药品经营许可证

附件1-1：

受理编号：

药品批发企业筹建申请审批表

拟办企业名称

拟办企业法定代表人

拟办企业负责人

联系人联系电话

申请日期年月日

受理部门：

受理日期：年月日

新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制

填表说明

一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。

三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。

四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。

五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。

六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。

七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。

八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。

十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。

十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。

十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。

十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。

附件1-2

筹建企业基本情况表

申请人（或盖章）邮政编码拟办企业名称隶属单位

拟办企业注册

地址

经济性质

拟办企业仓库

地址一

经营方式

拟办企业仓库

地址二

拟经营药品的

范围（对拟经营范围在□内打

√）中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□。

拟办企业法定

代表人

学历专业拟办企业

负责人

学历专业

拟办企业质量

负责人学历

执业资格专业

人员情况职工总

数

从事质量管

理、验收、养

护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

主任

药师

副主任

药师

主管

药师

药师

药

士

从业

药师

仓库面积或体

积（平方米或立

方米）及层高

（米）

总建筑面积常温库阴凉库冷库验收养护室

附件1-3

筹建药品批发企业行政审批表

申办企业名称

拟注册地址

拟设仓库地址

经营方式批发经济性质受理日期年月日

经营范围中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□

法定代表人学历专业企业负责人学历专业

质量负责人学历专业执业资格

经办人

意见

签名：

年月日

业务负责人审

核意见签名：

年月日

分管处领导审核意见签名：

年月日

处领导审核意见签名：

年月日

局领导

审批意见

签名：年月日

附件2-1

受理编号：

《药品经营许可证》（批发）申请审批表

拟办企业名称：

申请人：

填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

附件2-2

填表说明

一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。

三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。

四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。

五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。

六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。

七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。

八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。

十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。

十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。

十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。

十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。