产程图的绘制与分析
综合实训四新生儿处理、绘制产程图
综合实训四绘制产程图、新生儿处理一、实训目的通过产程图可及时发现产程异常，识别难产、判断分娩难易以决议恰当的分娩方式，改善母亲和胎儿处理的质量，从而提高产科质量。
二、物品准备产程图纸、蓝或黑色水笔、红蓝两色铅笔、直尺、病历。
三、实训操作步骤及内容(一)绘制产程图图2-4 交叉型产程图）按照产程图的描记，南京市妇幼保健院采用先露下降曲线与宫扩张线走向一致的伴行型产程图（图2-5）。
由于产程的计算是从临产开始，故产程图上的“0”点是产程开始的时间（即规律宫缩出现的时间）。
以临产时间（小时）为横坐标。
纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm，用红色“O”表示）；右侧为胎先露下降程度（cm，用蓝色“×”表示）。
图2-5 伴行型产程图（2）胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。
坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示；在坐骨棘平面上1 cm时，以“-1”表示；在坐骨棘平面下1 cm 时，以“+１”表示，余依此类推。
（3）临产后不同时期测得的宫口扩张程度和先露下降程度画出胎先露下降程度分别以红色和蓝色实线连起来，即画出宫口扩张曲线（红色O－O－O）和胎头下降曲线（蓝色×－×－×）。
宫颈扩张曲线由左向右，自下而上用红笔绘制，胎头下降曲线也是由左向右，自下而上用蓝笔绘制。
（4）在产程图上标出警戒线和警戒区，用以指导判断产程进展可能发生异常的标准。
警戒线是指从宫口开大3 cm处为一点，后4小时为预期宫口开全的时间为第二个点，将此二点连成一条直线为警戒线（图2-6）。
在警戒线后4小时处再划一条与之平行的线作为处理线，两线之间构成了警戒区。
产程图曲线进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时处理或转诊。
图2-6 伴行型产程图（警戒线和处理线示意图））临产时间确定后即可开始在产程图上记录了。
）一般情况下，宫口扩张＜3 cm时，每2～4小时肛查或阴指1次；宫口扩张＞3 cm时，每1～2小时肛查或阴指1次。
产程图绘制
产程图绘制
内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
产程图绘制
注意事项：1、确定准确的临产时间。
2、画线及描记符号正确。
3、笔颜色使用正确。
理论知识：1、试述产程图的适用范围。
答：分娩前已临产、足月、单胎、头位、初产妇。
2、产程如何分期
答：（1）第一产程是子宫扩张期,从规律宫缩开始至宫颈口开全，初产妇需12~16h，经产妇需6~8h.
（2）第二产程是胎儿娩出期，从宫颈口开全至胎儿娩出，初产妇需
1~2h经产妇约在1min内或数分钟。
（3）第三产程是胎盘娩出期，从胎儿娩出至胎盘娩出，需5~15min，不超过30min。
3、第一产程的分期及临产意义是什么
答：第一产程分为潜伏期和活跃期。
（1）潜伏期：是指规律宫缩至宫口扩张3cm.此期间扩张速度较慢，平均2~3h扩张1cm，需8h，最大时限16h。
（2）活跃期：是指宫口扩张3~10cm.此期间扩张速度加快，需4h，最大时限为8h。
活跃期又分为3期：①加速期是指宫口扩张3~4cm，约需；②最大加速期是指宫口扩张4~9cm,约需2h；③减速期是指宫口扩张9~10cm,约需30min。
4.判断胎头高低的标志是什么胎头下降程度在程度在产程图中如何表达
答：坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系表明胎头下降程度。
当胎头颅骨最低点：
（1）平坐骨棘平面时，以“0”表达。
（2）在坐骨棘平面上1cm时，以“—1”表达。
（3）在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，其余依此类推。
产程图
产程图的应用一、产程图的定义是指以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。
它以一种简单的图线显示形式，记录了产程的三个主要特点：胎儿情况、产程进展和母亲情况。
二、产程图的模式（见图）产程图的两条曲线：宫颈扩张曲线由左向右，自下而上用红笔绘制，胎头下降曲线由左向右，自上而下用蓝笔绘制。
正常情况下，两条曲线在产程中期，即宫口开大5~6cm时出现交叉（宫口开大5~6cm，胎头达到坐骨棘水平），然后分开，宫颈扩张曲线向上，胎头下降曲线向下，直至分娩结束。
警戒线和警戒区：警戒线是指宫口开大3cm为一点，预计4小时宫口开全为第二个点，连成一条直线。
警戒区是指与第一条警戒线间隔4小时再划一条与之平行的直线，构成了警戒区。
产程图曲线进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转诊。
三、产程图的使用由于产程的计算是从临产开始，故产程图上的“0”点是产程开始的时间（即规律宫缩出现的时间）。
正常情况下，临产8小时应该进入活跃期（即从临产出现规律宫缩开始到宫口开大3cm），如果临产已经8小时，还没有进入活跃期（即宫口未开到3cm），要考虑有难产的危险，应该及时转诊。
为了使产程图更简单易用，以及考虑基层对临产判断的困难，我们以见到孕妇为基点，如果产妇入院时未临产，可以观察宫缩，临产后即可画产程图。
如果是在潜伏期入院，直接开始画图，然后观察产程进展（4小时查一次）。
如果是活跃期入院，就以活跃期开始画图。
观察产程进展，每2小时检查一次。
将每次检查的结果记录在产程图上。
不论是潜伏期或者是活跃期，如果产程没有进展，应及时处理，将处理方法记录在产程图上，例如转诊、人工破膜、缩宫素静脉点滴、剖宫产等。
四、产程图的作用1．为我们提供了一种判断什么是正常产程的方法。
2．可以提高母亲和胎儿处理的质量3．帮助吸引注意力在需要处理的问题上或及时转运产妇到能提供干预处理设备的地方去。
产程图的使用常规
产程图的规范使用一、产程图的构成产程图由宫颈扩张曲线和抬先露下降曲线两部分组成,横坐标表示产程时间,以小时为单位,纵坐标表示宫颈扩张及胎先露下降,以厘米为单位,在表下有一附属表格供记载检查时间、血压、胎心、宫缩及重要处理等项目。
在时间与产程曲线的记录一致。
二、产程的绘制。
1、产程图自产妇宫口开大3cm开始绘制,把每次肛查或阴道检查所得宫颈扩张及先露高度的情况记录在坐标图上,用红“。
”表示宫颈扩张,用蓝“x”表示胎先露下降,随时用红线连红点,用蓝线连蓝点。
宫颈扩张曲线自左而右,自下而上,胎头下降曲线从左而右,自上而下。
2、产程图可见两条平行的红虚线,为预计曲线,是在宫颈扩张3cm处取一点,4小时后在宫口开全处另取一点,二点间画一条红虚线,在4小时后再画第二条平行红虚线,用以观察期是否正常,预计正常活跃曲线应在二条红虚线范围内,若超过第二条红虚线者即为活跃期延长。
3、下列情况应注意观察并及时报告医生①潜伏期延长:临产开始到子宫颈口扩张3cm为潜伏期,正常为8-16小时。
>16小时则为潜伏期延长。
②活跃期延缓或停滞：子宫颈口扩张3㎝至宫口开全为活跃期,正常位4-8小时。
宫颈扩张进程<1.2㎝/h为活跃期延缓,如颈口扩张进程停滞达2小时以上为活跃期受阻。
③胎头下降延缓或阻滞：活跃期晚,子宫颈口扩张9-10㎝阶段,胎头下降速度如<1㎝/h,反映下降延缓,停滞不继续下降在1小时以上,为胎头下降阻滞。
④第二产程延长或停滞,>1小时无进展为停滞,>2小时为延长。
三、产程图的绘制对象①妊娠>36周；②头位分娩；③入院宫口扩张<10㎝。
产前、产时、产后记录规范1、新入院病员应填写完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、主诉、现病史、孕产次、末次月经、预产期、既往史、家族史、月经史、婚姻史、生育史、体格检查、产科情况检查、初步诊断、治疗处理意见,与家属谈话等,由医师书写签字。
产程图
正常分娩的完成取决于产道、 正常分娩的完成取决于产道、 胎儿、产力和精神心理四要素。 胎儿、产力和精神心理四要素。 为了解分娩进程动态， 为了解分娩进程动态，及早发 现异常及处理， 现异常及处理，使分娩的管理趋于 科学化，早在50年代Friedman 50年代Friedman即 科学化，早在50年代Friedman即 发表了有关产程图的论著： 发表了有关产程图的论著：
• 活跃期异常的处理 宫颈活跃期早期者常为胎头在骨盆入口处受阻, 宫颈活跃期早期者常为胎头在骨盆入口处受阻,早期处理 活跃期晚期者, 活跃期晚期者,多为中骨盆狭窄或持续性枕后位及枕横位 活跃期异常在产程图上表现为延缓或阻滞,30% ,30%的延缓和 活跃期异常在产程图上表现为延缓或阻滞,30%的延缓和 45%的阻滞系头盆不称所致 的阻滞系头盆不称所致, 45%的阻滞系头盆不称所致,主张首先仔细检查以排除头 盆不称; 盆不称; 其他原因包括过度镇静或麻醉状态以及胎儿位置异常 对活跃期异常者在排除了头盆不称后可给予期待治疗,首 对活跃期异常者在排除了头盆不称后可给予期待治疗, 先仔细观察宫缩和了解产妇精神饮食情况, 先仔细观察宫缩和了解产妇精神饮食情况, 极度疲乏的产妇给予能量补充及地西泮10mg 10mg缓慢静脉推 极度疲乏的产妇给予能量补充及地西泮10mg缓慢静脉推 注让其休息;同时可行阴道检查了解内骨盆、胎头位置、 注让其休息;同时可行阴道检查了解内骨盆、胎头位置、 宫颈情况,并可给予人工破膜, 宫颈情况,并可给予人工破膜,阴道检查发现有严重胎头位 置异常如高直后位、前不均倾、 置异常如高直后位、前不均倾、额位及颏后位等即行剖宫 产术; 产术; 若无上述情况,宫颈水肿者用1%普鲁卡因4mL+ 1%普鲁卡因4mL+阿托品 若无上述情况,宫颈水肿者用1%普鲁卡因4mL+阿托品 015mg或地西泮10mg处理宫颈 或地西泮10mg处理宫颈, 015mg或地西泮10mg处理宫颈,这些药物可以减轻宫颈水 地西泮还可以让产妇休息; 肿,地西泮还可以让产妇休息; 产妇经休息和破膜后宫缩仍不好者可给予缩宫素静滴 经上述处理后,宫颈扩张阻滞4h无进展或胎头下降阻滞2h 4h无进展或胎头下降阻滞 经上述处理后,宫颈扩张阻滞4h无进展或胎头下降阻滞2h 无进展者，考虑以剖宫产术结束分娩。 无进展者，考虑以剖宫产术结束分娩。
产程图
三、产程图表的结构
上部分是伴行产程图， 下部分是附属表格， 二者组成产程图表 图1
图1
所有的分娩都应描记产程图（除选择性剖宫产 外）。产程图中，横坐标表示时间，以小时为 单位.上行为产程时数，下行为产程检查时的具 体时间；纵坐标表示宫颈扩张及先露部下降的 程度，以厘米为单位。
在产程观察中，把每次肛查或阴道检查所 得 宫颈扩张及先露部高低的情况记录在产程图
2、胎头下降曲线及时限 （1）潜伏期：以有规律宫缩胎头开始缓慢下 降，直至宫口扩张至3cm所需的时间。此时 胎先露部下降缓慢，平均需要11.5小时。约 0.14cm/小时。
（2）加速期：相当于宫口扩张期中的最大倾 斜阶段。该期结束时，胎先露应为棘下2cm， 平均下降速度0.87cm/小时。 （3）急速下降期：相当于宫口扩张的减缓阶 段与第二产程的总和。宫口开全时，胎先 露位置平均为＋2.9cm，平均2.16cm/小时。
四、正常初产妇产程曲线 1、宫口扩张曲线及时限 潜伏期：从临产规律宫缩开始至宫口扩张2－ 3cm为潜伏期。所需时间平均8小时，超过16小时为潜 伏期延长 活跃期：从宫口扩张3cm到宫口扩张到10cm 为活跃期。所需时间平均4－5小时，8－9小时为上限， 超过上限称活跃期延长 分三个阶段： （1）加速阶段：宫口扩张3－4cm阶段，平均1.5小时。 （2）最大倾斜阶段：宫口扩张4－9cm阶段，平均2小 时。 （3）减缓阶段：宫口扩张9－m阶段，平均30分，
产程曲线异常
潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 第二产程延长 第二产程停滞 胎头下降延缓 胎头下降停滞
七、产程曲线异常发生的时间、性质、处理 1、产程曲线发生在潜伏期者，往往因未能决定 是否临产而延误处理，因而对潜伏期延长者应积 极处理。 潜伏期延长的处理 （表1）
产程图课件
第一产程（宫颈扩张期）：从间歇5-6分 钟的规律宫缩开始（临产），到子宫颈口 开全。初产妇需11-12小时，经产妇需6-8 小时。
主要变化为：宫缩规律、宫口扩张、
胎头下降及胎膜破裂。
第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开 全到胎儿娩出。初产妇约需1-2小时； 经产妇一般数分钟即可完成，但也有 长达1小时者。
血性分泌物 在分娩开始前24～28小 时，因子宫颈内口附近的胎膜与该处 的子宫壁分离，毛细血管破裂而经阴 道排出少量血液，又由于宫颈管开始 开大，子宫颈管内原有的粘液栓与少 量血液相混而排出，称为见红。是分 娩即将开始的一个比较可靠的征象。 （注意与前置胎盘、胎盘早剥、边缘 血窦破裂、血管前置、宫颈疾患等鉴 别）
2.宫口扩张：在此期间宫颈管变软、变短、消 失，宫颈展平和逐渐扩大。宫口扩张可分两期： 潜伏期及活跃期。宫口开全后，宫口边缘消失， 与子宫下段及阴道形成产道。 潜伏期：指从临产后规律宫缩开始，至宫 口扩张至3cm，此期宫颈扩张速度缓慢，平均2-3 小时，扩张1cm，约需8小时，最长时限为16小时。 胎头在潜伏期下降不明显。
第一产程的产程进展及处理
应根据产妇情况缓急作如下处理：先查 胎位，后做肛诊，同时要了解胎、产次 及既往分娩情况和健康状况等。然后决 定待产还是准备接生。应作比较全面的 检查：如测血压、查心肺、进一步查清 胎位、听胎心，测骨盆等。一般初产妇 宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内 者，均按待产处理。
当于宫颈扩张曲线活跃期最速阶段）下降 率初产妇＜1.0cm/h,经产妇＜2.0cm/h。
⑩胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处 不下降达1小时以上。 见于骨盆狭窄、胎位异常、宫缩乏力（高张 性）、软产道异常、胎儿过大、胎儿畸形、 子宫痉挛狭窄环等。
产程图
产程图
一、绘制产程图的目的：
1、用产程图监测产程进展。
2、加强产程的管理，严格按产程图时限处理产程。
3、潜伏期4小时，活跃期2小时肛查一次，宫颈扩张及胎头下降，结果及时记
录在产程图上，以便及时发现异常，尽早处理。
二、产程图的绘制：
1、横坐标：临产时间（小时）。
2、纵坐标：宫颈扩张程度（厘米）。
3、纵坐标在左侧，胎头下降程度在右侧。
4、画出宫颈扩张曲线，胎头下降曲线。
三、绘制产程图的要求：
1、掌握正确的绘制方法。
2、能准确认识正常与异常的曲线。
3、及时记录，及早发现异常，尽早处理。
四、掌握绘制产程图的相关知识：
1、临产后子宫收缩不断增强，子宫颈口相应扩大，胎先露随之下降。
2、宫颈扩张有一定的规律性：
（1）潜伏期：规律性宫缩开始到宫口扩张2～3厘米。
此期宫颈扩张较慢，平均每2～3小时开大1厘米，约需8小时。
（2）活跃期：
A、加速期：宫颈扩张3厘米以后到接近开全（8～9厘米）。
此期宫颈扩张速度
明显加快，平均约3小时。
B、减速期：从宫颈扩张8～9厘米以后到宫口开全，此期宫颈扩张速度又减慢，
约需1小时。
3、观察宫颈扩张情况时，要注意先露部下降程度，并以坐骨棘平面为标志，判
断先露高低。
在临床分娩过程中，连续记录宫口扩张、先露下降位置并连成曲线，绘制成产程图。
产程图的产程图表的结构
意义：产程曲线越过警戒线进入警戒区时，
提示分娩可能出现异常。如在条件较差的边 区，可有4小时的时间将产妇转至有条件的医 疗机构进行处理 越过警戒线者大约1/2的病例需要进行处理， 越过处理线者大多发生难产。
产程曲线的分期
根据宫口扩张曲线分为：
第一产程及第二产程， 第一产程又分为潜伏期与活跃期， 活跃期再分为加速期、最大加速期、减速 期
胎心率变异
1. 基线变异消失
2. 基线变异减少（≤5bpm） 3. 变异性正常（6～25bpm）
4. 变异性增加（>25bpm ）
提示胎儿储备能力的 丧失，或处于深睡眠、服用镇静药物、无脑 儿。b．基线摆动提示胎儿有一定的储备能力， 是健康的表现。
正常胎心率基线
胎儿心动过速
1.发生原因：多见于未成熟儿、孕妇发热、宫内感 染、胎儿先天性心脏病、孕妇用拟交感神经药物或 副交感神经阻滞药物（如阿托品）、早期胎儿宫内 缺氧等。 2.临床意义：一般来说不提示缺氧，若持续的心动 过速或伴有基线变异减少或消失或出现异常图形 （晚期减速、变异减速）时多提示胎儿缺氧。 3.处理：应找原因，若系药物、孕妇发热、精神焦 虑等引起，则对症治疗；若无明显原因时出现心动 过速，经处理后仍不见好转应按胎儿宫内窘迫进行 处理
(1)首先要问清分娩正规发动即规律宫缩时间， 填写在产程零点处，但这一时间的确定多是根据产 妇的回忆和主诉，所以带有主观随意性，因此，分 娩开始时间往往是大致估计的。 (2)每1小时听胎心1次，结果记在产程图中相应 的位置。正常胎心率为120~160bpm。＜120或＞ 160bpm，应相应处理。 (3)每2小时用手摸子宫，观察宫缩强度及收缩与 间歇时间。结果记在产程图中相应的位置。
产程图
异常产程图的类型及诊断
• Ⅴ型 剖宫产分娩型。此型包括产程曲线活跃期 加速阶段阻滞及胎先露下降阻滞两个亚型。两种 图型的出现均提示分娩停滞，需行剖宫产。
活跃期阻滞型
胎头下降阻滞型
异常产程图的处理原则
• 产程图异常可出现在全产程在的各个时期的各阶 段，可能为单一的异常，也可能为几个阶段异常 的组合，有的初始阶段异常，其后又恢复正常， 也有全产程原各阶段都有异常者，但多数为2个阶 段以上的异常。可能是单一的宫颈扩张或胎先露 下降异常，也可能两者同时并存。
宫颈扩张与胎先露下降曲线分期关系
产程曲线各期的正常值
• 临产时间
–有规律的宫缩伴宫颈扩张及先露下降即为临产。 正常分娩者，一般按产妇的主诉及入院检查易 于确定是否已临产。宫口扩张2cm时应开始绘制 产程图，描绘产程图以前的情况可记录于产程 记录单上，绘制产程图时应追溯确定临产时间， 并把临产开始作为产程曲线的开始绘于产程图 之上，以便明确潜伏期原长短。
异常产程图的处理原则
–Ⅰ型 –Ⅱ型 –Ⅲ型 –Ⅳ型 –Ⅴ型 宫口开全后儿头下降，频率为7.5％ 宫口开全前开始下降，频率为67.3％ 宫口开全后不久开始下降，频率为0.2％ 宫口大与下降同时进行，频率为22.1％ 两条曲线近乎平行，频率为2.9％
• 以上5型中，Ⅱ型和Ⅳ型共占90％，在子宫口开全 前，胎头开始下降。Ⅲ型宫口开大无障碍，但内 旋转异常，在头盆不称等胎儿娩出障碍时可见到 此型。Ⅴ型表现为宫颈扩张及胎先露下降在中途 停止，是剖宫产的适应症。
异常产程图的处理原则
• 活跃期异常
–活跃期在整个产程中时间虽不到1／2，但据有 十分重要地位，绝大多数难产都在此期表现出 来，故应严密观察。胎先露下降与宫颈扩张有 相关性，宫口扩张4cm时，胎先露达坐骨棘水平， 宫口扩张 4～9cm 时胎先露下降加速，初产妇胎 先露下降率＜ 1cm ，经美妇胎先露下降率＜ 2cm 则为胎先露下降延缓，胎先露下降1小时以上无 进展则为胎先露下降阻滞。有学者将宫颈扩张 与胎先露下降的关系分为5型：