船岸安全检查表
船岸安全检查表格模板
船/岸安全检查表船名泊位港口到达日期到达填表知保安全作，以下所有的回复均是一定的, 可在相的方格内清楚地打上( √) 号。
如果不可以予一定回答，明原因，并且船舶和之均完成对于采纳的适合防举措的。
假如有的不合用，在注里加以明。
“船舶”和“ ” 当今的方格，表示由方施。
在“代” 目里的 A， P 或 R字母，分表示以下的意：A –（）表示通或程序来理，并在表中的“ 注” 中明确或许通其余一些两方可接受的表格来沟通些和程序。
P—（赞同）在否认回答的状况下，未主管当局的面可，不行行作。
R—（复）表示在不超作申明赞同的隔重复的目。
在所有方和接受他分派的和任后方可署共同申明A 部分－散装一般液－核散装液体－一般船舶代注A1. 船岸之有安全通道 . □□RA2. 船舶已安全系泊 . □□RA3T商定的船 / 岸通讯系可用 . □□ A 系 .......R 用系 ... ⋯⋯⋯A4. 急拖已好并于正确地点 . □□RA5. 船方消防水和消防配置在位□R并立刻可用 .A6. 岸方消防配置在位并立刻可用 . □RA7. 船方的物、燃油管 , 管和集管□于优秀状，适合固定并合用于的物作 .A8. 岸方的货物、燃油软管 / 装卸臂处于优秀状态，适合固定并合用于估计的货物作业.A9接收前，货物转移系统有效隔绝并放残以能够安全地拆掉盲板.A10.船上的排水孔和积油槽有效塞堵，空的集液盘搁置到位。
散装液体－一般A11. 暂时移开流水孔塞需保持监控。
A12. 岸方的溢油围堰和积油槽正确管理A13.船方不用的货物、燃油管接头已装妥盲板并上紧所有螺栓 .A14.岸方不用的货物、燃油管接头已装妥盲板并上紧所有螺栓 .A15.所有货舱、压载舱和燃油舱舱盖都保持封闭。
A16.海底阀和舷外排出阀在不使用时已关闭和的确关妥 .A17.居住舱室、储物间和机器地方的所有外面门 , 张口和窗户已封闭 . 机舱的通风能够翻开 .□□□□R船舶码头代码备注□R□R□□□□□RA18.船舶紧迫消防控制图搁置在外面 . □地点 ..........B 部分－散装一般液货－口头确认散装液体－一般船舶码头代码备注B1. 船舶能够随时靠自航移位 . □PRB2. 船上安排了有效的甲板值班 , 码头和船□□R 上有足够的监察人员 .B3. 船上和岸上有足够人员对付紧迫状况 . □□RB4 货物、燃油和压载的装卸程序已议定 . □□ AR欢迎共阅B5. 解并理解船岸之使用的急信号和急关程序B6. 作物的物安全数据已按要求行交B7. 作物中所含有毒物的有关危害已辨并清楚。
船岸安全检查表格.docx
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达填表知保安全作，下列所有的答复均是肯定的 ,可在相的方格内清楚地打上 ( √) 号。
如果不能予肯定回答，明理由，而且船舶和之均达成关于采取的适当防措施的。
如果有的不适用，在注里加以明。
“ 船舶” 和“ ” 目下的方格，表示由方施。
在“代” 目里的 A， P 或 R字母，分表示如下的意：A–（）表示通或程序来理，并在表中的“ 注” 中明确或者通其它一些双方可接受的表格来交流些和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未主管当局的面可，不可行作。
R—（复）表示在不超出声明同意的隔重复的目。
在所有方和接受他分配的和任后方可署共同声明A部分－散装普通液－核散装液体－普通船舶代注A1.船岸之有安全通道 .□□RA2.船舶已安全系泊 .□□RA3T 商定的船 /岸通信系可用 .□□AR 系 .......用系 ... ⋯⋯⋯A4.急拖已好并于正确位置 .□□R A5.船方消防水和消防配置在位并□R 立即可用 .A6.岸方消防配置在位并立即可用 .□R A7. 船方的物、燃油管 ,管和集管于良好状，适当固定并适用于的□物作 .A8. 岸方的物、燃油管 /装卸臂于良好状，适当固定并适用于的物作□.A9接管前，物移系有效隔离并放残以能安全地拆除盲板 .A10.船上的排水孔和油槽有效塞堵，空的集液放置到位。
散装液体－普通A11.移开流水孔塞需保持控。
A12.岸方的溢油堰和油槽正确管理A13.船方不用的物、燃油管接已装妥盲板并上全部螺栓 .A14.岸方不用的物、燃油管接已装妥盲板并上全部螺栓 .A15.所有、和燃油盖都保持关。
A16.海底和舷外排出在不使用已关和确关妥 .A17.居住室、物和机器所的所有□□□R船舶代注□R□R□□□□外部 ,开口和窗已关 .机的通可以打开 .A18.船舶急消防控制放置在外部.B部分－散装普通液－口确散装液体－普通B1.船舶能随靠自航移位.B2.船上安排了有效的甲板班,和船上有足的督人 .B3.船上和岸上有足人付急情况. B4物、燃油和的装卸程序已定.B5.解并理解船岸之使用的急信号和急关程序B6.作物的物安全数据已按要求行交B7.作物中所含有毒物的相关危害已辨并清楚。
船岸安全检查表
船／岸安全检查项目表表12—2船名_______________________________________________________________________________ 泊位_________________________________________停泊港_______________________________到港日期_____________________________________到港时间_____________________________填写说明：有关安全操作的所有问题必须作肯定的回答，填入空格内□；如果不能作肯定回答的必须说明理由，并且船岸双方应采取适当的预防办法达成协议，在实际操作中，有些必须注意的事项在上表中未列出，可填入备注一栏。
“船舶”和“装卸区”一栏内的空格□，由有关当事人进行检查填写。
在“代号”一栏内字母“A”和“P”的含义：A——表示记载程序和协议需要双方当事人签署。
P——表示对操作持否定回答时，如没有港口当局的允许，就不能进行。
SHIP/SHORE SAFETY CHECKLIST船／岸安全檢查表Ship’s Name: 船名：Voyage No.:航次：Port/Berth:港口／碼頭：Date/Time of Arrival: 到達日期／時間：.INSTRUCTIONS FOR COMPLETION填寫說明：The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking the appropriate box. If an affirmative answer is not possible, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.安全作業要求所有問題應肯定予以回答，並以打勾 記載於適當空格；如非為肯定回答，應記載原因，且船岸間在採取適當注意事項上應達成協議。
船岸安全检查表
中海油粤东液化天然气有限责任公司Ship/Shore safety checklist安全检查表Ship's Name：船名：Cargo ：船货:Port:港口:Date of Arrival：抵港日期：Time of Arrival;抵港时间：Instructions for completion:填表指南The safety of operations requires that all questions and relevant statements are considered and the associated responsibility for compliance are accepted, either jointly or singly by clearly ticking ( ) the appropriate box. Where either party is not prepared to accept assigned accountability, a comment must be made in the …remarks‟ column and due consideration should be given to assessing whether operations can proceed.Where a particular item is considered not to be applicable to the ship, terminal or to the planned operation, a note to this effect should be entered in the …remarks‟ column.安全操作要求考虑所有问题及相关情况，对其中规定的责任，船岸双方或一方应在相应的方框里打勾（√）。
如果任何一方不愿接受其中的内容，必须在备注栏内注明，并给出相应的原因来确定是否继续进行作业。
船、岸安全检查表
是否就防止工作人员意外接触货物所采取的措施达成协议？
Are counter measures against accidental personal contact with the cargo agreed？
A34
货物的接卸是否使用固定的管线接卸系统？
Is cargo handling being performed with the permanently installed pipeline system？
A26
是否遵守了禁止明火作业的要求？
Are naked light requirements being observed？
A27
对可能发生的紧急撤离是否作出了规定？
Is there provision for an emergency escape possibility？
A28
船岸双方是否留有足够人员应付处理紧急情况？
A35
是否备足静电接地？
Are adequate electricalearthing in place between ship/shore？
声明
我们根据要求共同检查表内的工作项目，双方对检查的结果感到满意，作业期间进行了必要的巡回检查。
Declaration
We have checked, where appropriate jointly, the items on this check list, and have satisfied ourselves that the entries we have made are correct to the best or our knowledge, and arrangements have been made to carry out repetitive checks as necessary.
港口码头船岸检查表
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LISTShip’s Name船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….Date of Arrival抵达日期…………………………………….. Time of Arrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:为保证安全作业,下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上√标号;如果不能给予肯定回答,应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议;如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明;The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking √in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶”和“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查;A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks.在“代码”栏目里的A,P或R字母,分别表示如下的意义：The presence of the letters A, P or R in the colu mn ‘Code’ indicates the following:A –协议表示该检查项应通过协议或程序来处理,并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序;A–‘Agreement’. This indicates that the referenced consideration should be addressed by an agreement or procedure that should be identified in the ‘Remarks’ column of the Check List, or communicated in some other mutually acceptable form.P—批准在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业;P–‘Permission’. In the case of a negative answer to the statements coded ‘P’, no operations are to be conducted without the written permission from the appropriate authority.R—复查表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目;R–‘Re-check’.This indicates items to be re-checked at appropriate intervals, as agreed between both parties and stated in the declaration.仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明The joint declaration should not be signed until all parties have checked and accepted their assigned responsibilities and accountabilities.PART ‘A’ – BULK LIQUID GENERAL - PHYSICAL CHECKSA 部分－散装普通液货－现场核实physically checked:should be addressed.following statements should be addressed.•Delete Yes or No as appropriate 根据适用情况删去“是”或“否”PART ‘C’ – BULK LIQUID CHEMICALS - VERBAL VERIFICATIONPART ‘D’ – BULK LIQUEFIED GASES - VERBAL VERIFICATIONTank No 2 Tank No 6 Tank No 9Tank No 3 Tank No 7 Tank No 10Tank No 4DECLARATION声明We, the undersigned, have checked the above items in Parts A and B, and where appropriate, Part C or D, in accordance with the instructions and have satisfied ourselves that the entries we have made are correct to the best of our knowledge.我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目,如果适用, 包括C或D部分的项目,根据指导进行了检查,并确信就我们所了解的情况,我们所填写的内容是正确的;We have also made arrangements to carry out repetitive checks as necessary and agreed that those items coded ‘R’ in the Check List should be re-checked at intervals not exceeding _____ hours.我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查;If to our knowledge the status of any item changes, we will immediately inform the other party.如果我们获知任何项目的状态发生变化,将立即通知另一方;Record of repetitive checks 重复检查的记录:。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业,下列所有问题的答复均就是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答,应说明理由,而且船舶与码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶”与“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A,P或R字母,分别表示如下的意义:A – (协议)表示该检查项应通过协议或程序来处理,并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议与程序。
P—(批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R—(复查) 表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查与接受她们分配的职责与责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目,如果适用, 包括C或D部分的项目,根据指导进行了检查,并确信就我们所了解的情况,我们所填写的内容就是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化,将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名: 泊位:到港日期: 开始装/卸作业时间: 时间项目A1(共)A2(共)A3(共)A4(共)A5(码)A6(船)A1(码)A1(码)A1(船)A1(码)B1(码)B2(共)B3(共)B4(共)B6(共)B9(共)B1(共)B1(共)B1(码)B1(船)B1(船)B1(共)B1(共)B1(共)B2(码)码头方面签字船舶方面签字备注:填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准,表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目,“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
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船/岸安全检查表
船名
泊位港口
抵达日期抵达时间
填表须知
为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：
A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明
我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表
船名：泊位：
到港日期：开始装/卸作业时间：
时间
项目
A1（共）
A2（共）
A3（共）
A4（共）
A5（码）
A6（船）
A1（码）
A1（码）
A1（船）
A1（码）
B1（码）
B2（共）
B3（共）
B4（共）
B6（共）
B9（共）
B1（共）
B1（共）
B1（码）
B1（船）
B1（船）
B1（共）
B1（共）
B1（共）
B2（码）
码头方面
签字
船舶方面
签字
备注：
填写说明：
1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。