泌尿系结石病历模板
输尿管结石中医病历
输尿管结石中医病历介绍输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，它的发生主要是由于体内溶解物质浓度过高，结晶过程异常导致的。
中医病历是一种重要的医疗记录工具，通过对患者病情的详细记录，可以帮助医生更好地了解患者的病情和治疗过程。
本文将以输尿管结石为主题，结合中医病历的方式，全面评估该疾病并给出深度和广度兼具的解析。
一、概述1.1 什么是输尿管结石输尿管结石是指形成在输尿管内的结石，它是由尿液中的溶解物质结晶沉积所致。
输尿管结石的主要成分包括钙、草酸盐、尿酸、固有胆红素等。
1.2 输尿管结石的病因输尿管结石的形成与尿液组成、尿液pH值、尿液流速、尿路激发等因素有关。
一般来说，尿液中溶解物质的浓度过高、尿液pH值异常、尿液流动缓慢等情况都会增加结石的形成风险。
二、中医病历评估2.1 病史调查中医病历的第一部分是病史调查，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
对于输尿管结石的患者，可以通过询问他们的症状、病程、曾经使用的药物和疗法等信息，来全面了解病情。
2.2 望诊中医病历的第二部分是望诊，通过观察患者的面色、舌质、舌苔等来判断病情。
对于输尿管结石的患者，应特别注意观察面色是否苍白、舌质是否红绛等，这些都可能与疾病有关。
2.3 问诊中医病历的第三部分是问诊，通过与患者的交流，了解症状的详细情况。
在输尿管结石的问诊中，应详细询问患者的排尿情况、疼痛部位、疼痛程度等，这些信息对于判断病情和制定治疗方案十分重要。
2.4 闻诊中医病历的第四部分是闻诊，通过听取患者的呼吸声、心音等来获取病情信息。
输尿管结石患者可能出现腰酸疼痛、尿频等症状，这些都可以通过闻诊来判断。
2.5 切诊中医病历的最后一部分是切诊，通过对患者的脉搏进行触诊来判断病情。
输尿管结石患者可能出现脉细数等症状，这些都可以通过切诊来获得。
三、中医治疗方法3.1 中药治疗中药治疗是中医治疗输尿管结石的主要方法之一。
中药可以通过调节体内的阴阳平衡，改善尿液成分，促进结石排出。
肾结石病历样本
肾结石病历样本在医学领域，肾结石是一种相对常见但令人不适的疾病，通常表现为突发性腰部疼痛和伴随尿液异常。
本文将深入探讨肾结石的病历样本，帮助我们更好地了解这一疾病，以及如何有效地记录和管理患者的病历。
1. 患者基本信息患者尊称：李明性别：男芳龄：45岁通信方式：137-XXXX-XXXX2. 主诉患者于近一周来院，主诉持续性腰部疼痛，伴有尿液异常。
3. 现病史患者于一周前开始感到腰部剧痛，疼痛位于右侧腰部，性质为刺痛，伴随明显的腹胀感。
患者还注意到尿液变得浑浊，伴有血尿。
这些症状一直在持续，并逐渐加重。
4. 既往病史•无慢性疾病史•无手术史•过去一年来饮食和生活方式相对不健康，少运动，水分摄入不足。
5. 家族史•父亲有高血压病史，无其他家族疾病史。
6. 体格检查•生命体征：血压正常，体温正常，心率正常。
•腹部检查：右侧腰部明显叩痛，腹部无明显包块。
•其他系统检查：未见明显异常。
7. 实验室检查•尿常规检查：尿液pH偏低，尿比重升高，白细胞计数升高，有红细胞和白细胞染色体可见。
•血常规：白细胞计数正常，C-反应蛋白正常。
•尿路超声：右肾内可见结石。
8. 诊断根据症状、体格检查和实验室检查结果，患者被诊断为右肾结石。
9. 治疗1.给予患者止痛药物（非甾体抗炎药）以缓解疼痛。
2.建议患者增加水分摄入，以帮助排出结石。
3.监测患者的病情，观察是否需要进一步干预，如尿路导管置入或手术治疗。
10. 随访患者将被要求每周随访，以监测症状的变化，并根据需要进行进一步治疗。
11. 讨论肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，通常由尿中某些物质（如钙、草酸盐、尿酸等）过多沉淀而形成。
疼痛是肾结石最常见的症状，通常发生在结石阻塞尿路时。
尽管多数结石能够自行排出，但有时需要药物或手术干预。
尤其是对于大块结石或伴有严重感染的患者。
在病历中，详细记录患者的症状、体格检查和实验室检查结果至关重要。
这有助于医生进行正确的诊断和治疗计划。
肾输尿管结石病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001****入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
2024年泌尿外科病历记录
病历一：张，男，41岁
主诉：右侧尿疼，伴有尿血，1月来每天晚上尿疼1-2次，疼痛持续
10-15分钟，出血多于尿，尿黄色。
既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，肿块触痛，肿块大小约2X2cm，
表面平滑，不活动，查体未见其他异常。
实验室检查：尿检：白细胞18-19/HP，维生素C检测阳性，尿蛋白
阳性15-20mg/dl，尿潜血阴性，肾功能正常，甲状腺功能正常。
诊断：右侧腹股沟结石
处理：右侧腹腔镜手术取石。
病理检查：由结石除去2个结石，结石由晶体组成，细菌检测未发现，肾盂肾管清除，未发现炎症反应。
病理诊断：右侧腹股沟结石，结石晶体性。
治疗：术后应用抗感染消炎药，定期检查尿检，维持卫生，适当运动，注意安全。
病历二：李，男，31岁
主诉：右侧尿疼，尿频次增多，3个月来觉得尿疼，尿量逐步增加，
几次出血，尿色深。
既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，触痛，边角多，大小约4X2cm，
表面不平滑，活动性及肌厚度软，查体未见其他异常。
泌尿外科病例分析
泌尿外科病例分析简介：肾结石是泌尿系统最常见的疾病之一，通常形成于肾脏的小管内。
该病症的主要症状是剧烈的腰痛，并伴有血尿。
本文将就一位患有肾结石的病人进行病例分析。
患者资料：患者是一位40岁的男性，近期出现了左侧腰痛和血尿，痛苦程度逐渐加重。
患者个人无过敏史，也无肾结石家族史。
他的身高为175厘米，体重为80千克。
体检结果：体格检查时，患者呈现左侧腰痛，疼痛区域受压明显加重。
血压正常，没有其他明显异常。
实验室检查结果：血液检查：血常规检查正常，没有明显的白细胞计数异常。
尿液检查：尿液常规检查显示有红细胞和白细胞增多，尿液PH值为6.5，尿比重为1.020。
结晶检查显示存在草酸钙结晶和少量尿酸结晶。
影像学检查：腰部X光片显示在左肾区域有一个小的阴影，提示可能存在肾结石。
肾脏超声检查确认了结石的存在，结石大小约为1.5厘米。
诊断：根据患者的临床症状、实验室检查和影像学检查结果，患者被诊断为肾结石。
治疗：治疗的目的是解除疼痛和移除结石。
针对患者的情况，以下是可能的治疗选择：1.非手术治疗：非手术治疗的选项包括药物治疗和自然排石。
在本例中，患者的结石较大，建议采取其他手段。
2.微创手术：支架置入术：通过导管放置在尿管中，可维持尿液通道的通畅，从而减轻症状。
这个方法适用于较大的结石。
尿管镜碎石术（URS）：尿管镜被插入尿道、膀胱和输尿管，以粉碎肾结石。
碎石后，碎石碎片将自然通过尿液排出。
体外冲击波碎石术（SWL）：通过体外震波来破碎肾结石。
适用于较小的结石，但可能需要多次治疗。
3.大剂量体外震波碎石术：对于过大或过硬的结石，可能需要进行大剂量体外震波碎石术。
这是一种非侵入式的治疗方法，适用于无法通过其他方法进行治疗的患者。
预后：在适当的治疗下，大多数肾结石患者可以获得良好的治疗结果。
术后恢复期通常需要数天至数周。
术后，患者需要改变饮食习惯和增加水分摄入，以预防结石再次形成。
结论：肾结石是一种常见的泌尿外科疾病，其症状包括腰痛和血尿。
输尿管结石报告模板解
输尿管结石报告模板解背景输尿管结石是一种常见的泌尿系疾病，也是一种当代人非常常见的疾病。
由于生活习惯和饮食习惯的改变，以及环境的污染和压力等因素，导致患病率逐年升高。
为方便医生记录、分析和诊疗，提高工作效率，设计开展输尿管结石报告模板解。
报告模板1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、病史等基本信息。
2.患者主诉：患者就诊时的主要症状，包括腰部或下腹部疼痛、尿路刺激症状、血尿等。
3.石头信息：石头位置、石头大小、石头密度、石头成分等。
4.影像学检查：经络式超声、电子束CT等检查结果。
5.治疗过程描述：患者接受的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗等。
6.治疗结果：患者治疗后的症状变化和治疗结果。
7.护理措施：在治疗过程中的护理措施和注意事项。
8.随访记录：治疗结束后的患者随访记录。
分析输尿管结石是一种常见疾病，因此对其进行分析是十分必要的。
通过对报告模板进行分析，可以发现以下几点：1.报告模板的内容较为完整，包括了患者基本信息、主诉、石头信息、影像学检查、治疗过程描述、治疗结果、护理措施以及随访记录。
2.报告模板的顺序合理，从患者的基本信息开始，依次介绍患者的情况，直到结束的随访记录。
3.报告模板的每一个部分都包含了与之相关的信息，减少了漏诊等错误发生的概率。
4.报告模板可以为医生提供参考，帮助他们对患者进行更加详细的了解和治疗。
总结输尿管结石是一种常见的疾病，对于患者和医生来说都是一个较大的挑战。
在病人就诊后，医生需要对病人进行全面的检查和记录，以帮助病人更好的诊疗和康复。
因此，设计一个完善的输尿管结石报告模板是非常必要的。
在使用报告模板时，医生需要对每一个部分进行仔细的分析和记录，以便于对患者进行更加详细的认识和诊疗。
同时，也需要在使用报告模板时，注意规范化使用，以免给医疗工作带来任何误解和错误。
输尿管结石病例模版
患者基本信息：
姓名：[王小明]
性别：[男]
年龄：[35]岁
职业：[教师]
联系方式：[138XXXX1234]
主诉：
患者因腰腹部剧痛伴有尿频、尿急、尿痛等症状，持续时间[2]天，就诊于我院急诊科。经详细询问得知，患者在[1年]前有类似症状，当时经治疗后症状缓解。此次病情发作频繁，且疼痛更为剧烈，影响正常生活和工作。经检查确诊为输尿管结石。
3. 出院后第3个月复查：复查B超、尿液MR、肾功能。
患者及家属签字：__________ 日期：__________
2. 尿管镜下输尿管镜 lithotripsy 治疗。
护理宣教：
1. 术前准备：告知手术前禁食禁水要求；
2. 术后护理：术后密切观察病情变化，重点观察肾功能情况；
3. 术后饮食：术后遵医嘱调整饮食习，减少盐分摄入，多饮水。随访计划：
1. 出院后第1周复查：复查尿常规、B超；
2. 出院后第1个月复查：复查腹部CT。
个人史：
平时饮食习惯较好，多食蔬果，不饮酒，不熬夜。体育锻炼较少，工作较为紧张，精神压力较大。无明显遗传史。
体格检查：
患者神志清楚，面色苍白，步入急诊科需辅助行走。查体：生命体征平稳，腹部叩击痛阳性，右侧肾区叩击痛及压痛明显。查体提示右侧输尿管结石。
诊断：
右侧输尿管结石
治疗方案：
1. 保守治疗：口服药物通便利尿、消炎镇痛；
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入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无紫绀，牙龈无肿胀、溃疡。
舌无畸形，舌质红润，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺未触及肿大、无压痛、结节、血管杂音。
胸廓对称无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称，肋间隙正常。
无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。
心率：74次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率74次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
（腹部情况见专科查体）。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon 征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
专科查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双侧肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+），移动性浊音㈠，肠鸣音4 次/分。
辅助检查超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。
查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常。
初步诊断：1、泌尿系结石2、盆腔积液XXXXX2017-11-17 10：10 首次病程记录患者李XX，女，35岁，主因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
”入院。
病历特点：1、患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便色黄；2、主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
3、入院查体：T:36.4℃P:74次/分R：18次/分BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查。
4、辅助检查：超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。
初步诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。
诊断依据：1）患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便色黄；2）主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
3）入院查体：双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛。
4）辅助检查：泌尿系超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。
鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡急性穿孔：疼痛开始为上腹部，后累及全腹，疼痛为持续性刀割样疼，全腹压痛、反跳痛，X线腹部透视可见隔下游离气体。
2、急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
诊疗计划：1）即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”。
2）泌尿外科护理常规、二级护理；3）积极完善相关辅助检查。
XXX2017-11-18 10：30今日查房，患者诉左侧腰疼痛症状较前缓解，仍有腹部坠胀感，偶有尿痛、尿不尽感，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等，夜间睡眠可，精神及食欲较前好转，查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常。
继续内科保守治疗，根据病情变化随时调整医嘱。
郭凯2017-11-19 10：00 XX主治医师查房记录记录今日上午XX主治医师查房，经主管医师汇报病情，并详细询问病史及仔细查体后指出：患者青年男性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便发黄，主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
入院查体：T:36.4℃P:74次/分R：18次/分BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常，超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。
根据患者既往病史、临床症状、体征及辅助检查目前诊断“1、泌尿系结石；2、盆腔积液”明确。
指示：1、即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”，2、给予消炎：维生素C 3.0g 地塞米松5mg；利尿：呋塞米20mg；补钾:门冬氨酸钾镁3ml；碱化尿液：碳酸氢钠30ml，3、盆腔积液因患者无明显阳性体征，故不予以处理，嘱其定期复查。
今日查房患者诉腹部坠胀症状缓解，按照XXX主治医师指示执行，据病情变化随时调整医嘱。
XXXXX 2017-11-19 15：30患者诉临床不适症状已消失，因工作原因要求出院，查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常，腹部阳性体征消失，经请示上级医师后，同意办理出院。
嘱：1、清淡饮食，多饮水；2、定期复查，不适随诊。
出院记录入院时情况：患者李XX，女，35岁，因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天”，急诊入院，入院查体：T:36.4℃P:74次/分R：18次/分BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常，超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。
入院诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。
诊疗经过：入院后立即行“左输尿管中段体外冲击波碎石”，术后患者未述不适，并积极完善相关辅助检查后，给予消炎、利尿、碱化尿液、补钾等药物治疗。