小讲课教案

中央电大护理学专业本科临床小讲课教案

姓名薛瑞

授课

对象实习

护士

学时

50分

钟

日

期

2014年1

月10日

学号1213001209269

授课名称中心静脉压测定

教学目的及重点：

教学目的：学会中心静脉压的测量方法

教学重点：1、中心静脉压测定的定义

2、中心静脉压测定的适应症

3、中心静脉压测定的操作步骤

4、中心静脉压测定的临床意义

参考资料：

1、王璞，王小平，朱斌，等.中心静脉压监测在血液净化中的应用.中国血液净化，2004，3（5）：247.

2、黎磊石，季大玺.连续性血液净化.南京：东南大学出版社，2004，285-353.

3吕桂兰，吴婧，景影，等.应用中心静脉压监测评估连续性血液净化患者的容量.中华护理杂志，2005，40（12）：882-884.

授课主要内容及时间分配：

中心静脉压（central venous pressure，CVP）测定是指通过对右心房或上、下腔静脉胸腔段内压力的测定，判断患者血容量、心功能和血管张力等综合情况的一种方法。CVP测定在危重病人的诊断、监测治疗方面有较广泛的临床应用价值。周围静脉压力受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，其压力测定往往不能准确反映以上综合情况。

【适应证】

1.鉴别低血容量性休克或非低血容量性休克，尤其是与心源性休克的鉴别；

2.鉴别少尿、无尿原因是肾前性或肾性因素；

3.鉴别心力衰竭是因循环负荷过重或是心肌正性肌力下降；

4.危重病人及体外循环手术时对血容量、心功能状态及周围血管阻力的监测；

5.在紧急情况下可利用其静脉通道进行输液。

【禁忌证】

1.穿刺或切开部位有感染；

2.凝血功能障碍。

【器械准备】

①深静脉穿刺套管1套，内有穿刺针、空针、导丝、扩张器、留置管、静脉导

管、中心静脉压测定装置；②静脉切开包1个，内有纱布2～3块、孔巾、剪刀、持针器、丝线、镊子；③5ml无菌干燥注射器1支、无菌生理盐水1瓶、肝素钠注射液1支、肝素锁1个、透明伤口薄膜1块和输液装置1套；④无菌手套2副；⑤弯盘1个、消毒液（碘伏）1瓶、棉签1包、胶布1卷、输液架1个；⑥局麻药利多卡因100mg（Lidocaine）一支。

【术前准备】

1．详细了解病史，向患者和（或）法定监护人详细说明中心静脉压测定的

目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。

2．核查器械准备是否齐全。

3．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步骤】

1．静脉置管途径①经皮穿刺法：较多采用。经锁骨下静脉穿刺或头静脉插管至上腔静脉；或经股静脉穿刺插管至下腔静脉。一般认为经上腔静脉测压较经下腔静脉测压更准确。②静脉切开法：目前较为少用，仅用于经大隐静脉切开插管至下腔静脉。或因血容量低、血压低导致血管收缩、充盈不好，致反复穿刺失败者。

2．患者平卧，暴露插管部位。术者戴无菌手套，常规消毒局部皮肤，铺孔巾。以利多卡因行皮下、肌肉逐层麻醉。

3．行经皮穿刺或静脉切开法，将静脉导管插入上腔静脉或下腔静脉与右心房交界处。插入深度：经锁骨下静脉者约12～15cm，余约35～45cm。

4．将静脉导管与Y型管连接（图2-1-24），测压计的零点调到右心房水平（仰卧位平腋中线）。把1处夹子扭紧，2、3处夹子放松，使输液瓶内液体充满测压管到高于预计的静脉压之上。再把2处夹紧，松开1处夹子，使静脉导管与测压管相通，此时测压管内的液面迅速下降，当液面达到一定水平，且随呼吸上下移动时，测压计中刻度即为CVP。不测压时，夹闭3处，松开1、2处，使输液瓶与静脉导管相通，继续补液。每次测压倒流入测压管内的血液需冲洗干净，保持管道通畅。也可在超级综合模拟人上进行中心静脉置管并测压（图2-1-25）。

测压时，如果水柱不随呼吸上下移动，则表示管端尚未达右心房或上、下腔静脉胸腔段；如果水柱随吸气时上升、呼气时下降，则表示管端在下腔静脉腹腔段。

【术后处理】

整理用物，医疗垃圾分类处置，并作详细穿刺记录。

【注意事项】

1．严格无菌技术操作，以免发生感染。

2．测压时，发现静脉压突然升高且有显著波动，可能是静脉导管尖进入右心室所致，应拔出一小段后再测压。

3．如发现导管无血液流出，使用输液瓶内液体冲洗或变动输液瓶位置，仍无变化。应考虑可能有血栓堵塞，可用肝素盐水冲洗。

4．静脉导管留置时间一般不超过5天，超过3天时需用肝素冲洗、抗凝，以防血栓形成，否则易发生静脉炎或血栓性静脉炎。

5．拔管时，应用注射器抽吸，以防尖端有附着的血栓脱落形成栓塞。

【临床意义】

CVP正常值为50～120mmH2O（10mmH2O＝0.098kPa），CVP的变化应根据临床表现进行客观分析。

1．中心静脉压的变化受以下因素影响：血容量、静脉回心血量、右心室舒张压力、肺循环阻力、胸膜腔内或腹内压。

2．若休克患者CVP＜50mmH2O时，表示血容量不足，立即补充血容量。

3．若经补充血容量后，CVP＞100mmH2O，患者仍处于休克状态，则应考虑有无容量血管过度收缩或心功能不全的可能，应控制输液速度及输液量，严密观察病情，分析原因，并即时作出相应处理。

4．若CVP＞150~200mmH2O，则提示有容量负荷过重或心力衰竭、急性肺水肿可能，应严格控制入量或停止补液，并根据具体情况静脉注射快速洋地黄制剂、利尿剂或静脉滴注血管扩张剂。

5．如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达250mmH2O以上，不能代表真正的CVP。

6．少数重症感染患者，虽CVP＜10mmH2O也有发生肺水肿的可能，应予注意。