船岸安全检查表格
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船/岸安全检查表船名
泊位港口
抵达日期抵达时间
填表须知
为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：
A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明
我们,下面签名者,已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用,包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”
栏中标有“R”的项目进行复查。
船名：泊位：
到港日期：开始装/卸作业时间：
时
间
项目
A1（共）
A2（共）
A3（共）
A4（共）
A5（码）
A6（船）
A1（码）
A1（码）
A1（船）
A1（码）
B1（码）
B2（共）
B3（共）
B4（共）
B6（共）
B9（共）
B1（共）
B1（共）
B1（码）
B1（船）
B1（船）
B1（共）
B1（共）
B1（共）
B2（码）
码头方
面签字
船舶方
面签字
备注：
填写说明：
1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。