腹膜透析充分性的新概念

・讲座・腹膜透析充分性的新概念汪涛 腹膜透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段之一。尽管在过去３０多年中，腹膜透析经历了许多变化和发展，大量研究也发现腹膜透析患者的长期存活率与血液透析患者相似，甚至其２一３年的患者存活率优于血液透析患者，但腹膜透析患者的退出率仍然很高，特别是在透析治疗２一３年后，患者的残余肾功能丧失殆尽时。随着腹膜炎发生率的下降，透析不充分，特别是当患者的残余肾功能丧失殆尽后，已成为慢性腹膜透析患者退出治疗的一个主要原因【’］。然而目前对充分透析仍缺乏一个明确的概念。从理想化的角度来讲，透析充分意味着该患者的生活质量和预期寿命能够恢复到未患肾脏病时的水平，这在实践中这是很难达到的。一般认为，腹膜透析充分性包括以下含义：（１）透析剂量足够或透析效果满意；（２）一定透析量时患者的病死率不会升高，如低于此透析量则死亡率增高；（３）透析后身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失，以及尿毒症毒素清除充分。腹膜透析充分性评估的传统临床指标 一、临床症状和体征 临床症状与透析充分性有一定程度的相关性，因而根据临床症状和体征可评估患者透析是否充分。但部分患者的临床症状可与透析效果并不一致，且患者的临床症状和体征需仔细和周密观察，因而据此对透析充分性的评估带有一定程度的主观性和盲目性，精确度和准确度不高。更为重要的是，临床症状可能在透析不充分一段时间后才表现出来，若等到临床症状（如心功能不全）出现后再处理透析不充分则对某些病理变化已为时过晚。临床评估透析充分性的指标有：（１）无尿毒症临床症状（失眠、恶心、呕吐、乏力、纳差等）；（２）血压控制良好，无明显水肿；（３）未用ＥＰＯ时红细胞 作者单位：１０００３４北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所压积（Ｈｃｔ　）＞０．２５；　（４）神经传导速度正常。 二、溶质清除率 慢性肾功能不全时，由于代谢毒素的储留，使患者出现一系列尿毒症症状和体征。虽然尿素、肌醉这两种小分子物质只有在高浓度时才具有一定程度的毒性，但可作为肾脏和透析对毒素清除的指标。测定腹膜透析对尿素、肌醉这两种溶质的清除率比直接测定这两种溶质的血液浓度更可靠。尿素、肌醉的清除率与透析患者的发病率和病死率相关，因而可用这两种溶质的清除率来反映腹膜透析的充分性［２１０ １．尿素清除指数（ＫＴ／Ｖｕｒｅａ）：美国透析研究协作组（ＮＣＤｓ　）．．首先尝试ＫＴ／Ｖｕｒｅａ确定透析充分性的客观指标，发现ＫＴ／Ｖｕｒｅａ能较好地反映血液透析充分性。Ｇｏｔｃｈ和Ｓａｒｇｅｎｔ将溶质清除率（Ｋ）、治疗时间（Ｔ）及溶质分布容积（Ｖ）３者结合在一起，提出了ＫＴ／　Ｖｕｒｅａ．尿素ＫＴ／Ｖ首先被用来反映血液透析的充分性，随后Ｔｅｅｈａｎ将ＫＴ　／　Ｖｕｒｅａ应用于ＣＡＰＤ，以反映ＣＡＰＤ的透析充分性。 ＫＴ／Ｖｕｒｅａ的计算方法： 每周ＫＴ／Ｖｕｒｅａ （ＫｒｐＴ／Ｖｕｒｅａ）　＝７　ｘ　（ＫｒＴ／Ｖｕｒｅａ＋ＫｐＴ／Ｖｕｒｅａ）＝７　ｘ　［Ｄ／Ｐｕｒｅａ　（ｍｍｏｌ／１）　ｘ透析引流液体积（Ｌ）＋Ｕ／Ｐｕｒｅａ（ｍｍｏｌ／１）　ｘ尿量（Ｌ）　］　／　Ｖｕｒｅａ 其中，ＫｒＴ／Ｖｕｒｅａ为残肾尿素清除指数，ＫｐＴ／Ｖｕｒｅａ为腹膜尿素清除指数，Ｖｕｒｅａ为尿素的分布容积。 反复测定ＫｒｐＴ／Ｖｕｒｅａ，其变异系数为８％。ＫｒＴ／Ｖｕｒｅａ的变异度为３５％，而ＫｐＴ／Ｖｕｒｅａ的变异度为７％。造成这两种变异度差别的原因在于Ｖｕｒｅａ的不同所致。临床上，一般认为Ｖｕｒｅａ等于体内总水量，但实际上Ｖｕｒｅａ比体内总水量小约１２％一１４％。体内总水量（Ｖ）在男性为体重（ｂｏｄｙ　ｗｅｉｇｈｔ，　ＢＷ）的６０％，女性则为体重的５５％。也可采用Ｗａｓｔｏｎ公式计算体内总水量： 男性：Ｖ（Ｌ）二２．４４７　＋０．３３６２　ｘ体重（ｋｇ）＋０．１０７４ｘ身高（ｃｍ）一０．　０９５　１６　ｘ年龄（ｙｒ） 女性：Ｖ（Ｌ）二一２．０９７＋０．　２４６　６　ｘ体重（ｋｇ）＋０．　１０６　９　ｘ身高（ｃｍ） 如果理想体重与实际体重相差不大，可根据实际体重计算体内总水量。在肥胖患者及严重营养不良者，应采用理想体重计算体内总水量。 ２．肌醉清除率（ＣＣｒ　）：肌醉清除率是最常用的估计肾小球滤过率（ＧＦＲ）的指标。与菊粉相似，肌醉由肾小球自由滤过，在肾小管不能被重吸收或代谢，然而，在血肌醉浓度升高时，近端肾小管可代偿性地分泌肌Ｉｆ，约巧％的尿肌醉来源于肾小管的分泌。如果忽略肾小管的分泌功能，则ＧＦＲ　ｘ　ＰＣ：二Ｕｃｒ　ｘ　Ｖ，所以ＧＦＲ二（Ｕｃｒ　ｘ　Ｖ）　／ＰＣｒ 由该公式得出ＧＦＲ似乎比实际ＧＦＲ高出约１０％一１５％。不过，用碱性苦味酸盐比色法测定ＰＣｒ通常会比实际数值大１０％一２０％，故如肾功能损害不严重由该公式得出ＧＦＲ误差并不显著。但当ＧＦＲ下降到４０一８０　ｍｌ／ｍｉｎ时，肾小管分泌的肌配占尿总肌醉的百分比可上升到３５％，这时就会导致对ＧＦＲ的过高估计。为了减少这种误差，可采用ＣＣｒ与Ｃｕｒｅａ取平均的方法，即ＧＦＲ　＝（ＣＣｒ＋Ｃｕｒｅａ）　／２ 由于４０％　－５０％由肾小球滤过的尿素氮可由肾小管重吸收，Ｃｕｒｅａ对ＧＦＲ的估计偏低，刚好抵消了ＣＣ：对ＧＦＲ的偏高估计。 腹膜透析患者总肌配清除率包括残肾肌醉清除率（Ｃｍｒ）和腹膜肌醉清除率（Ｃｐｃｒ）两部分。腹膜透析时，残肾对小分子溶质的清除起十分重要的作用。残肾ＧＦＲ为１　ｍｌ　／　ｍｉｎ时，约等于每周肌配清除率１０　Ｌ，因而计算腹膜清除率不应忽视残肾肌Ｉｆ清除率。 不同患者由于体表面积（ＢＳＡ）和总体液水量（Ｖ）不同，在评价肌醉清除率时必须考虑ＢＳＡ和Ｖ的影响，可用ＢＳＡ和

万方数据Ｖ对肌配清除率进行校正。影响总体水量的因素甚多，临床常用ＢＳＡ进行校正，ＢＳＡ可用ＤｕＢｏｉｓ一ＤｕＢｏｉｓ公式求得： ＢＳＡ＝０．　００７１８４　ｘ体重（ｋｇ）　０．４２５　ｘ身高（ｃｍ）＇．　７２５ 标准化每周肌醉清除率（Ｌ／Ｗ　１．７３

Ｍ２ＢＳＡ）＝每周总肌ｆｆｆ清除率ｘ　１．　７３／实际体表面积 尽管目前对腹膜透析达到透析充分的目标溶质清除率并没有公认一致的标准，但近些年一般采用如下原则：对于持续不卧床腹膜透析（ＣＡＰＤ）和自动化腹膜透析（ＡＰＤ）患者，每周尿素清除指数最小目标值为２．０，校正肌配清除率最小目标值为６０　Ｌ（高转运及高平均转运）及５０　Ｌ（低转运及低平均转运）。也有一些学者认为ＣＡＰＤ患者每周尿素清除指数最小目标值可能为１．７　［＇１，如果每周尿素清除指数小于１．７，校正肌醉清除率小于５０　Ｌ则应视为透析不充分。值得注意的是，低转运及低平均转运与高转运及高平均转运相比具有较高的患者和技术存活率。然而，对于大部分丧失了残余肾功能的低转运及低平均转运患者，校正肌醉清除率将几乎不可能达到６０　Ｌ／周，如机械地套用以上标准，将会导致这些本来可能继续腹膜透析的患者转为血液透析。反之，对于高转运及高平均转运患者，即使丧失了残余肾功能其校正肌配清除率仍可保持在６０　Ｌ以上，而其临床表现并不一定十分理想，这可能与这些患者腹腔水清除能力下降有关。最近的一些研究包括ＡＤＥＭＥＸ研究对这些原则提出了质疑，这些研究结果表明，增加腹膜透析液容量从而提高腹腔清除率并不能改善腹膜透析患者的预后，而残余肾功能却能预测患者的临床预后，这一结果一方面提示了腹腔清除与肾脏清除并不是等同的，另一方面也提示腹膜透析充分性并不能单纯由ＫＴ／Ｖ和Ｃｃｒ来评估“’。当然ＡＤＥＭＥＸ等的研究结果并不说明腹腔清除不重要，更不能说明在残余肾功能丧失后腹膜透析本身不能维持患者的生存。 我们近年的研究发现表明，对于腹膜透析来说，达充分透析时的每周尿素清除指数可能并不是一个固定值，它取决于患者的蛋白摄人和蛋白分解代谢率。我们认为，在我国的国情下，由于饮食的不同及经济的限制，我国腹膜透析患者的蛋白摄人在０．８一１．０ｇ＂ｋｇ－＇＂ｄ－＇可能更为合理，在这样的蛋白摄人前提下，我国腹膜透析患者每天的透析剂量在６一８Ｌ即可达到充分透析。我们的研究证实，这种低于西方推荐的蛋白饮食能够很好地维持我国腹膜透析患者的营养状况。腹膜透析充分性与水平衡紊乱 研究表明，腹腔清除与残余肾清除之间并不是等同的。总的来说，这种差别可以从３个方面来看：（１）残余肾与透析清除的尿毒症毒素可能不一样，而尿素和肌配并不能很好代表尿毒症毒素。不过，血透患者残余肾功能下降快但长期技术存活率却优于腹膜透析这一点并不支持上述假想。（２）肾脏有许多其他的功能并不能被透析所代替，如内分泌功能等，不过，血透治疗的经验告诉我们，肾脏的其他功能并不能解释腹膜透析治疗的高退出率。（３）腹膜透析对水的清除与残余肾对水的清除完全不一样，这可能是残余肾功能可预测患者的预后而腹腔清除却不能预测的主要原因。一般来说，残余肾功能高表明患者从尿中清除水份的量大，而腹腔清除率高却并不能代表腹腔水份清除量大。例如，用３０　Ｌ生理盐水作腹膜透析，患者可以达到很高的Ｋｔ／Ｖ和Ｃｃｒ，而却无法清除水份。同样，增加腹膜透析液剂量可提高Ｋｔ／Ｖ和Ｃｃｒ但却不一定提高腹腔水份的清除，后者甚至可能是更少［５）０ 近年来，越来越多的证据表明，水平衡紊乱可能是影响腹膜透析成功与否的关健：高转运患者尽管溶质清除率高但临床预后差，他们与低转运患者（溶质清除率低但临床预后好）的典型的差别在于对水的清除，高转运者最差而低转运者最好。大量研究证据表明，腹膜透析患者水平衡紊乱相当常见。我们最近比较了腹膜透析和血透患者血容量的情况，我们发现腹膜透析患者血容量显著高于血透患者。我们还发现腹膜通透性增高的患者有高血容量和高血压的表现，提示这些患者临床预后差与水平衡紊乱有关。 腹膜透析患者易出现水平衡紊乱，这一方面是由于我们一直过分强调腹膜透析患者可以相对自由饮水，甚至有学者建议让腹膜透析患者保持一种体液轻度超负荷状态。另一方面，随着透析年限的延长，患者的残余肾功能逐渐下降，残存肾清除水及毒素的能力下降，多数患者在透析后３年左右残余肾功能丧失殆尽，这时，即使腹膜功能没有任何变化，患者总的水清除因肾功能的丧失而下降。另一方面，随着透析时间的延长，患者腹膜功能并不是一成不变的，多数患者腹膜的通透性可在一定程度上增高，腹膜通透性增高后，腹腔渗透压制剂的吸收加快，超滤功能下降，同时腹腔液体的重吸收增加，进一步导致腹腔内水及毒素（以小分子量毒素为主）清除能力下降。然而，在水份清除能力下降的同时，患者水、盐的摄人却往往并未随之下降，这就必然造成体内血容量随残余肾功能的下降而逐渐增加。 机体内环境的稳定是正常生理活动所必需的，这包括酸碱平衡以及其它代谢产物的平衡、水电解质平衡等。对于多数腹膜透析患者来说，酸碱平衡及电解质平衡通常可以得到很好地维持，然而其他代谢产物的却并非处于一种平衡状态，但这种代谢产物的不平衡在血透患者更为显著，因此并不能解释腹膜透析的高退出率。近年的研究和我们的资料均表明，随着腹膜透析时间的延长，患者的残余肾功能逐渐下降，其血肌醉、Ｒ２微球蛋白浓度逐渐增高，然而这些患者往往长期存活，这也就说明了患者可以耐受一定高浓度的代谢产物（高浓度水平下的稳态），因此，从有限资源的角度来看，残余肾功能下降前患者对代谢产物的清除量可能已显著高于患者需要清除的最低量。然而这种患者对代谢产物变化的耐受并不适用于对水平衡改变的耐受。众所周之，人体水平衡是保证正常生命活动的重要部份。机体对慢性水负荷过多可能会产生一定代偿，但持续水负荷过多最终会导致机体各种重要器官的改变，如心脏肥大、心衰、脑血管意外。因此，这也就不难理解，当残余肾功能丧失后，腹膜透析患者血压控制较为困难，需要服用降压药治疗，左心室肥厚的发生