心包穿刺术的详细操作步骤
心包穿刺作业指导书
1.适应症
1.1心包炎伴积液，需抽液检查确定病因者。
1.2大量心包积液有心包填塞症状者.
1.3心包内注射药物用于治疗。
2.禁忌症
以心脏扩大为主积液量很少者。
3. 术前准备
3.1 明确心包穿刺目的，做好解释工作，取得患者合作。
3.2 精神紧张者可在穿刺前予安定5-10mg肌注。
3.3 通过超声定位，在体表做好标记。
3.4 准备心包穿刺包，无菌手套，消毒器材，无菌试管。
4. 操作方法
4.1 体位：坐位或半卧位。
4.2 穿刺部位：通常选择在剑突下：剑突与左肋弓交角处，穿刺针与腹壁呈
30-40度角，紧贴胸骨后向上向后方刺入，深度约4-8cm。
4.3 穿刺时针头边进边吸，有穿刺抵抗感消失后停止进针，抽液时随时夹住
胶管，以免空气进入心包。
4.4 穿刺应在心电监护下进行，如出现ST段抬高或出现室性早搏、室速提
示损伤心肌，应立即退回。
5. 注意事项
5.1 术中注意无菌操作，避免继发感染。
5.2 抽液时应缓慢，第一次抽液在100ml以内，以后每次抽300-500ml。
5.3如穿刺过程病人出现不适、心跳加快、冷汗、头晕、气短等应立即停止
操作。
5.4术毕拔出针头，局部以消毒纱布覆盖，记抽液量、颜色、性质，并留标
本送检。
5.5 病情危重，有出血倾向或有严重肺气肿者，操作时应谨慎小心。
6．相关支持文件
6.1 《内科学》第四版 2000年李斌
6.2 《外科学》第四版 1995年黄家驷
6.3 《医疗护理操作常规》第四版 1995年陈伟明。
“心包穿刺”一穿即可？没那么简单，看看美国怎么做
“心包穿刺”一穿即可？没那么简单，看看美国怎么做最近，在网上看到一个PCI后出现大量心包积液、穿刺不成功误入右心室的病例报道，穿刺针穿刺失败，动用了猪尾导管才算搞定。
于是想起自己在心内科做见习医师时主管的一名患者，PCI术后3天，在出院前夕出现心包填塞，紧急心包穿刺时出现心跳骤停后复苏不成功死亡。
一直忘不了老太太惨白的脸，心有余悸。
还没当成心内科主治医就跑急诊去了，在急诊也没遇到穿刺的机会。
对于心包穿刺，一直还停留住院医期间远远看着上级医师操作的阶段。
十几年前，便携式超声还没有那么普及，基本上都是盲穿。
印象中，上级医生强调的就是两点：位置、方向，剩下的也许就只能靠感觉了。
“心包穿刺术”真的那么简单？呵呵，医学上就没有简单的事情，随时随地都有惊吓在等着你！指征①诊断性穿刺用于判定积液的性质和病原；②有心脏压塞时，穿刺抽液以减轻症状；③化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药绝对禁忌证主动脉夹层相对禁忌证①未纠正的凝血功能障碍；②抗凝治疗中；③血小板减少症（<50 000/mm3）；④少量、后壁、局限性渗液注意事项① 严格掌握适应证② 术前需进行心脏超声检查，或在超声指导下进行穿刺抽液③ 术前应向患者做好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸；术前半小时可肌注（地西泮）安定10mg，并服可待因0.03g④ 麻醉要完善⑤ 抽液量第一次不宜超过200ml，以后再抽渐增到300~500ml；抽液速度要慢，过快、过多，使大量血回心可导致肺水肿⑥ 如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞出现⑦ 取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入⑧ 术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化老刘找了一个美国马萨诸塞州医学会的急诊心包穿刺术教学视频学习了一下，扒了扒要点分享给大家。
视频开始的声明写道，任何侵入性操作都会对患者造成创伤，因此必须由有资质的医生实施；视频内容不能替代培训和监督下的操作。
大家可以看看完整的十分钟视频，没时间的我们一起划重点。
心包穿刺术
心包穿刺术（一）术前准备1.术前对患者询问病史、体格检查、心电图、x线及超声波检查，确认有心包积液，用超声波确定穿刺部位。
2.器械与药物无菌心包穿刺包（与胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1～2％普鲁卡因、及需用的药物等。
（二）操作方法1.体位根据病情取坐位或半坐位。
2.穿刺部位有两种进针部位（1）胸骨下穿刺取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。
穿刺方向与腹前壁成45°角，针刺向上、后、中，缓慢推进，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉（图13-2-1）。
图13-2-1 心包穿刺术穿刺点（2）心前区穿刺于左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧，针自下向上后方刺入心包腔。
3.操作步骤皮肤常规消毒、麻醉、穿刺前检查器械是否正常完好，针头、空针及乳胶管是否通畅均与胸腔穿刺相同，抽出液体后，助手协助固定针头，直至将心包腔内液体基本抽尽，拔出穿刺针，局部盖以纱布、胶布固定。
抽出液体根据需要分别作细胞学、细菌学及生化学检查。
（三）适应证1.心包炎伴积液需确定病因者。
2.大量积液有心包填塞症状者。
（四）禁忌证以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。
（五）注意事项1.有条件者应在心电图监视下进行，发现异常时，酌情处理或停止操作。
2.穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。
3.抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔，抽液速度要慢，首次抽液量不超过500ml。
为减轻急性心包填塞症状，可抽500～1000ml，抽液时多过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。
4.术后静卧，每半小时测一次脉搏、血压，共4次，以后每1小时一次，共观察24小时。
心包引流操作规程
心包引流操作规程心包引流术是常见的心脏外科手术操作之一，它是指将心包腔内积液引流出来，以减轻或防止心包腔内积液对心脏和循环系统的影响。
以下是心包引流术的操作规程，详细介绍了其操作步骤和注意事项。
一、准备工作1. 心包引流术需要在手术室进行，手术室要保持清洁整洁，并进行消毒。
2. 准备好心包引流所需的器械和器材，包括引流管、套管、引流瓶、引流袋等。
3. 检查患者的手术前准备情况，包括患者的身体状况、手术部位等。
二、手术操作步骤1. 患者处于全身麻醉状态下，用双手术巾固定患者的上肢，使其呈半展卧位。
2. 麻醉医师监测患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸等指标。
3. 用消毒剂对手术部位进行消毒，然后铺好手术巾，暴露出心包区域。
4. 麻醉医师在心脏起搏和心电监护的指导下，进行切口，将切口长度控制在适当大小，避免伤及深层结构。
5. 医师小心地分离心包和心肌组织，找到心包腔并做好暴露。
6. 使用针头或剪刀，制作心包穿刺孔。
根据引流情况，选择合适的穿刺器械，如引流针或引流套管。
7. 将引流管或引流套管插入心包腔，接上引流瓶或引流袋，将引流物引流出来。
在引流的过程中，要注意观察引流液的性状和颜色，以及引流量的变化情况。
8. 引流完成后，将引流管或引流套管留置在心包腔内，将引流装置固定在患者身上，避免移位。
9. 术毕，对手术切口进行缝合，包扎并做好敷料，固定引流管或引流套管。
三、术后关注及护理1. 术后心包引流患者需要密切监护，观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等指标。
2. 观察心包引流物的性状和颜色，及时记录引流液量的变化情况。
3. 定期更换引流瓶或引流袋，避免引流被阻塞。
4. 引流液量明显减少或引流液性状发生变化时，应及时通知医生进行处理。
5. 注意观察引流部位的情况，及时处理术后可能出现的感染或其他并发症。
6. 根据医嘱，及时给予患者抗生素、止痛药物等治疗。
7. 安慰和照顾患者的心理和生活需求，提供必要的心理支持。
标准心包穿刺术
标准心包穿刺术【适应证】大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。
2(抽取心包积液协助诊断，确定病因。
3(心包腔内给药治疗。
【禁忌证】出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。
2(拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。
3(不能很好配合手术操作的患者。
【用物准备】2%利多卡因、抢救药品、5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包、心脏监护仪、除颤器。
【术前准备】1(术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。
同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。
2(开放静脉通路。
3(向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。
4(签署手术知情同意书。
【操作方法】1、患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。
仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。
常用的穿刺点有两个:(1)心前区穿刺点于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1,2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。
此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。
(2)胸骨下穿刺点取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30o,450，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进。
2、消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。
3、将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为，?剑突下穿刺:在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30?~45?角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部;?心尖部穿刺:在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔;?超声定位穿刺:沿超声确定的部位、方向及深度进针。
4、缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体;若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。
心包穿刺术-课件
四、操作方法 心包穿剌置管持续引流术
5、沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿 刺部位 皮肤及皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝， 观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。 封针固定，接引流袋，缓慢引流
6、覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定
谢谢!
5、引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不 凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或 动脉，应立即停止抽液
6、严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救 措施
六、注意事项
7、抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大
8、取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入 9、为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需 要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使 用抗生素
五、并发症的预防和处理
➢ 常见并发症： 1、刺破心脏或冠状动脉撕裂，引起心包积血或填塞加
重。选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离 心包最近，术前超声定位，测量从穿刺部位至心包的 距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针
五、并发症的预防和处理
2、血管迷走反射。阿托品、多巴胺等使用
3、心律失常：出现心律失常表明损伤了心肌。术中 应缓慢进针，注意进针的深度。一旦发生心律失 常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化
五、并发症的预防和处理
➢ 抽出血性液体时应鉴别是来自血管内的还是心包内 的积血，不可贸然继续操作或送入扩张管 鉴别要求如下： 1）血管内的血液为凝固血，而心包内积血为不凝 固的 2）继续抽出50-100ml，观看患者的心率和血压情 况。如果症状改善，可以肯定液体来自心包腔，可 以继续抽吸；相反，抽吸时有早搏出现，且血流动 力学恶化，应迅速撤针。若症状改善不显著，则应 超声或在X线下引导观察穿刺针是在心影内还是在心 影之外的心包腔内
临床技能大赛标准操作 心包穿刺术
心包穿刺术1.交待：（洗手）您好，请问您叫什么名字，让我看下您的腕带及床头卡，我是您的主治医生，我姓Z,现在要为您做心包穿刺术，知情同意书已经签署了，您没有这项操作的禁忌症，麻药利多卡因您不过敏。
穿刺中有任何不适，请您举手示意我。
2.体位：请配合我摆下体位，取半卧位（与床面成30~45度角）3.室内温度适宜，帮您整理衣物，暴露胸部。
（搓手，这个温度可以吗？）4.评估生命体征5.穿刺点：穿刺点超声已定位，再次叩诊确认。
选择剑突与左肋弓交角处。
此处皮肤无感染，无红肿，无破溃，可以进行此项操作。
（标记穿刺点）6.物品准备：心包穿刺包，0.5%碘伏，棉签，2%利多卡因，两副无菌手套7.核对：检查物品有效期，注射器与穿刺针通畅性。
抽取麻药(助手戴手套)10.消毒：现在为您消毒，可能有点凉，请忍耐下。
以穿刺点为中心，消毒范围直径15厘米，下一次消毒范围小于上一次。
共消毒三遍。
11.铺单12.麻醉：在穿刺点局部皮下注射一皮丘，沿穿刺方向进针，逐层麻醉，间断负压回抽，直至心包壁层。
按压片刻，待麻药充分起效。
13.比针，判断麻醉效果14.左手固定穿刺部位皮肤，右手持针与腹壁成30~40度角，向上向后并稍向左刺入心包，感到针尖抵抗感突然消失后，已穿过心包壁层。
固定针柄。
15.连接20ML注射器（诊断性穿刺抽取液体20ml,留取标本，贴患者信息条形码，稍后送检）首次抽液不宜超过100~200ml，以后可逐渐增加至300~500ml，抽液速度不宜过多过快。
16.再次消毒按压，无活动性出血。
17.贴贴18.帮患者换到舒服体位19.测量患者生命体征，整理用品20.交待：您的心包穿刺术已经做完了，先帮您把衣物整理好，穿刺点三天内不要沾水，标本已经送检，我们会第一时间告诉您结果。
谢谢您的配合！21.洗手22.报告：操作完毕。
人民医院心包穿刺术诊疗规范
人民医院心包穿刺术诊疗规范【适应症】心包穿刺术常用于判定心包积液的性质与致病原因，外伤、心包或心内手术后、感染、肿瘤、尿毒症等病因所致的急慢性心包腔积液，特别是已出现心脏压塞症状时，均是做心包穿刺的指征。
【禁忌证】相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。
【操作方法及程序】1、器械准备⑴心包穿刺包1个，或50ml注射器1个。
⑵细菌培养瓶3个。
⑶5～10ml注射器2个。
⑷心电图机、消毒短吻鳄鱼钳2个，适当长度连接导丝。
⑸消毒物品和急救物品。
2、患者准备⑴术前查凝血功能及血小板计数。
⑵术前、术中进行心电监护。
3、选择穿刺部位⑴患者取仰卧位，仔细叩诊心浊音界，最好行床边超声心动图检查，在超声引导下选择穿刺点。
⑵穿刺部位一般选在左侧第5肋间或第6肋间心浊音曼谷以内1.0～2.0cm处，也可在剑突与左肋缘交界处进针。
⑶通过X胸片和超声心动图检查确定穿刺点。
4、穿刺步骤⑴患者取仰卧们、上身抬高10°～20°。
⑵选择好穿刺点，消毒铺巾，以2％利多卡因在穿刺部位进行局部麻醉。
⑶取心包穿刺针或50ml注射器，于左侧第5肋间心浊音界以内约1cm 处进针时，由下向上、内、后方向进针；在剑突左缘穿刺时，针头向上、左与额面及矢状面分别成30～45°进针，针尖指向同侧乳头方向。
当针头穿过心包时，术者会有一种抵抗力突然消失的感觉，此时用注射器轻轻抽吸便会有液体流出。
⑷在进针过程中应密切监护心电变化，若ST段突然升高、期前收缩频频出现或T波突然倒置，说明针尖忆触及心肌，应略后退再抽吸。
⑸抽出液体若为血性，应放于清洁试管内观察10min，若液体静置不凝固，则证明为心包内液体；如血液凝固，则证明血液来自心腔，应停止吸引并监护动脉血压、中心静脉压等。
⑹将抽出的液体送常规检查、肿瘤标志物检查、细菌及病毒培养。
⑺拔出穿刺针，按压穿刺点3～5min，消毒穿刺点，无菌纱布覆盖。
【注意事项】1、严格掌握适应证。
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心包穿刺术
心包穿刺术(pericardiocentesis)是将穿刺针和(或)留置导管置入心包腔，抽吸心包积液(pericardiumeffusion)用于诊断和治疗的方法。
心包穿刺患者可通过化验心包(pericardium)腔中的液体了解心包积液的性质，并根据心包积液的性质来查明心包炎(pericarditis)的病因。
此外，当心包有大量积液时，患者的血液循环受到严重干扰，静脉血不能顺利回到心脏，心脏的排血功能发生障碍，心包穿刺放出大量积液便可使患者症状减轻，甚至消失。
1840年维也纳医师FranzSchuh首次演示了心包穿刺术。
心包穿刺必须在无菌技术下进行，局部麻醉，穿刺部位不可过深，以免刺破心房、心室或刺破冠状动脉造成心包腔大量积血。
心包穿刺虽有一定的危险性，但如严格按操作规程谨慎进行，还是比较安全的一种诊断兼治疗的方法。
1.心包穿刺可缓解症状、协助诊断和给药治疗。
2.心包穿刺部位可选择剑突下穿刺、心尖部穿刺或超声定位穿刺。
3.冠状动脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、选择治疗方案和判断预后。
4.首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽液300〜500
ml。
5.穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。
一、适应证
1.大量心包积液出现心脏压塞症状者，可穿刺抽液以解除压迫症状。
2.抽取心包积液协助诊断，确定病因。
3.心包腔内给药治疗。
二、禁忌证
1.出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。
2.拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。
3.不能很好配合手术操作的患者。
三、术前准备
1.药品2%利多卡因及各种抢救药品。
2.器械
5ml注射器、50ml注射器、胸穿包。
如行持续心包液引流则需要准备穿刺针、导丝、扩皮器、深静脉输液管。
3.心脏监护仪、除颤器。
4.术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。
同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。
四、操作方法
1.患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。
应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。
使用超声心动图来确定穿刺方向和部位。
穿刺部位以剑突下和心尖部最常用。
2.消毒
局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。
3.将穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为：□剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁呈30°〜45°,向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；□心尖部穿刺:在左侧第5肋间或第6肋间部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；□超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。
4.进针缓慢，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心
包腔。
有心脏搏动撞击针尖感觉时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体。
送入引导钢丝。
观察有无早搏，如有较多早搏，可疑进入心腔。
5.扩张器扩张皮肤，沿钢丝送入单腔或双腔深静脉管。
注意尾
端钢丝露头固定，以免钢丝带入。
退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。
记录导管体表标记，防止脱出或滑入。
首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次
抽液300〜500ml,避免抽液过多导致心急性扩张。
6.术中密切观察患者的脉搏、面色、心律、心率变化，如有虚脱等情况，应立即停止穿刺，将患者置于平卧位，并给予适当处理。
7.心包引流管拔出，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。
8.从导管中抽出的液体标本送做常规生化检查、细菌培养及脱落细胞等检查。
五、并发症及处理
1.肺损伤、肝损伤最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。
2.心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血选择积液量多的部位，并
尽可能地使穿刺部位离心包最近
术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，同时缓慢进针。
3.心律失常
穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。
术中应缓慢进针注意进针的深度。
一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。
4.感染严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。
持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。
六、注意事项
1.严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。
穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。
2.向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉及止痛要充分。
3.穿刺过程中如出现早搏，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。
4.引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体凝固，则提示损伤了心腔或动脉，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。
5.抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。
6.为了防止合并感染，持续引流时间控制在7天以内。
如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理。
心包穿刺患者可通过化验心包腔中的液体了解心包积液的性质，并根据心包积液的性质来查明心包积液的病因。
此外，当心包有大量积液时，患者的血液循环受到严重干扰，回心血液不能顺利回到心脏，心脏的排血功能发生障碍，心包穿刺放出大量积液便可使患者症状减轻。
心包穿刺必须在严格无菌下进行，局部应用局部麻醉，穿刺部位可选择胸骨旁及剑突下径路，不可过深，以免损伤心脏及周边组织。
心包穿刺虽有一定的危险性，但如严格按操作规程谨慎进行，还是比较安全的一种诊断兼治疗的方法。