疾控机构现场督导数
应培训人数
已培训人数
合计
说明：1.无证人数：指学校学生报到验证时没有接种证的人数；实补证人数：是指已补办接种证的人数；
摸底登记与接种记录表
刘俊梅
19910407
女
刘英明
滨州学院
2
√
2011年10月18日
19
王蓉
19900804
女
王文军
滨州学院
2
√
2011年10月18日
20
王娟
19910410
女
王广跃
滨州学院
2
√
2011年10月18日
21
齐燕苓
19900507
女
齐万前
滨州学院
2
√
2011年10月18日
22
张杨
19911104
女
张德现
滨州学院
2
√
2011年10月18日
23
李洁
19900806
女
李教平
滨州学院
2
√
2011年10月18日
24
赵翠芹
19901028
女
赵敦选
滨州学院
2
√
2011年10月18日
25
陈正妃
19900822
女
陈西丰
滨州学院
2
√
2011年10月18日
26
刘晓凤
19900118
女
刘恩来
滨州学院
2
√
2011年10月18日
山东省2011年麻疹疫苗强化免疫摸底登记与接种记录表
第页，共页
山东省滨州市滨城区彭李街道村（居委会），学校/集体单位名称：滨州学院中文系系
摸底登记员登记时间2011年10月18日接种员
编号
受种对象
姓名
出生日期[1]
(年/月/日)/年龄
性别
2023年扩大国家免疫规划疫苗查漏补种督导表
脊灰疫苗应补种:剂次,实总补种:剂次,补种率为:%
百白破疫苗应总补种:剂次，实总补种:剂次，补种率为：%
乙肝疫苗应总补种：%
剂次，实总补种:一
剂次，补种率为：
含麻类疫苗应总补种:—
剂次，实总补种:—
剂次，补种率为:
%
乙脑疫苗应总补种：
剂次，实总补种：
2023
查漏补种督导表
被督守单位：具一乡（镇）单位负责人：一
内容
结果
-＞组织领导
1.是否成立技术指导小组？（以文件、小组名单为准）
是
否
2.是否有实施方案？
是
否
二、社会宣传
1.是否开展相关宣传（查阅记录、内容等为准），如是，宣传形
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
否
是否有相关照片记录？
是
否
2.是否印制有关的宣传画或宣传单，横幅等宣传资料？如是，宣
剂次，补种率为：
%
A流疫苗应总补种:
剂次，实总补种:
剂次，补种率为：
%
甲肝疫苗应总补种：
剂次，实总补种：
剂次，补种率为：
%
A+C疫苗应总补种：—
剂次，实总补种:—
剂次，补种率为：
%
白破疫苗应总补种：
剂次，实总补种：
剂次，补种率为：
%
是
否
四、摸底情况
1.是否开展入户摸底？共摸底人。
是
否
2.摸底时是否进行接种预约？（如口头、预约单等形式）是否
3.是否与教育部门联合进行摸底？如是，查漏登记人是：学
校防保人员如否，原因是：，在校
（园）儿童接种证查验是否由预防接种专业人员参与？
查漏补种和AFP、麻疹及产科接种室督导表
年查漏补种和AFP、麻疹及产科接种室督导表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：232016年查漏补种工作开展情况督导表（预防接种门诊使用）_________________预防接种门诊督导人： _______ 督导日期：_______年______月______日1门诊基本情况1.1 服务总人口________人，2015年出生人口________人 1.2 服务范围________公里，所辖村（居）数________ 1.3 开诊时间________________________________________1.4 双休日是否开诊（仅城区门诊填写） ①是（查看客户端记录） ②否2查漏补种工作情况2.1 是否每月开展查漏补种：查看到期未种者清单和原始通知记录、客户端接种记录等资料 ①是，每月_______日，查补对象__________________ ②否2.2 是否每季度开展查漏补种：查看到期未种者清单和原始通知记录、客户端接种记录等资料 ①是，每季度第_____月_______日，查补对象__________________ ②否2.3 乡村/社区医生是否建立儿童预防接种卡 ①是 ②否2.4 乡村/社区医生是否参与每月或每季度查漏补种工作 ①是 ②否2.5是否定期对辖区流动儿童进行主动搜索：查看主动搜索记录，包括每季度流动儿童基本情况登记表，村医上报的月出生儿童情况统计表，以及妇幼、教育、公安等其他途径获得的数据。
① 是，搜索途径 _____________________________________________ ② 否 2.6报表逻辑性2.6.1随机抽查一份《山东省______年_____月查漏补种情况登记表》（或到期未种受种者清单），查看2009年～2014年出生儿童各2名，查看逻辑性，填写下表4序号 儿童姓名出生日期漏种剂次数①补种剂次数②是否与信息系统个案记录一致③备注 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12填写说明：①来源于查漏补种情况登记表“漏种剂次数”或到期未种受种者清单未种记录 ②来源于查漏补种情况登记表“补种剂次数”或到期未种受种者清单接种记录 ③是否与信息系统个案记录一致：查看漏种剂次、补种剂次和补种时间是否一致。
2022年大坡镇麻类疫苗强化免疫摸底与接种登记表
2022年大坡镇麻类疫苗强化免疫摸底与接种登记表附件22022年大坡镇麻疹类疫苗强化免疫摸底与接种登记表梧州市龙圩区（区）大坡镇河步学校（幼儿园）学前（1）年级（班）人（全班总人数）[2]漏种：满1周岁未接种过麻疹类疫苗或免疫史不详，满2周岁麻疹类疫苗接种少于2剂次或免疫史不详的儿童称为漏种儿童。
附件22022年大坡镇麻疹类疫苗强化免疫摸底与接种登记表梧州市龙圩区（区）大坡镇河步学校（幼儿园）学前（1）年级（班）人（全班总人数）[2]漏种：满1周岁未接种过麻疹类疫苗或免疫史不详，满2周岁麻疹类疫苗接种少于2剂次或免疫史不详的儿童称为漏种儿童。
附件22022年大坡镇麻疹类疫苗强化免疫摸底与接种登记表梧州市龙圩区（区）大坡镇河步学校（幼儿园）学前（2）年级（班）人（全班总人数）[2]漏种：满1周岁未接种过麻疹类疫苗或免疫史不详，满2周岁麻疹类疫苗接种少于2剂次或免疫史不详的儿童称为漏种儿童。
附件22022年大坡镇麻疹类疫苗强化免疫摸底与接种登记表梧州市龙圩区（区）大坡镇河步学校（幼儿园）学前（2）年级（班）人（全班总人数）[2]漏种：满1周岁未接种过麻疹类疫苗或免疫史不详，满2周岁麻疹类疫苗接种少于2剂次或免疫史不详的儿童称为漏种儿童。
附件22022年大坡镇麻疹类疫苗强化免疫摸底与接种登记表梧州市龙圩区（区）大坡镇河步学校（幼儿园）一（本部）年级（班）人（全班总人数）[2]漏种：满1周岁未接种过麻疹类疫苗或免疫史不详，满2周岁麻疹类疫苗接种少于2剂次或免疫史不详的儿童称为漏种儿童。
附件22022年大坡镇麻疹类疫苗强化免疫摸底与接种登记表梧州市龙圩区（区）大坡镇河步学校（幼儿园）一（本部）年级（班）人（全班总人数）[2]漏种：满1周岁未接种过麻疹类疫苗或免疫史不详，满2周岁麻疹类疫苗接种少于2剂次或免疫史不详的儿童称为漏种儿童。
附件22022年大坡镇麻疹类疫苗强化免疫摸底与接种登记表梧州市龙圩区（区）大坡镇河步学校（幼儿园）一（本部）年级（班）人（全班总人数）[2]漏种：满1周岁未接种过麻疹类疫苗或免疫史不详，满2周岁麻疹类疫苗接种少于2剂次或免疫史不详的儿童称为漏种儿童。
附表1 湖北省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附表1 湖北省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
单位负责人签字：登记查验人签字：登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日
注：1、此表由托幼机构和学校填写，一式二份，一份留底，一份报上报当地接种单位或疾病预防控制机构；
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。
3、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、
流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。
4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写“已补”、“未补”。
常规免疫查漏补种接种情况统计表
常规免疫查漏补种接种情况统计表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
2
附表2：
表2-1 2012年免疫规划相关疫苗查漏补种活动摸底与接种情况登记表市（州）县（市、区）乡（街道）村（居委会）登记员：接种员：登记时间：年月日第页，共页
姓名⑴出生日
期
⑵
地址
⑶
乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗
含麻成分
疫苗
白
破
疫
苗
A+C流脑
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 1 2
合计
注：1.未完成免疫程序的儿童填写此表，已全部完成常规免疫程序无需补种的儿童不填此表；2.各苗免疫状况填写，按要求完成国家免疫规划疫苗免疫程序规定剂次的儿童在相应空格处填“接种日期”（yy/mm/dd），未按要求完成的儿童留“空格”，摸底及查验后此表复印一份，交各接种单位。
3.补种后，将补种结果用红笔填在表中相应空格处。
3 / 5
A群流脑乙脑疫苗甲肝疫苗
1 2 1 2 1
合计
注：1.未完成免疫程序的儿童填写此表，已全部完成常规免疫程序无需补种的儿童不填此表；2.各苗免疫状况填写，按要求完成国家免疫规划疫苗免疫程序规定剂次的儿童在相应空格处填“接种日期”（yy/mm/dd），未按要求完成的儿童留“空格”，摸底及查验后此表复印一份，交各接种单位。
3.补种后，将补种结果用红笔填在表中相应空格处。
4 / 5
5 / 5。
2012年免疫规划疫苗查漏补种摸底与接种情况汇总表
2012年免疫规划疫苗查漏补种摸底与接种情况汇总表
表1-2-1
( 2007 年出生儿童)
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
第一剂 第二剂 第三剂 第一剂 第二剂 第三剂 第四剂 第一剂 第二剂 第三剂 第四剂
单位
摸底儿童 数
需 补 种
实 补 种
需实 补补 种种
需 补 种
实 补 种
需 补 种
实 补 种
需 补 种
2012年免疫规划疫苗查漏补种摸底与接种情况汇总表
表1-2-1
( 2008 年出生儿童)
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
第一剂 第二剂 第三剂 第一剂 第二剂 第三剂 第四剂 第一剂 第二剂 第三剂 第四剂
单位
摸底儿童 数
需 补 种
实 补 种
需实 补补 种种
需 补 种
实 补 种
需 补 种
实 补 种
需 补 种
2012年免疫规划疫苗查漏补种摸底与接种情况汇总表
表1-2-1
( 2011 年出生儿童)
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
第一剂 第二剂 第三剂 第一剂 第二剂 第三剂 第四剂 第一剂 第二剂 第三剂 第四剂
单位
摸底儿童 数
需 补 种
实 补 种
需实 补补 种种
需 补 种
实 补 种
需 补 种
实 补 种
需 补 种
上官
42
22
马家
8
33
淡头
23
王吕
17
张留
23
大王
35
李家
5
11
牛池
6
11
22
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表 1 麻风疫苗查漏补种摸底补种工作记录表（接种单位用）
摸底范围[1] 摸底时间 摸底形式[2] 摸底人数[3] 应补种人数[4] 实补种人数
合计
[1]摸底范围：以村、社区、幼儿园、学校等集体单位为单元
[2]摸底形式：1、接种卡 2、接种证 3、山西省免疫规划信息平台 4、入户 5 其他（请注明）
[3]摸底人数：2003 年 01 月 01 日～2016 年 12 月 31 日内出生的辖区内所有应管辖儿童数
重点县 2000 年 01 月 01 日～2016 年 12 月 31 日内出生的辖区内所有应管辖儿童数
[4]应补种人数：2003 年 01 月 01 日～2016 年 03 月 31 日不足 2 剂次者，2016 年 04 月
01 日～2016 年 12 月 31 日不足 1 剂次者；重点县 2000 年 01 月 01 日～2016 03
月 31 日不足 2 剂 次者 2016 年 04 月 01 日～2016 年 12 月 31 日不足 1 剂次者