绿皮杂志重磅：鼻咽癌CTV勾画国际指南（1）
2021版：CSCOASCO国际指南：II期-IVA期鼻咽癌放化疗方案推荐主要内容(全文)
2021版：CSCOASCO国际指南：II期-IVA 期鼻咽癌放化疗方案推荐主要内容(全文)2021版：XXX：II期-IVA期鼻咽癌放化疗方案推荐主要内容（全文）鼻咽癌是一种独特的头颈部肿瘤，全球患者分布极不均匀。
尽管在很多地区十分罕见，但在东亚及东南亚地区，鼻咽癌仍是一个重大的公共卫生问题。
2018年，全球新增例鼻咽癌患者，其中东亚与东南亚患者占比超过70%。
非角化型病理亚型在鼻咽癌流行地区占比超过95%，与EB病毒（EBV）高度相关。
与非角化亚型相比，角化亚型对放疗（RT）敏感性相对较低。
但对于大多数病例，特别是II 期-IVA期患者，治疗几乎完全依赖放疗（或放化疗）。
因此，精确的放疗评估、计划、实施，以及放化疗之间的协调，对患者的预后至关重要。
为解决放化疗用于II期-IVA期治疗中的突出且重要的临床问题，XXX（CSCO、ASCO）基于已经发表的文献和专家小组共识，共同提出了相应治疗方案。
该指南由我国学者牵头，XXX（CSCO）和XXX（ASCO）共同完成，近日发表于顶级医学杂志《JCO》（IF：32.956）。
这是医学领域首次由中国学者及学术组织领导制定的国际循证指南，实现了我国肿瘤学发展的历史性突破！解决的问题该指南主要解决了以下五个问题：对于II-IVA期鼻咽癌患者，推荐的放疗技术和分割方案是什么？对于II-IVA期鼻咽癌患者，推荐加入放疗的化疗方案顺序是什么？对于正在接受同步放化疗的鼻咽癌患者，推荐的化疗方案？对于接受新辅佐化疗的鼻咽癌患者，推荐的化疗方案？对于接受辅助化疗的鼻咽癌患者，推荐的化疗方案？方针人群II-IVA期鼻咽癌患者。
推荐要点放疗适用于II-IVA期鼻咽癌。
推荐 1.1：对于所有鼻咽癌患者，应每日在影像指引下进行调强放疗（IMRT）。
如所在机构没有IMRT，应将患者转移到可能情况下可以实施IMRT的机构（类型：基于证据，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。
推荐 1.2：对于一切鼻咽癌患者，序贯加强或同步综合加强放疗都可举行（类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：中）。
2021年ESMO-EURACAN指南 ：鼻咽癌诊断、治疗和随访(全文)
2021年ESMO-EURACAN指南：鼻咽癌诊断、治疗和随访（全文）鼻咽癌（NPC）是一种具有独特流行病学特征的疾病，有明显的区域、种族和性别差异。
ESMO-EURACAN近日公布了鼻咽癌诊断、治疗和随访指南。
发生率与流行病学NPC非流行地区，NPC发病率随年龄增长而增加，呈双峰分布：第一个峰以青少年和青壮年居多，第二个峰以>65岁居多；NPC流行地区，30岁后发病率增加，40-59岁达高峰，随后下降。
男女发病率比2.75。
亚洲NPC患者似乎有疾病特异性的生存优势，与性别、诊断年龄、分级、TNM分期和治疗无关；不同NPC组织学亚型相关死亡的风险率有显著差异；年龄对生存影响显著，15-45岁组5年生存率72%，65-74岁组5年生存率36%；通常女性预后优于男性。
诊断与病理/分子学生物学诊断内镜引导的原发鼻咽肿瘤活检可明确诊断，如未发现肿瘤，推荐在MRI或PET阳性的鼻咽组织部位活检。
由于疾病的最初表现多为颈部淋巴结肿大，因此经常有患者行颈部活检和/或颈部淋巴结切除，但不推荐使用这种方法，因为它可能会降低治愈的可能性，并对长期治疗结果有影响。
然而，如果必须进行（如原发肿瘤不可见）淋巴结切除，不损坏包膜或行超声引导下经皮穿刺活检是最好的选择，应避免淋巴结手术活检。
采用ISH检测组织标本的EBV。
病理/分子生物学组织学分类根据第四版WHO分类，“NPC”指所有鳞状细胞癌，可分为角化、非角化（分化和未分化）和基底细胞样鳞状细胞癌。
角化癌在非流行地区更常见，非角化癌占NPC大多数，与EBV感染有关。
EBV表达。
IARC认为有充分证据表明EBV对人类具有致癌性，可通过ISH检测NPC组织中的EBV编码RNAs鉴定EBV。
高级别异常增生和NPC细胞中发现有迟发EBV，但在正常上皮细胞或低级别异常增生中无，同时还发现了EBV在鼻咽侵袭前病变中的克隆模式，为迟发感染的EBV RNA特征。
EBV感染的细胞表达多种迟发蛋白，包括EB核抗原和迟发膜蛋白。
肿瘤思维导图第03期鼻咽癌CSCO2020诊疗指南
肿瘤思维导图第03期鼻咽癌CSCO2020诊疗指南本期制作人肿瘤思维导图-鼻咽癌Tumor Mindmap-Nasopharyngeal Carcinoma肿瘤思维导图鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma, NPC）是一种发生于鼻咽黏膜柱状上皮的恶性肿瘤，绝大多数为鳞状细胞癌。
据IARC最新统计数据显示，2018年全球新发鼻咽癌病例数为12.9万[1]，约70%的病例分布在华南、东南亚以及北非，其发病特点具有明显的地域、种族差异。
在我国，鼻咽癌的发病率为3/10万，男性发病率高于女性，约为2.5:1[2]。
鼻咽癌的病因尚不明确，目前较为认可的因素包括EB 病毒感染[3]、遗传、化学致癌因素等。
早期鼻咽癌可无任何症状，部分患者可能出现鼻塞、鼻衄、耳鸣等症状，一般未引起重视，超过70%的患者就诊时已属局部晚期[4]，放疗、化疗以及靶向治疗的综合治疗是其治疗的主要模式。
今天，“肿瘤思维导图”团队将带大家全面、快速了解鼻咽癌的诊断，治疗及随访。
“思维导图”是一种非常有用的思维工具，是将思想图像化的技巧，也是将知识结构图像化的过程，可以使人的记忆力增强3-5倍，节省了宝贵的学习时间，提高了学习效率。
注：1)所有思维导图制作参考“中国临床肿瘤学会指南工作委员会，鼻咽癌诊疗指南CSCO2020版，人民卫生出版社”。
2)所有图片均可点击放大和保存。
No.0肿瘤思维导图系列图例说明No.1MDT诊疗模式No.2NPC的影像和病理诊断No.3NPC的TNM分期注：采用 UICC/AJCC TNM 分期系统（第八版）。
No.4早期和局部晚期NPC的治疗原则No.5转移性NPC的治疗原则No.6复发性NPC的治疗原则No.7不同化疗模式的化疗方案选择No.8常用的复发转移性NPC一线化疗方案No.9NPC的随访No.10NPC放疗靶区CTV勾画范围No.11重要OARs的解剖边界（1）No.12重要OARs的解剖边界（2）No.13重要OARs的解剖边界（3）声明：由于编者水平有限，加之时间仓促，文中内容可能存在遗漏和错误之处，请以指南原文为准。
鼻咽癌NCCN指南
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3、过继免疫治疗 通过注射免疫活性细胞增强患者的免疫功能达到抗 肿瘤效果的一种生物治疗方法。目前研究较多的免 疫活性细胞有细胞毒T淋巴细胞(CTL)、淋巴因子激 活的杀伤细胞(LAK)和肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)。
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鼻咽癌治疗原则
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放疗：为主要治疗手段
• IMRT /3D-CRT/腔内治疗
化疗：
• 诱导化疗 • 同步化疗 • 辅助化疗
靶向治疗
免疫治疗
手术治疗：
• 放疗后鼻咽局部复发的手术切除 • 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗
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免疫治疗
1、非特异性免疫治疗 应用非特异性免疫调节剂可能非特异地增强机体免疫， 提高抗肿瘤能力。目前的研究提示香菇多糖等能增 强患者的免疫功能、促进T淋巴细胞、NK细胞对癌 细胞的杀伤作用。 2、细胞因子治疗 与肿瘤生物治疗有关的细胞因子主要有白细胞介素(IL)、
干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)、集落刺激因子(CSF) 和I转化生长因子(TGF)5类。
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靶向治疗-EGFR拮抗剂
鼻咽癌细胞中EGFR表达率高达80％一90％以上，已有较 多的基础研究证明EGFR拮抗剂单独使用、与放射联合使 用或与放射+化学药物综合使用均可明显地抑制鼻咽癌细 胞株的生长、增殖以及增加放射和化学药物对鼻咽癌细胞 株的杀灭作用。
04-鼻咽癌靶区勾画的基本原则 放射治疗学基础
• 除了在计划制定过程中要准确勾画GTV，在病历书写或治疗总结时亦应对 GTV的具体情况予以描述，包括以下3点
• ①根据AJCC/UICC的TNM临床分期和WHO的ICD对病灶的部位及侵犯范围进行描 述；
• ②勾画GTV采用的方法，如临床体检、解剖影像或功能影像； • ③治疗对GTV勾画的影响，如放疗前的GTV应该为GTVp（0Gy），放疗30Gy时
• 不同品牌的TPS对于输入器官名称的字符数有限，不能全 称输入时要做适当简写，目前暂无简写的规则
• PRV
• 包括摆位误差及治疗间/治疗中危及器官的移动范围 • 一般认为对串联器官应扩边生成PRV，尤其是鼻咽癌相关
的脊髓、脑干、颞叶、视神经、视交叉 • 也有人认为体积较小的耳蜗、晶体、垂体等受到勾画误差
• PTV
• 包括摆位误差及治疗间/治疗中靶区的移动范围 • PTV是一个几何概念，是为了确保CTV内的每一点都能真正得
到处方剂量的照射。在设定PTV-CTV边界的时候需要考虑CTV 的位置、形状、大小等内部因素，以及病人摆位、布野、技术 等外部因素 • 值得注意的是，GTV和CTV的勾画不应因采用的技术不同而不 同，但是PTV边界的设定确需要考虑上述问题而允许有所不同 • 鼻咽癌的PTV经常与脑干、颞叶、腮腺等正常组织的OAR或者 PRV有重叠，为了剂量分布更加精确，在计划设计的过程中经 常需要“牺牲”一些PTV，但是无论如何，最终的剂量报告应该 以原始的PTV为准 • PTV的命名相对应于GTV分别为PGTVp_7000、 PGTVn_L_6600、PGTVn_L_6400，相对于原发灶CTV应分别 为PTVp1_6000、PTVp2_5400，相对于颈部淋巴结分别命名 为PTVn1_6000、PTVn2_5400
鼻咽癌靶区勾画共识.总结
2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识中国鼻咽癌临床分期工作委员会中华放射肿瘤学杂志2011年7月第20卷第4期1994年美国首先开始临床应用调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)技术治疗恶性肿瘤[1]，2001年中国医学科学院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率先开展了鼻咽癌IMRT技术，随后全国各大肿瘤放疗中心陆续开展了此项技术。
经多年的临床实践，近期报道的结果显示 IMRT技术不仅提高了鼻咽癌患者的疗效，而且有改善鼻咽癌患者治疗后生活质最的潜在作用[2-23]。
但是，从鼻咽癌 IMRT技术临床应用以来，至今临床肿瘤放疗医师在鼻咽癌IMRT的靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异。
中国鼻咽癌临床分期工作委员会的专家们经过充分酝酿，认为目前我国鼻咽癌IMRT技术日趋成熟，有必要制定中国鼻咽癌 IMRT临床实践指引，尽量统一和细化靶区命名和勾画原则，最大限度减少差异；同时规定统一处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT 质量控制的基本原则和要求，以保证该精确治疗技术得到准确、有效实施，提高我国鼻咽癌IMRT整体水平。
本指引由放疗前准备、靶区命名及勾画原则、靶区处方剂量、危及器官限定剂量和治疗计划的评估四部分组成，具体描述如下。
一、放疗前准备1．影像检查 (1)MRI：鼻咽癌2008分期明确规定了以MRI作为鼻咽癌分期的基本手段和依据，大量临床研究已经证明在确定鼻咽原发肿瘤位置和向周围组织(如肌肉、间隙、筋膜、窦腔、骨结构以及颅内)侵犯范围等方面，MRI明显优于 CT。
因此本指引要求无MRI 禁忌证前提下，鼻咽癌靶区勾画必须以MRI作为基本影像学依据。
为确保MRI扫描质量，建议参照鼻咽癌2008分期MRI 扫描的规范和要求[24]。
(2)PET-CT：PET-CT是由功能与形态相结合、多学科多层面综合的一种先进影像学检查手段。
鼻咽癌靶区勾画体会南昌幻灯片
最深刻的体会
小结
1 IMRT已成为鼻咽癌的 “常规治疗手段”
2
靶区勾画的准确性是精 确治疗的关键
3
重要器官的勾画与靶区 勾画同等重要
• 双侧器官
– 晶体 – 视神经 – 颞叶 – 腮腺 – 颞颌关节 – 下颌骨 – 内耳
• 可选器官
– 眼球 – 中耳 – 口腔 –舌 –喉 – 颌下腺 – 甲状腺 – 臂丛
脑干
颞叶
视神经
视穿插
内耳
中耳
下颌骨
腮腺
• 画全腮腺 • 尽量保护浅叶
颞颌关节
喉50Gy
喉45Gy
域 • 亚临床病灶区 • Clinical target volume〔CTV〕 • 可能向四周扩展、侵犯的区域
颈部靶区
• 受累淋巴结〔转移淋巴结〕 • GTVnd • 临床和/或影像学观察到符合诊断标准
的肿大淋巴结 • 亚临床病灶区 • 阳性淋巴结所在的区域 • 可能的淋巴引流通路
准确放疗靶区勾画原那么 距离＋构造
• 要点
– CTV1包括整个 颅底
颈动脉鞘区
颈动脉鞘区
• 患侧
– 根据外扩距离勾画
• 健侧
– CTV1可至动脉内侧 – CTV2可至静脉内侧
颈动脉鞘区
鼻咽上层面
• 要点
– CTV1外扩 – CTV2包颅底 – 患侧：CTV1至翼
外板 – 健侧：CTV2至翼
外板
鼻咽中层面
• 要点
– CTV1包健侧鼻咽 粘膜
鼻咽癌靶区勾画体会南昌 幻灯片
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鼻咽癌流行地区分布图
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）1.1 CTV定义1.11 国内北派、南派少部分：无CTV1、CTV2，只有一个CTV，其范围相当于CTV2范围，剂量为60Gy。
1.12 中肿极大部分：区分肿瘤侵犯高危区域和低危区域分为CTV1(60Gy)、CTV2(54Gy)。
1.2 CTV 的勾画1.21 北美、国内北派、中肿少部分：无论GTV大小、侵犯范围情况，根据鼻咽癌侵犯危及解剖概率，包全所有危及解剖，特别是颅底诸孔、翼腭窝。
1.22 中肿大部分：以GTV为基准，根据肿瘤对数与距离呈反比的观点，界定距离肿瘤1.6-2.0cm区域为危及区域即CTV。
2. CTV1、CTV2界定事项：2.1 CTV1为GTV上下外扩6mm，两侧外扩6-10mm，前缘扩7-10mm，后缘扩3-5mm。
CTV2的扩法与CTV1类似，但可略小。
CTV1与GTV需间隔一定距离，而CTV2与CTV1可以紧贴，特别是极贴近脑干这样的一级危及器官。
如果斜坡骨质无受侵，CTV1紧贴皮质，CTV2包一半髓质，如斜坡皮质受侵，CTV1包一半髓质CTV2包皮质后缘。
CTV1和CTV2前界在鼻腔、鼻中隔处不按GTV轮廊内凹而应向鼻腔方向外凸；到鼻底处近口咽部，即硬腭下缘处应适当往GTV方向回缩，减少口腔粘膜反应。
如果两侧无侵犯翼内肌、翼外肌，CTV2两侧缘至卵圆孔外缘。
CTV1和CTV2到蝶窦部位应整体向前方移，即减少后缘增加前缘，从矢状位看呈倾斜向前势。
2.2 从乳突尖出现平面，二腹肌出现，即Ⅱ区淋巴结出现开始勾画颈部淋巴引流区。
CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；2.3 双侧腮腺深叶应包在CTV2内，而口咽前间隙无需包括在内。
2.4 CTV2不常规包括Ⅰ区，根据2010年ⅠB区预防照射共识，其适应症：Ⅱa区淋巴结融合或者≥3cm，ⅠB区淋巴结阳性，同侧颈部≥3个区域阳性，超过鼻腔后1/3侵犯，侵犯口腔或软腭或腮腺或颌下腺。
2.5 在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界向后延至斜方肌前缘包括Ⅴa区淋巴结（新观点：GTV（包括咽后阳性淋巴结）向下2cm，即7个CT层面后左右分开CTV2，但CTV2需包全咽后外侧间隙）；2.6 一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2可以只需包括一侧或双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结，若有阳性淋巴结需扩大至同侧Ⅳ、Ⅴb区淋巴结（胸锁关节上2cm）；2.7 胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部。
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绿皮杂志重磅：鼻咽癌CTV勾画国际指南（1）
前言
即使在IMRT时代，放疗剂量不足仍然是影响治疗效果的最重要的因素之一。
Ng等的研究显示GTV primary tumor如果有超过3cc体积的放疗剂量低于66.5Gy，5年的局控率就会由90%下降到54%。
因此关键的第一步是GTV的准确勾画。
第二步是CTV的勾画，来包括相对的高危区也就是显微镜下的肿瘤浸润区。
而CTV的勾画理念和实践在不同的肿瘤学医生中有较大差异。
本项国际指南的关键目的是做出针对鼻咽癌CTV的勾画推荐，旨在给肿瘤科医生提供一个放疗靶区勾画的实践参考，目标是为了提供一个合适的勾画参照保证能够将肿瘤完全的包括在靶区内。
本项指南是基于比较已发表的各项指南和现有的研究结果，并经过多位经验丰富的鼻咽癌治疗专家充分讨论而成。
定位CT
采用仰卧位，头颈肩面膜固定。
建议采用薄层CT扫描（最好2mm层厚），扫描范围从头顶到胸锁关节下2cm。
我们建议从头颈进行扫描的目的是为了包全整个大脑从而方便剂量计算。
建议采用CT 增强扫描。
如果有对比剂过敏或肾功能不良，建议采用MRI±FDG-PET融合。
GTV勾画
准确的GTV primary tumor （GTVp）勾画需要参考临床和影像
学综合判断，包括如下：
-仔细的对前鼻腔、鼻咽和口腔进行临床检查，纤维鼻咽镜对肿瘤延伸和浸润进行仔细的描述。
-放疗计划前2-3周进行诊断性的MRI增强扫描，与定位CT进行融合。
最理想的条件是MRI能够取得与CT定位时相同的体位和固定装置。
-建议与头颈部肿瘤亚专科的放射诊断医生交流合作，从而更好的阐明解剖和疾病范围。
-PET/CT图像提供的额外信息可能是有用的，尤其对于晚期患者。
窗宽、窗位的调整会极大的改变靶区体积，因此，PET/CT可能对鉴别小淋巴结是否转移有帮助，而小淋巴结在CT或MRI上可能会丢失。
但是，由于缺乏空间分辨率和部分容积效应使得对靶区勾画的准确度不够，因此PET/CT应该仅做参考。
CTV勾画推荐基础
对于原发肿瘤的周围侵犯规律文献主要参照两篇文献 Liang et al.（2003-2004年，共943例鼻咽癌）和Li et al.（2003-2008年，共2366例鼻咽癌）。
见下图：红色是高危区，黄色是中危区，蓝色是低危区。
各个解剖结构侵犯的比率见下表（第一栏百分比为Liang et al.的研究，第二栏百分比为Li et al.的研究）
Liang et al.研究显示肿瘤侵犯的高危区都临近鼻咽。
当高危解剖结构受侵，临近的中危解剖结构会有更高的比率出现侵犯（高达55.2%）。
相反的，如果高危区没有累及，临近中危区受侵的比率也会下降（大部分<>
基于由近及远的侵犯规律和肿瘤容易沿着神经孔道播散的特点是本指南CTV primary tumor （CTVp）勾画推荐的基础。
CTV勾画推荐
肿瘤CTV高危区（CTVp1）给予治疗剂量，CTV中危区（CTVp2）给予预防剂量。
淋巴结CTV高危区（CTVn1）给予治疗剂量，CTV中危区（CTVn2）给予预防剂量。
针对CTV勾画的具体推荐在多位专家组成员间进行了多次讨论和修改，并进行了投票，根据投票结果，制定出最终的指南推荐。
为了使读者更好的理解这些争议点，每条推荐后附注投票的一致性。
高度同意high ≥85%同意，中度同意75%-84%同意，低度同意（<>
CTV勾画的大体原则
（I）从GTV到CTV的勾画大体遵循“5mm+5mm外扩”原则。
即GTV+5mm外扩=CTV1，CTV1+5mm外扩=CTV2。
值得注意的是这种外扩的原则来源于头颈部肿瘤靶区勾画指南，而对鼻咽癌来讲缺乏特定的数据。
目前的推荐来源于对鼻咽癌复发侵犯显微镜下观察的发现进行的外推。
（II）解剖裁剪：这点非常重要，因为对于鼻咽癌来讲缺乏几何外扩的充分的数据。
对于纳入或排除某些解剖结构的推荐，主要基于以下：
-肿瘤侵犯的生物学行为
-鼻咽与邻近软组织之间复杂的解剖关系
-与密质骨不同的是，由于颅底具有不同的孔和裂纹，因此对于肿瘤细胞侵犯来说颅底并不是一个很强的屏障。
肿瘤高危区CTV （CTVp1）给予足够的治疗剂量
（1）CTVp1=GTV+5mm外扩（如果斜坡未受累及，不包斜坡）（90%同意）
（2）CTVp1=包括整个鼻咽（同时满足GTV+5mm外扩原则）（55%同意）对于这个推荐争议较大，仅有约一半的专家建议将整个鼻咽包括在CTVp1内。
但值得注意的是大部分亚洲的肿瘤中心都将整个鼻咽包括在CTVp1内，而非亚洲的肿瘤中心一般在CTV2内会包括整个鼻咽。
（3）鼻咽的解剖下界的定义为C1下缘（86%同意）。
根据Gray 解剖，口咽开始于C2椎体上缘，因此我们推荐C1下缘作为鼻咽的最下界。
肿瘤中危区CTV（CTVp2）给予预防剂量
（1）CTVp1=CTVp1+5mm外扩 (76%同意）
对于包括在CTVp2内的临近组织进性裁剪。
以下段落从三维不同方向进行陈述，并结合不同的T分期给予个体化勾画建议。
向上
（2）CTVp2要包括梨骨和周围的筛窦（90%同意）
筛窦的后下部分需要包括在CTVp2内，这样可以确保包括了梨骨在内，而梨骨在解剖学上构成了鼻咽的上界。
后组筛窦的包括范围需要根据临近结构的受累而决定。
例如，假如蝶窦受累，那么后组筛窦的上面部分需要包进去。
其实如果蝶窦受累，在CTVp1-CTVp2的外扩中后组筛窦上部的很大一部分都已经包括进去了。
而选择性的包括
前组和中组筛窦没有必要。
（3）蝶窦
T1和T2：包括蝶窦的下面部分
T3和T4：包括整个蝶窦（90%同意）
（4）海绵窦
T1和T2：不包括海绵窦
T3和T4：包括病变同侧整个海绵窦（86%同意）唯一的例外是那种少见的仅仅往下侵犯的T4患者，比如仅仅下咽受侵犯，这种没有必要包同侧海绵窦。
（5）颅底孔道
不管T分期如何，包括双侧卵圆孔、圆孔、破裂孔。
如果原发肿瘤没有广泛的向后外侧侵犯，不需要包括颈静脉孔和舌下神经管。
（86%同意）
向前
（6）无论T分期如何，从鼻后孔向前包括鼻腔后部5mm（71%同意）。
从之前发表的指南和文献来看，一般要包括鼻腔的后1/4-1/2。
福建省肿瘤中心的研究显示从鼻后孔向前包括5mm鼻腔后部足够涵盖靶区，并取得较好的肿瘤控制，而且不会有边界遗漏，因此这样构成了本条推荐的基础。
建议进行内窥镜拍照来记录肿瘤向前侵犯的程度从而指导靶区勾画。
（7）无论T分期如何，选择性的包括上颌窦后部5mm从而确保可将翼突上颌裂和翼腭窝包括在内。
由于很难直接了当的勾画出这两个结构，因此我们推荐包括上颌窦后部5mm进入CTVp2来确保将这两个结构都已经包括在靶区内。
向两侧
（8）按照CTVp1+5mm=CTVp2原则，包括外扩后所覆盖的翼状肌，而不是包括整个肌肉边界，除非有明显的肌肉受侵犯。
（95%同意）。
目前的指南均没有提及要包括翼内肌，但是在我们选择性的
包括翼腭窝和咽旁间隙后，翼内肌的很大一部分在进行靶区CTV外括后都已经包括在CTV2内了。
因此没有必要特别指出需要包括翼内肌，因此CTV5+5原则外扩后已经足够。
但是值得注意的是，如果翼状肌的深部筋膜/外膜受侵犯，整个肌肉都要包括在CTVp2内。
（9）无论T分期如何，包括整个咽旁间隙（86%同意）
向后
（10）如果斜坡没有受侵，包括斜坡的前1/3；如果斜坡任何部分受累，包括整个斜坡（86%同意）
勾画斜坡的关键考量点是脑干可能会受到过大的照射。
因此对于没有斜坡没有受侵的，我们建议包括斜坡前1/3来包括任何可能显微镜下的侵犯。
而如果斜坡已经明显受侵，整个斜坡都需要被包括进去，因为骨髓的浸润为肿瘤的扩散提供了一条没有抵抗力的通道。
在CTVp1/2勾画中的其他组织结构
（1）对于CTVp1和CTVp2之间的气腔没有特别的要求进行裁剪。
（65%同意）
（2）如果肿瘤毗邻危及器官（OARs），肿瘤的外扩推荐（68%同意GTV+1mm=CTVp1；CTVp1+2mm=CTVp2。
14%认为GTV=CTVp1=CTVp2不需要进行外扩。
）这部分最难统一，因为这涉及到是要保证靶区全面覆盖给予足够的照射剂量还是保证不出现严重的放疗不良反应的权衡问题。
今天先翻译到这里，未完，待续
个人精力有限，如有翻译错误请指出，谢谢！。