深静脉血栓形成的治疗总结
深静脉血栓的抗凝治疗
常用的抗凝药物及其副作用
华法林
• 最常见的口服抗凝药物 • 需要定期检测凝血指标 • 有出血的风险
阿哌沙班
• 最常见的肝素用于抗凝治疗 • 支持短期治疗，较不需要检查凝血指标 • 对出血的风险比华法林小
抗凝治疗的时间和疗程
1
急性期
在此期间，药物治疗非常重要，可
亚急性期
2
以延缓血栓的进展。
在此期间，药物治疗和物理治疗的
深静脉血栓的抗凝治疗
深静脉血栓是一种血栓形成在深静脉中的疾病。本文将介绍有关深静脉血栓 抗凝治疗的基本知识。
定义和病因
定义
深静脉是人体内静脉系统中血管的一种。深静脉血栓是支管内形成的血栓，位于腿或盆腔。
病因
深静脉血栓最常见的病因是长时间静止不动。其他因素包括手术、创伤、妊娠、慢性疾病、 药物和基因。
结合将有助于降低血栓再形成的风
险。
3
慢性期
治疗期间的最后阶段，维持药物治 疗可以帮助预防血栓再次形成。
治疗期间的注意事项和监测指标
药物使用的注意事项
药物使用期间需要关注不良反应、药物剂 量、服药规律和检查凝血指标。
常规检查的指标
深静脉血栓抗凝治疗期间，通常需要进行 节肢测量、肺栓塞和出血的检查。
深静脉血栓抗凝治疗的预防措施
运动
适量的运动可以减少深静脉 血栓的发生风险。
饮食
良好的饮食习惯可以从根源 上减少深静脉血栓的形成风 险。
穿着防护衣物
穿着防护衣物，如弹力袜等， 可以在患病人群中减少血栓 的形成。
诊断和评估
超声诊断
超声诊断是识别深静脉血栓最常用的方法。诊 断过需要由专业医生进行操作。
评估风险
识别个人深静脉血栓发生的风险，是选择合适 的预防措施和治疗方案的关键。
深静脉血栓形成原因、症状及治疗
深静脉血栓形成原因、症状及治疗
1.常见原因
手臂（和其他身体部位一样）血管损伤可能引发血栓（血块）的形成。
当血栓在深静脉形成时，这种病症称为深静脉血栓形成（DVT）。
血栓可从血管壁脱离流动到肺部或脑部，造成严重损伤，甚至在极少数情况下会导致死亡。
2.识别方法
如果运动员出现隐约的肩膀或颈部不适、肢体肿胀而且可能有轻微的发烧，就必须考虑深静脉血栓形成。
如果怀疑是这种情况，运动员必须立即就医。
3.治疗方法
取决于基本病因，深静脉血栓形成一般需要进行抗凝治疗至少3～6个月的时间。
通常情况下，发生深静脉血栓形成的运动员在初期要使用抗凝药物，比如肝素（静脉注射）或低分子量肝素（LMW），每日皮下注射1次或2次。
然后改为服用华法令阻凝剂（香豆素）。
在服用华法令阻凝剂期间监测运动员血液情况非常重要，因为这种药物在血液中的水平可能会波动，需要调整剂量。
在达到适当的抗凝效果之前（通常是开始治疗后的3～7天），运动员不应使用患肢。
4.重返体育运动
运动员在完成抗凝治疗之前不应重返接触类体育运动。
在治疗期间，碰撞有导致大出血的风险。
只要运动员的血液完全抗凝（通常在
开始治疗后的3～7天）且恢复了无痛全范围活动，应该可以重返非接触类体育运动（比如跑步）。
在达到适当的抗凝效果之前，运动员不应使用患肢，以降低血块脱落循环至肺部或大脑的风险。
临床深静脉血栓形成预防、治疗及抗凝治疗急性脑梗死要点
临床深静脉血栓形成预防、治疗及抗凝治疗急性脑梗死要点
脑梗死患者的常规治疗是使用阿司匹林等抗血小板药物治疗。由于脑梗死造成的肢体偏瘫或者患者长时间卧床等因素，部分患者可能会合并有下肢深静脉血栓形成。 深静脉血栓形成预防 深静脉血栓形成后，有血栓脱落造成肺栓塞的风险，严重时可能危及生命。对于多数脑梗死患者而言，如果没有深静脉血栓形成，我们无需预防性抗凝治疗，也就不存在抗凝后还要不要继续抗血小板治疗的问题。因此，预防下肢深静脉血栓形成至关重要。 间歇气动加压（IPC）可以显著减少下肢深静脉血栓形成的发生率。在无禁忌证的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议使用间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成的风险。 存在运动功能障碍的脑梗死患者继续皮下注射预防剂量肝素的获益尚不明确。 使用弹力袜不减少静脉血栓的发生率，反而是局部皮肤损害的并发症发生率增加。在缺血性脑卒中患者中不应使用弹力袜。 深静脉血栓形成治疗 抗凝治疗是深静脉血栓形成的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状，降低肺栓塞的发生率和病死率。 临床中最常用的抗凝治疗药物是低分子肝素，但是使用低分子肝素需要注意的是，如果患者没有禁忌，应该足量抗凝，剂量是 100 U/kg，每 12 小时 1 次。 临床中低分子肝素的常用剂型有 4000 U/支（0.4 mL）的，这时候如使用 4000 U，q12h，那么这个剂量对于多数患者是不足的，这点需要引起重视。 抗凝治疗治疗急性脑梗死 抗凝治疗用于临床大概开始于上世纪 30年代，最初用于急性心肌梗死的治疗。继而人们不断尝试使用抗凝来治疗急性脑梗死。 治疗急性脑梗死，目前推荐阿司匹林为代表的抗血小板药物。 抗凝治疗后脑出血的发生率显著增加，而抗血小板治疗没有增加脑出血的发生率。抗凝带来的出血风险抵消其获益，脑梗死急性期应该选择抗血小板治疗而不是抗凝治疗。 脑梗死合并下肢深静脉血栓，如果患者使用了抗凝治疗下肢深静脉血栓，就无需再联合使用阿司匹林等抗血小板治疗了。当然，当患者的下肢深静脉血栓经过正规治疗，无需继续进行抗凝治疗后，脑梗死患者应该继续抗血小板治疗。 临床中之所以脑梗死急性期不使用肝素等抗凝治疗，不是因为抗凝对脑梗死无治疗作用，而是因为它增加了出血的风险；而抗板药物相对既有效又安全。所以我们现在临床中，对脑梗死的标准治疗是抗血小板而不是抗凝。 2）临床中深静脉血栓的治疗需要使用肝素等抗凝药物，这个没有争议。而一旦对患者进行了抗凝，抗凝就足矣，没有必要在抗凝的基础上同时抗血小板来治疗脑梗死。 3）对于急性脑梗死而言，抗凝是用于预防栓塞，阿司匹林等抗血小板是治疗动脉硬化。
下肢深静脉血栓的介入治疗知识
下肢深静脉血栓是一种常见的静脉血栓形成疾病，它可能导致血栓脱落，引起肺栓塞等严重并发症。
介入治疗是一种新兴、有效的治疗手段，本文将介绍下肢深静脉血栓介入治疗的基本知识。
介入治疗的概述介入治疗是利用DSA数字减影血管造影机、超声等医疗影像设备作为导向，穿刺血管，植入鞘管，建立通道，通关鞘管的一系列操作，干预静脉血管病变部位，最终改善或恢复静脉血流的功能、结构的治疗方法。
在下肢深静脉血栓的治疗中，介入治疗采用微创技术，通过鞘管在血管内进行操作，直接抽吸血栓、置管溶栓或者通过放置支架等器械，恢复血管的通畅。
介入治疗的适应症1.急性下肢深静脉血栓介入治疗可快速清除血栓，改善症状，防止血栓进一步扩展和脱落。
2.慢性下肢深静脉血栓对于慢性下肢深静脉血栓患者，介入治疗可以改善血流动力学，减轻疼痛和肿胀，提高生活质量。
3.反复发作的下肢深静脉血栓对于反复发作的下肢深静脉血栓患者，介入治疗可以有效预防血栓再次发生。
介入治疗的常用方法下肢深静脉血栓的介入治疗常用方法主要包括滤器置入、导管取栓术、球囊扩张、支架植入术和导管溶栓治疗等。
这些方法是针对下肢深静脉血栓的不同情况设计的，旨在迅速清除血栓、恢复血流通畅、缓解症状、预防并发症等。
介入治疗方法的具体操作如下：1.导管取栓术导管取栓术是一种常见的介入治疗方法，适用于急性下肢深静脉血栓。
该方法通过经皮穿刺或小切口将导管引入深静脉，然后使用取栓器或抽吸器将血栓抽出或分解。
这种方法可以快速清除血栓，使血流通畅，减轻症状。
2.支架植入术支架植入术适用于深静脉狭窄或闭塞引起的下肢深静脉血栓。
在手术中，通过经皮穿刺将支架导管送入狭窄的静脉段，然后展开支架，扩张狭窄或闭塞部位，恢复血流通畅。
这种方法可以重建血流，预防血栓再次形成。
3.药物导管治疗药物导管治疗常用于急性下肢深静脉血栓。
在手术中，通过导管将溶栓药物直接送达血栓部位，溶解血栓，改善血流情况。
溶栓药物可以溶解血栓，使血栓变得松软后缓慢溶解，有助于恢复血管通畅。
【2024版】2022下肢深静脉血栓的治疗方式(全文)
可编辑修改精选全文完整版2022下肢深静脉血栓的治疗方式（全文）深静脉血栓（DVT）：血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。
DVT 好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，是肺栓塞栓子的主要来源。
根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端DVT（位于小腿）和近端DVT（位于腘静脉内或以上部位）。
累及下肢深静脉的血栓可以局限于腓肠静脉，但其中15%-25%的腓肠静脉血栓栓塞可以波及腘静脉或近端静脉。
DVT的主要不良后果是肺血栓栓塞症（PE）和血栓栓塞后综合征（PTS)。
01、抗凝治疗抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。
但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。
抗凝药物有普通肝素、低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKA）、和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等。
它们具有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝血功能等特点。
抗凝治疗时间根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT的长期抗凝时间不同。
1、对于由于手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月。
2、无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月；3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考。
3、无诱因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血风险，建议延长抗凝治疗。
有高度出血风险者，推荐抗凝治疗3个月；复发的VTE患者，如伴有低、中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月。
4、患有肿瘤的VTE患者，无高出血风险者，推荐延长抗凝治疗；有高出血风险者，建议延长抗凝治疗。
5、对于高复发风险的孤立远端DVT抗凝治疗至少3个月。
抗凝治疗强度及药物选择维生素K拮抗剂（如华法林）、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等对预防DVT复发有效。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版深静脉血栓形成（DVT）是一种常见且严重的血管疾病，如果不及时诊断和治疗，可能会导致肺栓塞等严重并发症，甚至危及生命。
为了帮助广大医务工作者更好地诊断和治疗 DVT，特制定本指南。
一、深静脉血栓形成的定义和病因深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。
其主要病因包括血流缓慢、血液高凝状态和静脉壁损伤。
常见的危险因素有长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性凝血功能异常等。
二、深静脉血栓形成的临床表现DVT 的症状和体征因血栓发生的部位、严重程度而异。
常见的表现包括患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。
如果血栓位于小腿肌肉静脉丛，症状可能相对较轻；如果血栓累及髂股静脉，症状往往较为严重，甚至可能出现下肢青肿、股白肿。
三、深静脉血栓形成的诊断方法1、临床评估医生会详细询问患者的病史，包括危险因素、症状出现的时间和特点等，并进行体格检查，重点检查患肢的肿胀程度、压痛、皮肤温度和色泽等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的筛查方法，但特异性不高。
如果 D二聚体正常，通常可以排除 DVT；如果升高，则需要进一步检查。
3、影像学检查（1）彩色多普勒超声：是诊断DVT 的首选方法，具有无创、便捷、准确等优点，可以检测静脉管腔内有无血栓、血流情况等。
（2）静脉造影：是诊断 DVT 的“金标准”，但属于有创检查，一般在其他检查不能明确诊断或需要介入治疗时使用。
（3）CT 静脉成像、磁共振静脉成像：也可用于诊断 DVT，但在某些情况下可能不如彩色多普勒超声和静脉造影准确。
四、深静脉血栓形成的治疗1、一般治疗卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。
避免按摩患肢，以防血栓脱落。
2、抗凝治疗是 DVT 的基本治疗方法，可以抑制血栓的蔓延和复发，降低肺栓塞的发生率。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等。
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南一、什么是下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成，简称 DVT，是指血液在下肢深静脉内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致血液回流障碍。
这可不是个小问题，如果不及时处理，血栓可能脱落，顺着血流进入肺动脉，引发肺动脉栓塞，严重时甚至危及生命。
二、为什么会发生下肢深静脉血栓形成1、血流缓慢长时间坐着或躺着不动，比如长时间乘坐飞机、火车，或者术后卧床休息，都会使下肢的血流变得缓慢，增加血栓形成的风险。
2、血管内皮损伤手术、创伤、化学物质刺激等都可能损伤血管内皮，使血液中的凝血物质容易在损伤处聚集，形成血栓。
3、血液高凝状态某些疾病，如癌症、自身免疫性疾病，或者服用某些药物，如避孕药、激素等，会导致血液处于高凝状态，容易形成血栓。
三、下肢深静脉血栓形成有哪些症状1、下肢肿胀这是最常见的症状，通常是单侧下肢肿胀，尤其是小腿部位，按压时会有凹陷。
2、疼痛腿部可能会出现疼痛，尤其是在活动时加剧。
3、皮肤温度升高血栓部位的皮肤温度可能会比周围正常皮肤高。
4、浅静脉扩张有时可以看到腿部的浅表静脉变得明显扩张。
如果出现以上症状，尤其是突然发生且症状较为严重时，应尽快就医，以便早期诊断和治疗。
四、如何诊断下肢深静脉血栓形成1、临床评估医生会询问您的症状、病史，包括是否有近期的手术、外伤、长时间卧床等情况，以及是否存在可能导致血液高凝状态的疾病。
2、体格检查医生会检查您的下肢，观察是否有肿胀、皮肤颜色改变、温度升高，以及触摸是否有压痛等。
3、血液检查可能会检查 D二聚体等指标，但需要注意的是，D二聚体升高并不一定意味着就是 DVT，还需要结合其他检查结果综合判断。
4、超声检查这是诊断 DVT 的首选方法。
它可以清楚地看到下肢深静脉内是否有血栓形成，以及血栓的位置、大小和形态。
5、静脉造影如果超声检查结果不明确，或者需要更详细的信息，可能会进行静脉造影检查。
但这是一种有创检查，通常在必要时才会进行。
下肢深静脉血栓形成及其并发症的治疗体会
下肢深静脉血栓形成及其并发症的治疗体会下肢深静脉血栓形成（DVT）是血管科常见病，该病具有较高的肺栓塞发生率，会引起猝死或严重心肺功能不全等不良后果。
我院于2012年1月至2009年10月共收治100例，放置下腔静脉滤器（KGF）20例，疗效肯定。
现将治疗情况报告并讨论如下。
1资料与方法1.1一般资料：本组患者100例，其中男60例，女40例，年龄22-80岁，平均年龄（50.35±9.93）岁。
急性DVT70例，慢性DVT30例。
中央或全肢型DVT67例，周围型DVT33例。
双下肢DVT6例。
本组病人全部行下肢静脉顺行性造影证实。
心脏彩超提示肺动脉压升高，经胸部CTA证实肺栓塞15例，其中全肢或中央型DVT17例，周围型DVT1例。
凝血全项提示高凝状态89例，D－dimer>0.3mg/L71例。
1.2方法全部病人应用低分子肝素抗凝治疗。
巴曲酶5u/日14天一疗程，经患肢溶栓治疗。
抬高患肢，同时踝关节背伸跖屈运动及适当应用利尿剂消肿治疗。
对于全肢型或中央型DVT，采用下腔静脉滤器预防肺栓塞。
合并肺栓塞病人放置下腔静脉滤器，防止再次栓塞后，抗凝、溶栓、扩血管治疗。
下腔静脉滤器的放置分穿刺法和切开法两种。
穿刺法步骤：①穿刺进入股静脉，换入导鞘，造影观察下腔静脉有无血栓及位置，有无结构变异。
②明确双肾静脉位置。
③测量下腔静脉直径。
④依次8-12F扩张股静脉。
⑤放置KGF。
如双下肢DVT或血栓累及下腔静脉的病人，也可经右颈内静脉穿刺，按①-⑤法置入KGF。
对于肾下腔静脉血栓形成无条件放置滤器的病人，可将滤器放置于肝、肾静脉之间。
切开法步骤：经大隐静脉可切口进入股静脉按①、②、③和⑤操作省略④步骤。
抗凝、溶栓治疗达一到二疗程，待肢体肿胀消退后，口服蚓激酶，培达或拜阿司匹林、潘生丁，并穿医用循序减压袜治疗。
2结果全部病例症状得到改善，其中80例症状完全消失。
下腔静脉滤器置入术治疗20例，其中全肢或中央型DVT15例，周围型DVT5例。
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下肢深静脉血栓形成的病因及其综合治疗王忠下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床上常见的疾病。
根据Clagett等[1]报道,外科大手术未采用预防措施的患者,DVT的患病率为25%,文献报道的尸检发现率为35%～52%[2]。
在DVT起病23周的急性期内,可能并发肺栓塞(PE),重者可以致命。
也可出现股青肿、股白肿,重者需截肢,极大地影响了患者的生存和生活质量。
心脏血管内膜的损伤、血流动力学的改变、血液凝固性增加等是DVT的主要病因和条件。
大多数患者虽经初步治疗,但血栓未能完全消融,随即转变为血栓形成后遗症[3]。
充分了解DVT的病因、高危因素、诊断步骤、预防措施,以及合理地选择治疗方式将对DVT患者的预后产生很大影响。
一、DVT的病因及高危因素(一)血管内膜损伤内皮细胞损伤后,暴露出内皮下胶原,可发生几方面的变化:促进血小板凝集于局部,促发血小板释放ADP和血栓素A等,从而使更多的血小板不断地相互凝集;使血液中的凝血因子XII活化形成XIIa,激活内源性凝血系统;释放出组织因子,激活外源性凝血系统。
(二)血流状态的改变血流缓慢或涡流形成时,会使血液的层流状态发生改变,增加了血小板与血管内膜的接触,还可使活化的凝血因子在局部堆积,有利于内源性和外源性凝血途径的启动,导致血栓形成。
另外,血流的淤滞可引起局部凝血因子堆积和抑制因子消耗,使静脉腔趋向形成血栓。
(三)血液凝固性增加血液凝固性增加是指血液比正常易于凝固的状态,凝血被激活。
通过内源性和组织因子途径激活一系列酶原的凝血过程,最后由凝血酶原复合物形成血栓。
而抗凝血酶和血栓调节蛋白系统先后被抑制,当凝血和纤溶失衡或激活后的凝血状态超过了抗凝能力,利于血栓的形成。
血小板的增多或黏性增加可使血液的凝固性增加。
(四)创伤或手术骨盆骨折、下肢骨折和脊髓损伤、大静脉损伤的患者临床常发生DVT,据尸检报告,因创伤死亡病例的DVT患病率约为62%～65%。
手术后DVT的发生率与手术类型密切相关,普通外科手术后的发生率约为19%,选择性神经外科手术为24%,髋关节骨折、髋关节成形术、膝关节成形术则分别为48%、51%、61%。
约半数的DVT在术中已发生,术后制动、静脉流速减慢、血容量减少,凝血和纤溶失衡均和血栓形成相关。
(五)解剖学因素急性髂股静脉血栓常见于左下肢,其原因与左髂静脉受右髂动脉与第五腰椎之间的压迫造成的狭窄有关,即Cockett综合征[4],或称May2Thurner综合征[5,6]。
左髂静脉被腰骶椎的生理前曲推向前方,同时又被跨越于其前部的右髂动脉压向后方,长期的张力性接触加上动脉搏动引起静脉壁的慢性组织反应,产生静脉腔内异常的纤维结构,造成静脉回流障碍。
(六)其他相关因素年龄:流行病学调查资料证实,DVT的凝血因子率随着年龄的增长而升高;性别:女性在妊娠期由于增大的子宫影响下肢静脉回流,以及凝血和纤溶系统的生理变化等,口服避孕药和雌激素治疗使血液黏度、纤维蛋白原、VII因子X因子、血小板黏附和聚集增加,易发生DVT; 型:A 型血者血栓形成的危险性较高,O型血者最低;疾病:恶性肿瘤患者中15%左右可发生DVT,SLE患者和炎症性肠病者DVT发生率均增高;肥胖、制动、地区差异等[7]。
二、DVT 的诊断(一)无创性诊断目前最常用的是彩色超声诊断,能够较清晰地显示血栓的长短、大小、部位,血管宽度、狭窄程度、静脉流速等。
B超、核医学实验可用作DVT的筛选检查。
螺旋CT及磁共振血管重建技术均可诊断深静脉血栓形成,并且和血管造影的符合率相当高,但由于费用偏高,临床上并不常用。
其他如纤维蛋白降解产物、静脉容积描记等亦用于DVT 的辅助诊断。
(二)有创性诊断静脉造影顺行造影一般取患者头高足低45°位,踝、膝、髋部扎3道止血带,经足部浅静脉注入造影剂,然后根据静脉显影情况依次松开止血带,可较清晰地多轴位观察到大小静脉的充盈情况;图像欠理想时可直接穿刺患侧静脉,置入导管鞘造影,大多数情况下可获得较满意的图像;经健侧股静脉逆行插管造影应结合彩色超声情况,选择健侧股静脉插管,可了解下腔静脉、髂静脉、股静脉情况,并能进行静脉数字减影,图像清晰直观。
三、DVT的治疗包括抗凝、下腔静脉滤器预防PE、溶栓、血管成形、外科手术、机械消融、超声消融及术后保健等。
(一)抗凝治疗抗凝和溶栓是两个不同的概念。
一旦诊断有DVT,为了防止血栓进一步发展和新的血栓形成,应积极进行抗凝治疗。
目前临床上常用肝素、低分子肝素、华法林等药物。
抗凝治疗适合于DVT患者,无出血倾向,无溃疡病,溶栓前或者不能溶栓或者溶栓以后,均适应抗凝治疗。
大剂量抗凝药物(肝素用量成年人每日不超过200mg,分4次经静脉或皮下注射同样有效)应用前和应用时,一定要检测凝血酶原时间、凝血酶时间、凝血活酶时间以及血小板计数。
如果凝血活酶时间保持在1.5倍对照值,则很少发生血栓再形成。
肝素治疗应到血栓停止生长并且口服抗凝药充分起作用时,约1周左右。
低分子肝素具有很强的抗凝血因子Xa的功能,一般不会引起总的凝血方面明显变化,也不延长出血时间,主要防止血栓形成,与普通肝素相比,血中半衰期明显延长,生物利用度增加,作用时间达24h,不良反应小,可在门诊使用。
肝素治疗1周左右,逐步过渡为口服华法林治疗,因华法林在肝脏内竞争性抑制维生素K依赖性凝血因子的生成,从而抑制体内凝血过程,但对于已合成的凝血因子不起作用。
华法林的初始剂量为每日5mg,维持量应将凝血酶原时间延长到1.5倍。
即便如此仍有出血可能[8],若发现严重出血,应停用华法林,静脉注射维生素K以拮抗其作用。
(二)预防PE置入下腔静脉滤器深静脉血栓形成最严重并发症是PE。
据报道美国每年因深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的住院患者中,有10%患者因肺梗死而死亡。
随着科学技术的发展和认识水平的逐渐提高,我国肺梗死的病例检出率逐年增加。
因此,重视PE的预防有着重要意义。
下腔静脉滤器置入预防下肢深静脉血栓形成后致死性PE已被公认为有效的方法,并在欧美等国得到广泛应用[9212]。
1.下腔静脉滤器置入适应于:①下肢深静脉血栓形成使用抗凝有禁忌者,如合并妊娠、房颤等;②反复出现的由于下肢深静脉血栓形成造成的PE;③大范围的下肢深静脉血栓使用抗凝溶栓的同时,应放置滤器;④使用抗凝溶栓无效者。
2.置入方法:经颈内静脉或者健侧股静脉入路,进行下腔静脉造影,了解肾静脉开口位置及髂静脉分叉情况,了解下腔静脉宽度和走行。
下腔静脉宽度应在13～28mm之间,如果过窄,滤器置入后不能打开,影响血流,过宽则滤器有脱落可能。
将滤器置入在肾静脉开口和下腔静脉分叉之间,一般在第2、3腰椎平面。
3.并发症:根据文献报道,可能出现的并发症有穿刺部位血肿,下肢深静脉血栓再形成[13,14]、滤器张开不全、下腔静脉壁穿破、滤器移位等。
以往的滤器输送系统较粗,常在12～24F之间,穿刺部位创伤大,术后压迫止血的时间也较长,故穿刺部位血栓形成的发生率就高,另外下腔静脉滤器制作工艺及与人体组织相容性或者滤器获取的脱落血栓都可能作为诱因使下腔静脉内血栓再形成,随着滤器及其输送系统的不断改进,操作技术日益完善,并发症已明显降低。
我们采用的是CORDIS滤器,6F的输送器,不用更换导管鞘,大大降低了穿刺部位的损伤,操作过程非常简单,曾对12例永久滤器置入的患者进行2～4年的随访,尚未发现上述并发症。
黄连军等[15]报道的一组28例患者,滤器全部安全置入肾静脉下方的下腔静脉内,无移位,无严重并发症。
术前常规对下腔静脉和肾静脉造影,了解其解剖情况,精确定位,以及娴熟的操作技术和术后合理的抗凝、溶栓治—166—介入放射学杂志2005年12月第14卷第6期JInterventRadiol2005,V ol.14,No.6疗都能有效地避免并发症的发生。
(三)溶栓治疗溶栓药物常选用尿激酶(Urokinase,UK)、组织纤溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator,t2PA)等。
1.静脉滴注溶栓:一般来说,经患侧足背静脉较经其他部位静脉滴注的疗效稍好。
在小剂量肝素抗凝的同时,对血栓范围较小的患者,选择患侧足背静脉,50uΠd,连用35d,随时监察PT、APTT等指标。
部分患者1周之内的新鲜血栓可得到溶解,临床症状有所缓解。
经彩超复查后,对效果不满意或者血栓范围仍较广泛者宜采用介入选择性插管溶栓。
2.介入选择性插管溶栓:急性下肢静脉血栓的患者,不论栓子大小,只要没有绝对禁忌证,都可以进行插管溶栓。
介入选择性插管溶栓方法:根据彩超显示情况,穿刺健侧股静脉或颈内静脉,超滑导丝引导下将普通造影导管引入,以了解血栓的部位和范围等情况;经造影导管再用超滑导丝试通过血栓闭塞部位,若能通过就更换侧孔溶栓导管埋入血栓中进行溶栓。
如果导丝难以通过闭塞部位,则将导管头跟进,嵌入血栓近端部位,X线监视下边溶边进,直到导丝及导管能通过血栓。
导管到位后,设定自动注射器进行团注量灌注,25万u尿激酶15min内注入[16],然后以20万uΠh的速度,灌注1.5～2h,一般间隔30min造影一次,了解血栓溶解情况,大部分1周以内的新鲜血栓经24h的溶栓治疗,血栓团块可达到完全溶解或基本溶解,血流基本上恢复。
对于部分不能溶解的血栓,在病房内对患者进行双路溶栓,即经导管和经患侧足背静脉同时进行,可根据患者情况在踝关节上方用止血带间断结扎,有利于促进药物经深静脉上行,设定微量泵以5万uΠh的速度缓慢注入尿激酶溶液,每天用量不超过100万u,总量不超过500万u[17],每天造影一次(更换导管),根据造影情况调整溶栓导管的位置,并监测ACT、APTT等指标,以防止出血,一般要求APTT的范围是正常值的1.5～3倍,即在50～90s 之间,不能超过100s,来指导尿激酶的参考用量。
作者遇到的32例范围较大的下肢静脉血栓患者,经导管和患侧足背静脉双路大剂量溶栓35d后,30例血流均能恢复,肢体症状得到改善,但仍有部分血管通而不畅,造影发现有狭窄和充盈缺损征象,需进行血管成形治疗。
2例髂静脉和股静脉均有大范围血栓的患者,髂静脉的血栓已溶解但股静脉的血栓未能溶解,后在血管外科的配合下,切开股静脉用球囊将血栓取出。
近年有学者采用大剂量尿激酶溶栓治疗DVT 也取得了较好的临床疗效,Ouriel等[18]报道经导管48h内将UK剂量提高到900万u,颅内出血率仅为1.2%;郭金和等[19]将UK剂量提高到48h内平均1500万u,有效率100%,无一例颅内出血等严重并发症。
但使用大剂量UK溶栓时要时刻注意其风险,UK是纤溶酶原激活剂,溶栓的同时可造成全身纤溶系统亢进,很可能造成颅内出血等严重并发症,因此,大剂量UK溶栓时,应将患者转入重症监护病房,严密检测PT、APTT、FIB等,FIB反映体内纤维蛋白原的消耗程度,当FIB小于1000mgΠL时,及时补充冰冻新鲜血浆使之恢复正常,避免发生并发症。