RTOG0225鼻咽癌调强放疗
RTOG0225鼻咽癌调强放疗
这是RTOG0225鼻咽癌调强放疗的protocol。
protocol这个词有时候还真不知道咋翻译比较好。
就叫它治疗协议吧，或者实验方案也可以。
我们在看红皮书的时候，对于一些重要的RTOG实验往往只能看到结果，对于具体操作往往知之甚少。
尤其是在多医院跨地区的大型实验，统一的治疗方案对于实验的质量起着非常重要的作用。
而具体的方案，对于年轻的放疗医生来说，不失是个很好的教材。
下面我尝试着把这个治疗协议中对于肿瘤勾画的部分翻译出来，和大家学习讨论。
这个关于鼻咽癌的RTOG0225两期临床实验是由Sloan-Kettering肿瘤中心的Nancy Lee主持的。
我主任在开ASTRO的时候和她见过一面。
一个很年轻的华裔。
看来是挺牛的。
我把原文附在文章里了，欢迎各位同道一起讨论6.0 放射治疗6.1 治疗计划，定位、影像获取略6.2 定义体积和ICRU参考点放疗相关的各体积定义根据ICRU50号文件：包括处方剂量，治疗参数记录和汇报。
6.2.1 肿瘤体积GTV。
肿瘤体积包括经活检确诊后，由临床检查、内镜检查、磁共振和CT多种信息所汇总的可知肿瘤范围。
临床受累淋巴结定义为直径大于1cm或中心有坏死。
GTV的勾画建议与神经放射科医师共同进行。
如有可能，尽量使用CT和磁共振融合的图像进行肿瘤的勾画。
6.2.2 临床靶体积CTV。
定义为GTV体积及其周围可能的亚临床病灶。
此体积由主管放疗医师决定。
本治疗协议中定义了三个CTV：CTV70，包涵大体肿瘤范围。
CTV59.4，包涵高危淋巴区域。
CTV50.4，包涵低危淋巴区域。
须注意GTV和CTV之间的边界至少保证5mm。
例外的情况时枕骨斜坡完全受累，GTV 非常靠近脑干，此时CTV边界可以缩小至仅1mm。
6.2.2.1 CTV70的范围包括磁共振所观察到的肿瘤范围。
CTV59.4包括整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域（retropharyngeal lymph nodal regions)、枕骨斜坡、颅底、翼窝（pterygoid fossae)、咽旁间隙、下组蝶窦、后1/3鼻腔和上颌窦。
鼻咽癌放疗危及器官剂量限制标准
鼻咽癌放疗危及器官剂量限制标准
鼻咽癌放疗的剂量限制标准包括对不同危及器官的剂量要求，具体如下：
脑干：MAX≤54Gy或≤1%PRV体积不超过60 Gy。
脊髓：MAX≤45Gy或≤1%PRV体积不超过50Gy。
视神经：MAX≤50Gy或PRV最高剂量50Gy≤54Gy。
视交叉：MAX≤50Gy或PRV最高剂量50Gy≤54Gy。
眼球：MAX≤50Gy。
晶状体：MAX≤9Gy。
颞叶：MAX≤60Gy。
下颌骨：MAX≤70Gy或≤ml不超过75Gy。
颞颌关节：MAX≤70Gy或≤ml不超过75Gy。
腮腺：MEAN<26 Gy（至少单侧）或双侧体积的20cc<20 Gy 或50%体积<30 Gy（至少单侧）。
口腔：MEAN≤40Gy。
每侧耳蜗：V55<5%。
声门喉：MEAN≤45Gy。
食管：MEAN≤45Gy。
环后咽：MEAN≤45Gy。
臂丛神经：MAX≤66Gy。
这些标准是为了确保在放射治疗过程中，尽可能减少对周围正常组织的损伤，同时确保肿瘤能够得到足够的辐射剂量，从而达到最佳的治疗效果。
具体的剂量限制可能会根据患者的具体情况和医生的建议进行调整。
在进行放疗前，患者应与医生详细讨论治疗方案，了解可能的副作用和风险，并签署知情同意书。
调强放射与常规放射治疗照射技术在鼻咽癌治疗中疗效对比
调强放射与常规放射治疗照射技术在鼻咽癌治疗中疗效对比摘要】目的：了解调强放射在鼻咽癌治疗中的应用效果。
方法：选取28例鼻咽癌病患作观察组，行调强放射治疗；另选取28例作对照组，行常规放射治疗，对比各自治疗结局。
结果：（1）观察组、对照组病患治疗总有效率分别为89.28%、71.42%，组间比较差异显著(P<0.05）；（2）观察组病患疗后发生口干、皮肤等急性不良反应的病例数少于对照组，组间比较差异显著(P<0.05）。
结论：调强放射与常规放射治疗照射技术均可用于鼻咽癌治疗，但调强放射效果显著，更具安全性，值得在临床推广应用。
【关键词】调强放射；常规放射；鼻咽癌【中图分类号】R739.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）18-0135-02鼻咽癌因解剖结构复杂且易出现颈部淋巴结转移，主要采用放射治疗。
放射治疗又分为常规放射与调强放射两种。
其中常规放射治疗可能会因剂量分布不均而伤及正常组织，诱发远期并发症。
而调强放射（IMRT）治疗照射技术的出现则较好的弥补了常规放射治疗的不足。
为了进一步了解调强放射与常规治疗照射技术的效果，本文对这两种治疗方法展开了对比研究，现将比较过程与结果作如下汇报：1.资料和方法1.1 一般资料从2012年6月至2016年5月浙江衢化医院收治的鼻咽癌患者中随机选取56例按照床位单双号顺序分作观察组与对照组（各28例），其中男36例、女20例，年龄30～71岁，平均（61.2±0.5）岁，病理类型：鳞癌31例，未分化癌25例；TNM分期：Ⅱ期39例，Ⅲ期17例，两组病患性别、年龄等一般资料对比无显著差异(P>0.05），有可比性。
1.2 方法对照组：行常规放射治疗。
协助病患取仰卧位，模拟定位后使用常规分割剂量给予放射治疗，照射剂量为2Gy，5次/周，先取面颈联合大野与下颈部前切线野，照射剂量达36Gy，再依次为脊髓、脑干，最后为鼻咽部，照射至总剂量为66～76Gy，淋巴结转移灶总剂量为60～68Gy，颈部预防照射总剂量为52～56Gy。
鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间
鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，放疗是其主要的治疗方式之一。
在放疗治疗中，合理的剂量和治疗时间对于提高治疗效果和减少副作用非常重要。
本文将讨论鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间的相关问题。
一、鼻咽癌的放疗剂量放疗剂量是指在治疗过程中给予患者的放射线剂量。
对于鼻咽癌的放疗剂量，通常采用总剂量和每次剂量两个参数来描述。
1. 总剂量：总剂量是指在整个放疗周期内给予患者的放疗总量。
鼻咽癌的总剂量一般在70-80Gy之间，根据鼻咽癌的分期和具体情况可能会有所调整。
总剂量的确定既要保证肿瘤的控制，又要尽量减少正常组织的损伤。
2. 每次剂量：每次剂量是指每次放疗给予患者的放射线剂量。
鼻咽癌的每次剂量一般在1.8-2.2Gy之间，每周给予5次。
每次剂量的选择要综合考虑肿瘤的敏感性、患者的耐受性以及正常组织的防护。
二、鼻咽癌的放疗治疗时间放疗治疗时间是指完成放疗所需的天数。
鼻咽癌的放疗治疗时间一般较长，治疗周期在6-8周左右。
放疗治疗时间的长短直接关系到患者的疗效和副作用。
较短的治疗时间可以有效控制肿瘤的增长，但可能会增加正常组织的损伤。
较长的治疗时间可以减少正常组织的损伤，但容易造成肿瘤的抵抗性增加。
因此，治疗时间的选择应综合考虑患者的具体情况、肿瘤的分期和位置等因素。
三、放疗剂量与治疗时间的关系放疗剂量和治疗时间密切相关，在合理控制剂量的前提下，适当延长治疗时间可以减少正常组织的损伤。
但需要注意的是，过长的治疗时间可能增加肿瘤的抵抗性，减少治疗效果。
因此，在制定放疗方案时，应根据患者的具体情况和肿瘤的特点进行综合考虑。
一般来说，对于早期鼻咽癌，适当控制总剂量，缩短治疗时间可以提高治疗效果。
而对于晚期鼻咽癌，较高的剂量和适当延长治疗时间可以增加治疗效果。
总之，鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间的选择是一个复杂而关键的问题。
合理的剂量和治疗时间可以提高治疗效果，减少副作用，提高生存率和生活质量。
在制定放疗方案时，应综合考虑患者的具体情况、肿瘤的特点以及正常组织的防护。
鼻咽癌调强放射治疗计划中两种规格多叶准直器的应用研究
鼻咽癌调强放射治疗计划中两种规格多叶准直器的应用研究作者：刘聪，李可孚，杨永新，成龙来源：《右江医学》2022年第10期【摘要】目的研究鼻咽癌调强放射治疗（IMRT）计划中两种规格多叶准直器（MLC）的应用效果。
方法选择2020年5月至2021年5月接诊的100例鼻咽癌患者作为研究对象，按照随机数字表，把患者均分为A组和B组。
A组给予1.0 cm宽的MLC进行鼻咽癌IMRT计划，B组给予0.5 cm宽的MLC进行鼻咽癌IMRT计划。
比较两组的靶区平均劑量（Dmean）、最大剂量（Dmax）、最小剂量（Dmin）、靶区适形度指数（CI）、剂量均匀性指数（HI）、危及器官受量。
结果两组的Dmean比较差异无统计学意义（P>0.05），B组CI 、Dmin高于A 组，HI、Dmax低于A组（P<0.05），两组的视神经、脑干、腮腺、晶体和脊髓器官的受量差异无统计学意义（P>0.05）。
结论0.5 cm MLC在鼻咽癌IMRT计划中可以有效改善靶区适形度、均匀性，建议临床使用并推广。
【关键词】鼻咽癌；调强放射治疗计划；多叶准直器中图分类号：R811文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.10.008Application of two specifications of multi-leaf collimator in intensitymodulated radiation therapy for nasopharyngeal carcinomaLIU Cong， LI Kefu， YANG Yongxin， CHENG Long（Department of Oncology， The Central Hospital of Yongzhou， Yongzhou 425000，Hunan， China）【Abstract】ObjectiveTo study the effect of two types of multi-leaf collimator（MLC） in intensity modulated radiation therapy （IMRT） for nasopharyngeal carcinoma（NPC）.Methods100 patients with NPC treated in The Central Hospital of Yongzhou from May 2020 to May 2021 were selected as the study subjects and divided into group A and group B according to the random number table method. Group A was given 1.0 cm wide MLC in the IMRT plan， and group B was given 0.5 cm wide MLC in the IMRT plan. The mean dose （Dmean）， maximum dose （Dmax）， minimum dose （Dmin）， conformity index （CI）， homogeneity index （HI）and dose to organs at risk were compared between the two groups. ResultsThere was no significant difference in Dmean between the two groups （P>0.05），the CI and Dmin in group B were higher than those in group A， while HI and Dmax were lower than those in group A （P<0.05）; there were no statistically significant difference in the doses of optic nerve， brainstem， parotid gland，lens and spinal cord of the two groups （P>0.05）. Conclusion0.5 cm wide MLC can effectively improve the conformity and homogeneity of the target area in the IMRT plan for nasopharyngeal carcinoma， which is recommended for clinical practice and promotion.【Key words】nasopharyngeal carcinoma（NPC）; intensity modulated radiation therapy plan; multi-leaf collimator（MLC）鼻咽癌是恶性肿瘤，放射治疗是首选的治疗方法，其位置的解剖结构相对复杂，靶区周围有许多重要器官，靶区的形状复杂［1-2］。
鼻咽癌的治疗方案
鼻咽癌的治疗方案鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，来源于鼻咽部黏膜上皮。
早期鼻咽癌的症状不明显，常被忽视，但一旦进展到晚期，治疗难度也会增加。
因此，早期诊断和早期治疗对于提高患者的生存率非常重要。
本文将介绍鼻咽癌的常见治疗方案，包括手术治疗、放射治疗和化学治疗等。
1. 手术治疗手术是治疗鼻咽癌的常见方法之一，适用于早期鼻咽癌以及一些局部进展的中晚期鼻咽癌。
常见的手术方法有：- 手术切除肿瘤：通过手术切除鼻咽部的肿瘤组织，同时保留正常的组织结构。
- 颈部淋巴结清扫术：如果鼻咽癌已经扩散到颈部淋巴节点，医生可能会进行颈部淋巴结清扫术，以防止瘤细胞进一步扩散。
- 重建手术：在一些病例中，鼻咽癌的手术切除后需要进行鼻咽重建手术，以恢复正常的呼吸和咽喉功能。
2. 放射治疗放射治疗是鼻咽癌治疗的主要方法之一，尤其适用于无法通过手术切除的病例，或者术后辅助治疗。
放射治疗使用高能X射线或其他粒子束直接杀死肿瘤细胞，具有靶向治疗的优势，可以控制肿瘤的生长和扩散。
放射治疗常常与化学治疗联合使用，以增强治疗效果。
3. 化学治疗化学治疗是通过使用抗癌药物来杀死癌细胞的治疗方法。
化学治疗可以单独使用，也可以与手术和放射治疗联合使用。
化学治疗的方式可以是静脉注射，也可以是口服药物。
常见的化疗药物包括顺铂、紫杉醇、氟尿嘧啶等。
化学治疗可以缩小肿瘤的大小，减轻症状，并控制鼻咽癌的进展。
4. 靶向治疗近年来，靶向治疗在鼻咽癌治疗中的应用逐渐增多。
靶向治疗是通过针对肿瘤细胞特定的分子靶点，使用特异性药物抑制或杀死肿瘤细胞。
这种治疗方法具有较少的毒副作用，并且对鼻咽癌的疗效有明显改善。
常见的靶向治疗药物包括培唑帕尼、曲妥珠单抗等。
5. 免疫治疗免疫治疗是一种利用患者自身免疫系统来抑制癌细胞生长和扩散的治疗方法。
免疫治疗通过激活患者的免疫细胞，增强它们对肿瘤细胞的攻击力，以达到治疗的目的。
针对鼻咽癌的免疫治疗方法包括免疫检查点抑制剂、细胞因子治疗等。
分段调强放射治疗在局部晚期鼻咽癌治疗的应用研究
分段调强放射治疗在局部晚期鼻咽癌治疗的应用研究陈传本;林翔;费召东;潘建基;陈荔莎;柏朋刚【摘要】目的研究局部晚期鼻咽癌（N PC ）调强放射治疗过程中肿瘤体积退缩、危及器官体积变化演变规律及分段调强放射治疗的必要性及实施的最佳时间。
方法20例局部晚期N PC患者入选本研究，所有患者均接受调强放射治疗和同步化疗。
放射治疗前和放射治疗开始后CT和MR第2～6周每周扫描1次，根据CT图像与相对应的MR图像融合形成的CT-MR融合图像分别勾画原发鼻咽肿瘤（GTVnx）、转移淋巴结（GTVnd）、高危临床靶区（CTV1）、低危临床靶区（CTV2）及危及器官（OARs），将原始放射治疗计划映射到所得到的每周CT上获得新的计划，通过对比原始计划与新计划分析其体积及剂量变化。
结果GTVnx、GTVnd、CTV1和腮腺在治疗过程中出现明显的缩小。
GTVnx、CTV1、GTVnd及左侧和右侧腮腺每周退缩率分别为14．70％，11．56％，11．40％，6．54％，6．78％。
在治疗过程中，GTVnx、GTVnd、CTV1、脑干和脊髓的剂量并无显著差异，而双侧腮腺剂量均显著升高（F＝6．73，P＝0．007；F＝7．43，P＝0．007）。
结论在治疗过程中，GTVnx、GTVnd、CTV1及腮腺体积显著减小，但是仅腮腺的剂量显著增高。
分段调强放射治疗可能有助于对腮腺的保护。
%Objective The aim of this study was to evaluate prospectively the volumetric and dosi-metric changes of target volumes and organs at risk (OARs) during the course of intensity-modulated radi-ation therapy (IMRT) for local-advanced nasopharyngeal carcinoma (NPC) and the necessity and the best timing of phased intensity-modulated radiotherapy . Methods 20 local-advanced nasopharyngeal carcino-ma patients treated by concurrent chemotherapy and IMRT were included . CT and MR images were ac-quired for each patient before treatment and at weeks 2 ,3 ,4 ,5 and 6 during treatment . The target vol-umes and OARs were contoured based on the fused CT-MRI images and hybrid plans were generated . The volumetric changes and the dosimetric changes were measured by comparing the original plan and hy-brid plans . Results Significant volumetric changes of target volumes and parotid gland were observed during the treatment course . The primary nasopharyngeal tumor (GTVnx) ,CTV1 ,involved lymph nodes (GTVnd) and left and right parotid glands ,shrank at a mean rate of 14 .7% ,11 .56% ,11 .40% , 6 .54% ,6 .78% per treatment week ,respectively . There were no significant dosimetric differences in GTVnx ,GTVnd ,CTV1 ,the spinal cord and brain stem when comparing the initial CT imaging before treatment with the subsequent weekly CT imaging . On the contrary ,the differences in the dosimitric parameters to the bilateral parotid glands were significant(F=6 .73 ,P=0 .007 ;F=7 .43 ,P=0 .007) . Conclusion Remarkably volumetric changes were observed ,however the dosimetric changes were incon-spicuous except parotid . Phased intensity-modulated radiotherapy might bring benefits for protecting the parotid gland .【期刊名称】《福建医科大学学报》【年(卷),期】2013(000)002【总页数】5页(P93-97)【关键词】鼻咽肿瘤;放射疗法;辐射剂量【作者】陈传本;林翔;费召东;潘建基;陈荔莎;柏朋刚【作者单位】福建医科大学教学医院、福建省肿瘤医院放疗科，福建省肿瘤转化医学重点实验室，福州 350014;福建医科大学研究生教育学院，福州 350108;福建医科大学教学医院、福建省肿瘤医院放疗科，福建省肿瘤转化医学重点实验室，福州 350014;福建医科大学教学医院、福建省肿瘤医院放疗科，福建省肿瘤转化医学重点实验室，福州350014;福建医科大学教学医院、福建省肿瘤医院放疗科，福建省肿瘤转化医学重点实验室，福州 350014;福建医科大学教学医院、福建省肿瘤医院放疗科，福建省肿瘤转化医学重点实验室，福州 350014【正文语种】中文【中图分类】R739.63;R445;R815鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）为我国常见的恶性肿瘤，放射治疗是NPC的主要治疗手段。
局部晚期鼻咽癌螺旋断层放疗与常规调强放疗的剂量学比较及近期疗效分析
[收稿日期]2020-10-30 [修回日期]2021-04-01[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院肿瘤放疗科,安徽蚌埠233004[作者简介]崔 珍(1979-),男,副主任医师,副教授.[文章编号]1000⁃2200(2021)07⁃0887⁃06㊃临床医学㊃局部晚期鼻咽癌螺旋断层放疗与常规调强放疗的剂量学比较及近期疗效分析崔 珍,刘 佳,孙巧玉,汪朝歌,樊筱玓,方美芳,段诗苗,李多杰,江 浩[摘要]目的:通过比较局部晚期鼻咽癌在螺旋断层放疗(HT)和普通调强放疗(IMRT)两种放疗设备治疗系统下的剂量学㊁急性不良反应及近期疗效等方面的差异,观察HT 在局部晚期鼻咽癌治疗中的剂量学优势㊁近期疗效及不良反应㊂方法:回顾性分析2017年2月至2019年10月局部晚期鼻咽癌140例,其中HT 组70例,IMRT 组70例㊂依据病人头颈部磁共振成像进行肿瘤的靶区勾画㊂鼻咽癌原发病灶处方剂量为69.96Gy /33F,转移淋巴结的处方剂量为66~70Gy /33F,高危区处方剂量为60Gy /33F,低危区处方剂量为50~54Gy /33F㊂2组在放疗同时均给予以顺铂为基础的同步化疗,顺铂剂量为80mg /m 2,3周为一个周期㊂根据RTOG /EORTC 标准评价放疗的急性不良反应㊂根据RECTST 1.1标准进行实体瘤的疗效评价㊂统计分析2组治疗计划的放射物理剂量学差异㊁自放疗开始至放疗结束后1个月病人的近期疗效以及放化疗相关的急性不良反应㊂结果:在处方剂量中,HT 组在靶区均匀性指数上与IMRT 组差异无统计学意义(P >0.05),其余变量中HT 组在靶区适形度及均匀性指数上均优于IMRT 组(P <0.05~P <0.01)㊂2组病人的近期疗效相似(P >0.05)㊂HT 组在耳鸣及急性腮腺损伤等放疗不良反应方面较IMRT 组轻(P <0.05)㊂结论:相比普通IMRT,HT 在局部晚期鼻咽癌的放疗上具有更好的放射物理相关的剂量学优势㊂尽管2组近期疗效相似,但HT 在急性腮腺损伤及听力损伤等方面具更低的不良反应㊂[关键词]鼻咽肿瘤;螺旋断层放疗;剂量学分析;不良反应[中图法分类号]R 739.63 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2021.07.012Dosimetric comparison and short⁃term efficacy analysis of helical tomotherapy and intensity⁃modulated radiation therapy for locally advanced nasopharyngeal carcinomaCUI Zhen,LIU Jia,SUN Qiao⁃yu,WANG Chao⁃ge,FAN Xiao⁃di,FANG Mei⁃fang,DUAN Shi⁃miao,LI Duo⁃jie,JIANG Hao(Department of Radiation Oncology ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To compare the dosimetry,acute adverse reactions and short⁃term therapeutic effects of helical tomotherapy (HT)and intensity⁃modulated radiation therapy(IMRT)for locally advanced nasopharyngeal carcinoma,and observe the dosimetric advantage,short⁃term efficacy and adverse reactions of HT in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma.Methods :The clinical data of 140patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma from February 2017to October 2019were retrospectively analyzed,which included 70patients treatment with HT and 70patients treatment with IMRT.The target area of tumor was delineated according to the magnetic resonance imaging (MRI )of head and neck.The prescription doses of the primary nasopharyngeal carcinoma,metastatic lymph node,high⁃risk area and low⁃risk area were 69.96Gy /33F,66-70Gy /33F,60Gy /33F and 50-54Gy /33F,respectively.Two groups were treated with cisplatin based on concurrent chemotherapy at the same time of radiotherapy,with cisplatin dose of 80mg /m 2for a 3⁃week cycle.The acute adverse reactions of radiotherapy were evaluated according to RTOG /EORTC criteria.The efficacy of solid tumors was evaluated according to RECTST 1.1criteria.The differences of radiophysical dosimetry,short⁃term efficacy of patients from the beginning of radiotherapy to 1month after the end of radiotherapy,and acute adverse reactions related to radiotherapy and chemotherapy were statistically analyzed between two groups.Results :In the prescribed dose,there was no statistical significance in the homogeneity index of target area between the HT group and IMRT group(P >0.05).Among other variables,the conformation number and homogeneity index of target area in HT group were better than that in IMRT group(P <0.05to P <0.01).The short⁃term efficacy in two groups was similar(P >0.05).The tinnitus and acute parotid gland injury in HT group were less severe than that in IMRT group (P <0.05).Conclusions :Compared with IMRT,HT has a better dosimetry advantage inradiotherapy of locally advanced nasopharyngeal carcinoma.Although the short⁃term efficacy is similar in both groups,HT has less adverse reactions on acute parotid injury and hearing loss. [Key words ]nasopharyngeal neoplasms;helical tomography; dosimetric analysis;adverse reaction 鼻咽癌是最常见的头颈部肿瘤之一㊂2018年在世界范围内有13万人确诊为鼻咽癌,在中国发病率更是高达9.8/10万,其中70%的病人为局部晚期鼻咽癌[1-2]㊂由于鼻咽部特殊的解剖结构以及鼻咽癌对放射线敏感等生物学特性,决定了放射治疗是鼻咽癌首选的治疗方式[3]㊂而对于局部晚期鼻咽癌,同步放化疗是其标准的治疗方式[4]㊂近年来,随着放疗设备及放疗技术的快速发展,鼻咽癌放疗的5年总生存已超过80%[5]㊂然而,口干等放疗不良反应仍然是影响病人放疗后生活质量的主要因素㊂如何降低鼻咽癌放疗不良反应是近年来研究的热点之一㊂螺旋断层放疗(helical tomotherapy,HT)是近年来应用于临床最先进的调强放疗技术之一㊂HT作为一种新兴的调强放射治疗技术,集普通调强放疗(intensity⁃modulated radiation therapy,IMRT)㊁影像引导调强适形放疗㊁剂量引导调强适形放疗于一体,把螺旋断层CT与直线加速器进行了完美结合,能在CT引导下360°聚焦断层照射肿瘤,实现真正的动态调强㊂关于HT在鼻咽癌放疗中的研究,国内外报道相对较少,且存在样本量偏少甚至研究结果不尽一致的地方[6-8]㊂本研究旨在比较HT和IMRT在靶区适形度指数㊁均匀性指数㊁急性不良反应以及近期疗效上的差异,评估HT在局部晚期鼻咽癌放疗上的优势㊂现作报道㊂1 资料与方法1.1 一般资料 收集2017年2月至2019年9月我科收治的局部晚期鼻咽癌病人140例(Ⅲ~Ⅳa 期,AJCC第八版分期),年龄12~83岁㊂纳入标准: (1)病理诊断明确;(2)临床资料完整;(3)临床分期为Ⅲa~Ⅳb期;(4)卡氏评分≥70分;(5)无放化疗禁忌;(6)签署放化疗同意书㊂根据病人放疗设备的不同分为HT组和IMRT组,各70例㊂2组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂表1 2组基线资料比较(n)分组n男女年龄/岁病理类型 鳞状细胞癌 分化性非角化性癌 未分化癌 分期/期 Ⅲ Ⅳa HT组70541649.63±14.701025353733 IMRT组70551553.19±12.58823394129χ2 0.04 1.54*0.520.46 P >0.05>0.05>0.05>0.05 *示t值1.2 治疗方法 1.2.1 病人体位固定及CT扫描 病人仰卧体位,采用热塑头颈肩一体面罩固定头颈部,后在CT模拟机下进行模拟定位㊂扫描范围为自头顶皮肤向下扫描至锁骨头下缘下5cm,层厚为3mm㊂1.2.2 靶区定义和危及器官的勾画 靶区勾画参照ICRU50号及62号报告的标准,依据病人头颈部磁共振成像(MRI)将鼻咽部肿瘤定义为GTVnx,转移淋巴结定义为GTVnd㊂GTVnx及GTVnd分别外扩3mm命名为PGTVnxp和PGTVnd;CTV1为高危区域,包括pGTVnx,以及整个鼻咽部㊁咽旁间隙㊁咽后淋巴结区域㊁颅底㊁斜坡㊁蝶窦㊁翼腭窝㊁鼻腔及上颌窦后壁前5mm㊁部分口咽及上颈部淋巴引流区㊂CTV2为低危区域,也是预防照射区,主要包括下颈部淋巴引流区㊂CTVl及CTV2分别外扩3mm生成PTV1和PTV2,与皮肤保持至少3mm距离以保护皮肤㊂危及器官主要包括垂体㊁脑干㊁眼球㊁晶体㊁视神经㊁视交叉㊁颞颌关节㊁内耳㊁腮腺㊁口腔㊁脊髓等㊂如果原发肿瘤或者转移淋巴结体积较大,放疗期间根据肿瘤退缩情况会进行再次CT模拟定位及靶区勾画㊂1.2.3 处方剂量 PGTVnx的处方剂量为69.96Gy/ 33F,PGTVnd处方剂量为66~70Gy/33F,PTV1为60Gy/33F,PTV2为54Gy/33F,同时要求处方剂量至少覆盖98%的靶体积,并且>110%处方剂量的体积<20%,>93%的处方剂量的体积<3%㊂根据RTOG标准限制危及器官剂量:腮腺V30<50%㊁颞叶<60Gy㊁脑干<54Gy㊁脊髓<45Gy㊁视神经及视交叉<54Gy㊁颞颌关节<60Gy㊁晶体剂量<5Gy㊁内耳<50Gy㊂医师先应用Pinnacle9.8系统进行靶区及危及器官的勾画,后填写放疗计划申请单㊂申请单包括处方剂量及危及器官限制剂量㊂物理师通过HiArt TomoTherapy工作站进行HT放疗计划的设计及验证,而IMRT计划则通过Pinnacle9.8系统完成㊂HT组和IMRT组放疗计划的部分等剂量线分布图见图1~2㊂1.2.4 同步化疗 2个治疗组在放疗期间均给予顺铂为基础的同步化疗,顺铂剂量为80mg/m2,3周为一个周期㊂化疗期间辅助给予止吐药及保护胃肠道黏膜药物㊂1.3 观察指标 1.3.1 适形度指数(conformation number,CN) CN=TVRI/TV×TVRI/VRI,公式中的TVRI为参考等剂量曲线所包绕的靶体积,VRI为参考等剂量曲线包绕的所有区域的体积㊂CN值越接趋近于1说明肿瘤靶区的适形度越好㊂1.3.2 均匀性指数(homogeneity index,HI) HI=D5/D95,公式中D5为包绕5%计划靶区的最低剂量,D95为包绕95%计划靶区的最低剂量,数值越趋近于1则靶区的均匀性越好㊂1.3.3 临床监测指标 所有病人治疗期间每周行血常规检查,2~3周行肝肾功能检查,放疗结束后1个月复查头颈部增强磁共振及上腹部彩超等评价病人近期疗效㊂1.3.4 放疗相关不良反应评价 采用最常用的美国肿瘤放射治疗组(Radiation Therapy OncologyGroup,RTOG)/欧洲癌症治疗研究组织(European Organization for Research on Treatment ofCancer,EORTC)标准[9]进行评价㊂1.3.5 近期疗效评价 根据实体瘤评价标准RECTST1.1[10],比较2组病人完全缓解(CR)㊁部分缓解(PR)㊁病情稳定(SD)㊁病情进展(PD)㊁客观有效率(ORR)及不良反应发生率等相关疗效评价指标㊂ORR=(CR例数+PR例数)/总例数×100%;近期疗效的观察时间从放疗开始第1天至放疗结束后1个月㊂1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验㊁χ2检验和秩和检验㊂2 结果2.1 HT组与IMRT组靶区CN和HI比较 除PGTVnx中HI差异无统计学意义外(P>0.05),HT组在靶区CN和HI上均优于IMRT组(P<0.05~P<0.01)(见表2)㊂表2 HT组与IMRT组靶区CN和HI比较分组nPGTVnx CN HI PGTVnd CN HI PTV1 CN HI PTV2 CN HI HT组700.91±0.01 1.06±0.010.91±0.02 1.08±0.040.90±0.02 1.19±0.020.89±0.03 1.08±0.02 IMRT组700.90±0.03 1.06±0.010.88±0.04 1.02±0.030.86±0.03 1.21±0.030.84±0.02 1.09±0.02 t 2.65*0.00 5.61*10.04*9.28* 4.64*11.60* 2.96 P <0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 *示t′值2.2 HT组与IMRT组计划中危及器官的最大剂量和平均剂量比较 2组病人危及器官中除了视神经㊁视交叉以下颌骨外,其他危及器官的最大剂量和平均剂量比较中HT组均优于IMRT组(P<0.05~ P<0.01)(见表3)㊂表3 HT组与IMRT组计划中危及器官的最大和平均剂量比较(x±s;Gy)分组n眼球晶体视神经视交叉脑干脊髓腮腺内耳口腔下颌骨最大剂量 HT组7020.26±6.21 3.92±1.7831.58±14.6533.32±12.7851.08±5.2637.08±3.2271.46±2.9854.19±3.3761.90±11.1361.45±7.65 MRT组7022.92±7.22 4.68±0.4532.88±7.9134.87±16.7654.10±2.5541.88±2.0474.02±2.8956.09±2.2167.29±9.7863.65±5.90 t 2.34 3.46*0.65*0.62* 4.32*10.54* 5.16 3.94* 3.04 1.91 P <0.05<0.01>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05平均剂量 HT组70 5.02±1.42 2.85±1.3324.54±8.8127.76±9.9134.56±5.3627.02±5.0435.77±3.5538.90±3.4731.18±7.0646.19±8.77 MRT组70 6.05±2.10 4.54±0.7526.65±7.1028.32±12.4237.12±6.1030.07±2.1139.09±2.0247.63±3.6539.62±6.3543.71±6.67 t 3.40*9.26* 1.560.29 2.64 4.67* 6.80*14.507.44 1.88* P <0.05<0.01>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05 *示t′值2.3 HT组与IMRT组病人不良反应比较 据RTOG/EORTC急性放射反应标准,2组病人发生于口腔黏膜㊁唾液腺等大部分器官损伤的急性不良反应主要为Ⅰ~Ⅱ级,极少数病人出现3级反应㊂发生较重的Ⅲ㊁Ⅳ级不良反应的主要表现为白细胞减少和皮肤损伤㊂HT组病人在急性腮腺损伤和听力损伤保护方面优于IMRT组(P<0.05~P<0.01) (见表4)㊂2组其他急性不良反应差异均无统计学意义(P>0.05)㊂表4 HT组与IMRT组病人不良反应比较(n)分组n0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级u c P 口腔黏膜炎140029743610.15>0.05 HT组7001143160 IMRT组7001831201 耳鸣12010410510 2.17<0.05 HT组60563100 IMRT组60487410腮腺损伤1409735800 4.87<0.01 HT组709451600 IMRT组700284200放射性皮炎140119962310.60>0.05 HT组701848121 IMRT组7001148110咽喉疼痛14091151330 1.42>0.05 HT组70560410 IMRT组70455920消化系统反应14099729500.47>0.05 HT组704511230 IMRT组705461720续表4分组n0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级u c P 白细胞减少1404616472110 1.45>0.05 HT组7026922103 IMRT组7020725117血小板降低140101279300.49>0.05 HT组705212420 IMRT组704915510肝功能损伤14012785000.82>0.05 HT组70626200 IMRT组70652300肾功能损伤14013541000.49>0.05 HT组70682000 IMRT组70672100疲劳1407924100 1.04>0.05 HT组704422400 IMRT组703501700体质量减轻122355524800.68>0.05 HT组7020301280 IMRT组52152512002.4 HT组与IMRT组病人近期疗效比较 2组近期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)㊂表5 HT组与IMRT组病人近期疗效比较(n)分组n CR PR SD PD ORR/%u c P HT组7044224094.29IMRT组7040254192.860.71>0.05合计14084478193.573 讨论 鼻咽癌是我国最多见的头颈部肿瘤之一,在我国的华南地区尤其高发[1]㊂随着放疗技术的进步及放疗设备的发展,鼻咽癌的5年生存率达到了80%以上[5]㊂放疗靶区的适形度及均匀性是决定放疗疗效的关键因素㊂放射性腮腺损伤等放疗所致并发症是影响病人放疗后生活质量的主要因素㊂如何提高靶区的适形度等以及降低放疗带来的不良反应以提高病人放疗后的生活质量是目前鼻咽癌治疗方面最需关注的问题,也是近年来研究的热点㊂PUEBLA等[11]通过对17例局部晚期鼻咽癌病人行HT放疗研究显示,HT在剂量学上较普通IMRT有靶区适形度及剂量均匀性,同时又显著降低了周围重要器官的受照剂量㊂ZHANG等[12]针对局部晚期鼻咽癌病人进行了三维适形放射治疗计划与Tomotherapy计划剂量学的比较,结果显示采用螺旋断层放疗更能进一步改善放疗靶区的适形度和均匀度,对正常组织实现更好的保护㊂但该研究入组HT 放疗的病人数较少㊂本研究中,我们对入组的70例病人HT放疗情况进行了分析,研究结果显示在处方剂量(PGTVnx)中,HT组在靶区HI上与IMRT组无统计学意义,其余变量中HT组在靶区CN和HI 上均优于IMRT组(P<0.05)㊂同时我们也比较了HT组与IMRT组放疗计划中危及器官的最大剂量和平均剂量的差别,2组病人中除了视神经㊁视交叉以及下颌骨无明显异常外,腮腺㊁内耳等其他危及器官的最大剂量和平均剂量比较中HT组均优于IMRT组㊂提示在鼻咽癌放疗上HT相较于普通IMRT有较大的放射物相关的剂量学优势㊂目前鼻咽癌的放射治疗总体已达到较高的肿瘤控制率㊂因此,如何更好地保护靶区内肿瘤周围的正常组织器官降低放疗反应以提高病人放疗后的生活质量具有重要的意义㊂相较于二维时代的普通放疗,三维适形放疗及调强放疗的出现使危及器官的保护得到很大的改善,降低了放疗反应㊂本研究结果表明,2组病人发生于口腔黏膜㊁唾液腺等大部分器官损伤的急性不良反应主要为Ⅰ~Ⅱ级,极少数病人出现Ⅲ级反应,均在可控范围内㊂发生较重的Ⅲ级及Ⅳ级不良反应的主要表现为少数病人白细胞减少和极少数病人的皮肤损伤㊂放射性腮腺损伤会影响腮腺的分泌功能,引起口干等症状,是鼻咽癌放疗后生活质量下降的主要原因,所以对于腮腺的保护尤为重要[13]㊂HT可能会使腮腺等危及器官的受照射剂量进一步下降㊂文献[14-15]报道了鼻咽癌等头颈部肿瘤螺旋断层放疗计划中危及器官保护方面的研究,发现Tomotherapy在满足临床要求的靶区剂量前提下比常规调强放疗更能降低腮腺等周围危及器官的受照射剂量㊂LEUNG等[16]分析72例局部晚期鼻咽癌螺旋断层放疗的治疗情况,仅有2例病人出现Ⅱ级口干,显示HT具有较好的腮腺保护作用㊂本研究结果显示HT组Ⅰ~Ⅱ级腮腺损伤病人61例,而IMRT组70例,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)㊂提示HT放疗确实进一步降低了腮腺损伤的发生率和发生程度㊂尽管HT放疗显示出较好的剂量学优势及对腮腺良好的保护,但HT放疗局部晚期鼻咽癌病人中急性放射性腮腺损伤的发生率仍不低㊂实际上,腮腺在接受放射线照射后体积会发生较大变化,放疗后期腮腺甚至缩小30%以上[17-18]㊂缩小的腮腺会进一步向体中线位移从而导致腮腺实际接受的射线量大于生成放疗计划时的腮腺受量㊂所以,尽管HT对腮腺进行了很好的保护,但想完全避免急性放射性腮腺炎的发生目前尚不现实㊂由于鼻咽癌放疗过程中通常会使内耳结构包括在较高剂量的照射野内,故不同程度的听力损伤是鼻咽癌放疗引起的较为常见的不良反应㊂同时同步化疗会增加听力损伤的发生㊂BHANDARE 等[19]研究显示鼻咽癌同步放化疗病人5年感音神经性耳聋的发生率由单纯放疗的8%上升至30%㊂所以如何进一步降低内耳的受照射剂量对于听力损伤的保护具有重要的意义㊂目前针对内耳的剂量限制还存在较大差异,Dmean<50Gy是目前比较常用的限定剂量[20]㊂本研究结果显示,HT组病人内耳的平均剂量为(38.900±3.470)Gy,而IMRT组为(47.625±3.651)Gy,表明HT在听力保护上有较好的优势(P<0.05)㊂然而HT在口腔黏膜反应及咽喉疼痛等方面未表现出明显的优势,可能与口腔及咽喉部黏膜炎症的阈值较低有关㊂同步放化疗是局部晚期鼻咽癌标准的治疗方案,但同时同步化疗也加重了病人的放疗反应[12]㊂最严重的表现是白细胞减少,少数病人出现Ⅲ~Ⅳ级的白细胞降低㊂因而体质较弱或年龄较大的局部晚期鼻咽癌病人未能按既定方案完成同步化疗㊂在粒细胞集落刺激因子的应用下,所有病人均完成了放疗计划㊂本研究中,主要由同步化疗引起的胃肠道㊁肝肾功能及白细胞毒性等方面,2组未见明显异常(P>0.05)㊂HT 组病人在减轻不良反应方面具有一定优势,使病人在放疗期间的依从性得到提高㊂同时2组病人放疗后疲乏及体质量下降程度差异均无统计学意义(P>0.05),分析认为乏力及体质量下降主要与病人的饮食有关,而2组病人口腔溃疡反应及化疗引起的胃肠道反应无明显异常㊂在近期疗效的方面,2组病人的差异无统计学意义(P<0.05),该结果与文献[21]一致㊂这说明HT在剂量学以及危及器官保护上的优势尚未转化成近期疗效的提高㊂HT组病人放疗后KPS评分相比普通IMRT组有一定提高㊂这可能与HT组病人腮腺等危及器官损伤较轻,病人在放疗后机体状况得到较快恢复有关㊂本研究也有几个不足之处㊂第一,因随访时间较短,尚未有无进展生存时间及总生存时间方面的数据㊂第二,本研究是样本量偏少㊂在下一步的工作中会继续扩充样本量,进一步观察病人的晚期不良反应及远期疗效,更客观地评价螺旋断层放疗在鼻咽癌放疗中的价值㊂综上所述,相比普通IMRT,HT在局部晚期鼻咽癌放疗上有较大的优势㊂在放射物理学方面主要表现为有更好地剂量学优势,在对危及器官的保护上HT能更好地降低腮腺及内耳等危及器官的受照射剂量,降低了急性不良反应的发生率以不良反应程度,提高了病人的生活质量㊂[参考文献][1] ZHANG Y,CHEN L,HU GQ,et 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这是RTOG0225鼻咽癌调强放疗的protocol。
protocol这个词有时候还真不知道咋翻译比较好。
就叫它治疗协议吧，或者实验方案也可以。
我们在看红皮书的时候，对于一些重要的RTOG实验往往只能看到结果，对于具体操作往往知之甚少。
尤其是在多医院跨地区的大型实验，统一的治疗方案对于实验的质量起着非常重要的作用。
而具体的方案，对于年轻的放疗医生来说，不失是个很好的教材。
下面我尝试着把这个治疗协议中对于肿瘤勾画的部分翻译出来，和大家学习讨论。
这个关于鼻咽癌的RTOG0225两期临床实验是由Sloan-Kettering肿瘤中心的Nancy Lee主持的。
我主任在开ASTRO的时候和她见过一面。
一个很年轻的华裔。
看来是挺牛的。
我把原文附在文章里了，欢迎各位同道一起讨论6.0 放射治疗6.1 治疗计划，定位、影像获取略6.2 定义体积和ICRU参考点放疗相关的各体积定义根据ICRU50号文件：包括处方剂量，治疗参数记录和汇报。
6.2.1 肿瘤体积GTV。
肿瘤体积包括经活检确诊后，由临床检查、内镜检查、磁共振和CT多种信息所汇总的可知肿瘤范围。
临床受累淋巴结定义为直径大于1cm或中心有坏死。
GTV的勾画建议与神经放射科医师共同进行。
如有可能，尽量使用CT和磁共振融合的图像进行肿瘤的勾画。
6.2.2 临床靶体积CTV。
定义为GTV体积及其周围可能的亚临床病灶。
此体积由主管放疗医师决定。
本治疗协议中定义了三个CTV：CTV70，包涵大体肿瘤范围。
CTV59.4，包涵高危淋巴区域。
CTV50.4，包涵低危淋巴区域。
须注意GTV和CTV之间的边界至少保证5mm。
例外的情况时枕骨斜坡完全受累，GTV 非常靠近脑干，此时CTV边界可以缩小至仅1mm。
6.2.2.1 CTV70的范围包括磁共振所观察到的肿瘤范围。
CTV59.4包括整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域（retropharyngeal lymph nodal regions)、枕骨斜坡、颅底、翼窝（pterygoid fossae)、咽旁间隙、下组蝶窦、后1/3鼻腔和上颌窦。
如有可能，总是在磁共振和计划CT图像融合的基础上进行靶区的勾画。
6.2.2.2 CTV59.4所包括的高危淋巴区域包括a 颈深上淋巴结（交界处junctional，咽旁淋巴结）；双侧b 下颌下淋巴结；双侧c 二腹肌下淋巴结（jugulodigastric)；双侧d 颈中淋巴结；双侧e 下颈和锁骨上淋巴结（IV区）；双侧f 颈后淋巴结（V区）；双侧g 咽后淋巴结；双侧6.2.2.3 RTOG的影像介导放射治疗（ITC）网站提供了相应区域勾画的示例。
6.2.3 PTV由CTV外扩生成。
外扩边界的大小，决定于治疗过程中的摆位误差和靶区内器官移动的范围。
每个治疗中心都应该对该中心治疗条件下相应的边界取值进行实验加以确定。
在还未取得实验结果的情况下，边界值至少取5mm以生成PTV。
对于CTV紧挨脑干的情况，边界值可以取1mm。
同时注意在定义上、下边界的时候要考虑肿瘤的三维形状。
6.3 靶区和正常要害组织（critical normal tissue)定义（07/6/04）6.3.1 靶区（targets）分为主要靶区（接收高剂量照射）和次要靶区（接收较低剂量照射）。
靶区体积（target volumes）在治疗CT上逐层勾画。
GTV（于CTV70包涵同一范围）定义为临床体检和影像学检查所确定的实体肿瘤范围。
这包括鼻咽原发灶、咽后受累淋巴结、以及所有可见的肿瘤或淋巴转移病灶。
高危临床靶体积（CTV）包括GTV和潜在亚临床病灶的范围。
与本协议中CTV59.4的定义重合，包括。
CTV59.4的范围必须保证比CTV70在各个方向上至少有5mm 的边界，除非是GTV非常靠近要害器官如脑干clival连接处。
在后者条件下，须保证GTV与脑干之间至少有1mm的间隙。
再次强调磁共振图像有利于定义肿瘤范围，只要可能，尽量应用磁共振和计划CT的图像融合以确定肿瘤与周围要害器官的范围。
6.3.2 淋巴结引流区域的定义与6.2.2.2相同。
其体积（CTVs）的确定根据颈部淋巴引流影像学分区系统（image-based nodal classification)。
也可以选择外科颈部淋巴分区系统作为分区的标准。
治疗计划需详细注明放疗范围所包括的淋巴组，处方剂量，并将这些信息传至ITC。
对于T1-2N0的早期病人，主管医师可以选择不包括I区和/或下颌下淋巴引流区。
6.3.3 要害器官靶区周围需要勾画确定的要害器官，包括：脑干、脊髓、视神经、视交叉、腮腺、垂体、颞颌关节、中耳、内耳、和皮肤，部分舌体、下颌骨、眼球、晶体、脑（颞叶需独立勾画）以及声带。
脊髓的勾画需比影像学可见范围向个方向外扩5mm （直径比实际脊髓大10mm）。
脑干和视交叉的范围要比实际影像学范围多至少1mm的边界。
所有正常组织都需进行勾画且当作实体器官看待。
位于皮肤内，PTVs和正常要害器官以外的组织，均归入非特异性组织。
6.4 治疗计划6.4.1 每个患者治疗计划的选择和评价基于对剂量的空间分布的评估。
这包括对PTV和周围要害器官的组织剂量直方图（DVH）的分析。
如果可能的话“逆向”计划优化过程应该实施。
6.4.2 剂量分布要求6.4.2.1 大体肿瘤范围和转移受累淋巴结，即PTV70（CTV70加5mm边界），要求接受剂量70Gy，每次分割剂量2.12Gy，共33次。
6.4.2.2 亚临床范围PTV59.4（CTV59.4加5mm的边界，第一站淋巴结或转移淋巴结接受外科清扫术后），要求接受剂量59.4Gy，每次分割量1.8Gy，共33次。
6.4.2.3 下颈部和锁骨上区域淋巴结可以采用传统的前野或前后两野的布野方式，接受剂量为50.4Gy，每次分割剂量1.8Gy，共28次。
如果存在受侵淋巴结，则受侵范围接受PTV70相同的剂量。
中颈部下颈部和锁骨上淋巴引流区域的治疗方式，可以是调强放疗，也可以使常规设野。
具体的选择方案由经管医师决定。
如果不进行调强放疗，则这一区域不用计算DVH。
反之则需要。
如果使用IMRT治疗下颈、锁骨上，这需要计算该CTV59.4的DVH。
如果使用常规技术，则采用1.8Gy/次，28次的分割方式。
单前野照射，处方剂量点为皮下3cm，如果是前后两野对照，则取中平面。
受侵淋巴结受照剂量为70Gy。
治疗为常规分割，一周照射5次，共6周又3天。
所有的靶区均同步接受放疗。
需尽量避免治疗间断。
总治疗时间超过计划5天应视为计划执行不佳（major violation)6.4.2.4 汇报剂量的内容包括分别对应于PTV70和PTV59.4的：处方剂量（参考6.4.2），PTV内的最高剂量点，PTV内超过110%和115%处方剂量的体积百分比，以及少于处方剂量93%的体积。
PTV的平均剂量。
？取包涵95%PTV体积的等剂量曲面为处方剂量点。
- PTV70中剂量分布超过处方剂量110%的范围不大于总PTV体积的20%。
- PTV70与PTV59.4中剂量分布少于处方剂量93%的体积少于总PTV体积的1%。
- PTV70以外的组织，接受剂量大于PTV70处方量110%的体积小于1%或1cc。
6.4.3 要害器官各要害器官和非特异组织的剂量分布直方图不可或缺。
这些要害器官剂量限制为：脑干、视神经、视交叉54Gy或1%体积不超过60Gy脊髓45Gy或1cc（如果使用相对体积百分比1%，则需考虑所勾画的脊髓的长度）体积不超过50Gy。
下颌骨和颞颌关节70Gy或1cc体积不超过75Gy颞叶60Gy或1cc体积不超过65Gy非特异组织：小于100%的PTV70处方剂量。
接受大于70Gy剂量照射的体积不超过5%。
特别强调参与者需遵守此规定6.4.4 需汇报所使用的组织密度纠正方法。
密度纠正后的剂量分布数据经计算后上传至RTOG ITC。
处方剂量的计算需基于经密度不均纠正后的结果。
6.4.5 计划目标。
腮腺和其他器官6.4.5.1 腮腺。
平均剂量小于或等于26Gy（至少在一次腮腺达到此要求）或至少两腮腺体积总和中有20cc的腮腺组织接受剂量少于20Gy或者50%体积的腮腺剂量少于30Gy（至少在一侧腮腺达到此目标）下颌下腺、舌下腺和口腔：尽可能降低受照剂量。
6.4.5.2 其他正常组织。
其他组织器官推荐的剂量限制如下（但注意这仅仅是推荐限制剂量，不能因为这些限制而使GTV或CTV的剂量覆盖受损）舌体55Gy或1%体积不超过65Gy内耳、中耳平均剂量少于50Gy眼平均剂量少于35Gy晶体尽可能低声带平均剂量少于45Gy6.4.6 治疗参数优先度要害器官剂量限制和处方目标有最高的优先度。
其先后次序为1）要害器官剂量限制（6.4.3）2）处方剂量（6.4.2）3）主要计划目标：腮腺（6.4.5.1）4）其他计划目标：其他正常组织（6.4.5.2）6.5 治疗机和调强实施方法略6.6 治疗验证略6.7 靶体积和要害器官的质量保证略6.8 设野方案的质量保证略6.9 剂量分布的质量保证6.9.1 略6.9.2 略6.9.3 每个治疗根据实施情况可分为6.9.3.1 PTV701）完全执行：所有6.4.2各项要求均达到2）基本执行：93%等剂量曲面包络的PTV70体积百分比在95%至98%。
或者115%剂量范围少于5%的PTV70体积3）执行不佳：93%等剂量曲面包络的PTV70体积百分比少于95%。
或者115%处方剂量的体积超过5%。
6.9.3.2 PTV59.46.9.3.3 PTV50.4 与6.9.3.1基本相同。
6.9.3.4 腮腺1）完全执行2）基本执行：接受30Gy受照剂量的腮腺体积不超过60%3）执行不佳：接受30Gy受照剂量的腮腺体积超过60%。