儿童重症肺炎支原体肺炎诊治进展

［摘 要 ］ 肺 炎 支原 体 （ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ， ＭＰ） 是 儿 童 呼 吸 道 感 染 的 常 见 病 原 体 之 一 ， 同 时 也 是 儿
童 社 区获 得 性 肺 炎 （ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＣＡＰ） 的 常 见 病 原 体 。 肺 炎 支 原 体 肺 炎 （ｍｙｃｏｐｌａｓ—
医 学 下 旬 刊 ＊ 综 述 与 讲 座
２０１３年 １月
加上 ＭＰ分 离 阳性 者 可 明确 ＭＰ感 染 。ＭＰ—ＩｇＭ 较早 出现 ，它在 感染后 第 ７～ １Ｏ天 产生 ，第 ３～４周 达 高 峰后逐 渐下 降 ，一般 在 ２～ ４个 月左 右 消失 。ＭＰ－ＩｇＡ 出现较 ＩｇＭ 稍 晚 ，但 特异 性 强 ，持续 时间 长 ， 同时测定 ＭＰＩｇＭ 、ＩｇＡ 可 起到 一定 的互 补作 用 ，可提 高 ＭＰ感 染 的 早期 诊 断 价 值 。ＭＰ—ＩｇＧ 在 ＩｇＭ 产 生后 出现 ，１个 月左 右达 高 峰 ，持续 时间 可长 达 ６个月 ，因此 ＭＰ－ＩｇＧ 抗体 阳性 可 用 于 回顾性 诊 断 和流 行病 学调 查 。为 了克 服 了 ＭＰ抗体 高峰 出现 时 间早 晚不一 ，单 份 血清抗 体检 测可 能漏 诊 的问题 ，临床采 用 双份 血清 定量 检测 ＭＰ抗体 。这种 方 法 更 为敏 感 ，精 确性 、特 异性 高 ，在 临床 上 具 有 较 高 的 实用 价 值 。此 方法 不足 之处 有 ：临床 上很 难取 得患 儿 双份血 清 ；疾病 早 期及免 疫力 低下 患 儿可呈 假 阴性 ；感染 后 高滴 度抗 体可 维持 数月 ，难 以判 断是 现症 感染 还是 既 往感染 。 ２．１．３ ＰＣＲ检 测 ＰＣＲ 主要 检测 ＭＰ特 异性 序 列 、ｐ１基 因 、１６Ｓ－ＲＮＡ、ＡＴＰ酶 操纵 因子 以及延 伸 因 子 基 因等Ｅ 。其 中 ＰＣＲ又分 为 ：套 式 ＰＣＲ、毛 细血 管 ＰＣＲ、半 套 式 １６ＳｒＤＮＡ ＰＣＲ、荧 光 实 时 ＰＣＲ、 多重 ＰＣＲ等 。Ｏｔｏｍｏ等 Ｌ１妇比较 了痰荧光 实 时 ＰＣＲ－ＤＮＡ 检测 与 血清 间接 颗粒凝 集试 验 的诊 断 价值 ，以 抗 体滴 度 高于 １：６４０或 双 份 血 清 抗 体 滴 度 升 高 ４倍 以上 作 为 ＭＰ感 染 诊 断 标 准 ，ＰＣＲ方 法 敏 感 性 ７８．６ ９，６，特 异性 ７５．９ ，而血 清学抗 体检 测 方法 敏感 性 ７９．２ ，特 异 性 ７５．２ ９／６。 同时 发现 ，很 多 年 幼 或 免疫 功 能低下 患儿 ，ＰＣＲ阳性 而血 清学 抗体 阴性 ；１岁 以内 ＭＰ感染 者 血清抗 体滴 度 明显低 于 ５岁 以 上 患儿 ；ＰＣＲ 阳性 的患 儿 咳嗽时 间 明显 短 于依 据 血 清 学 诊 断 而 ＰＣＲ 阴性 的 患 儿 。因 而认 为 ＰＣＲ 方 法 更 适用 于 年幼 和免疫 功 能低 下患 儿 的 ＭＰ感染 早期 诊 断 。其 不 足之 处在 于实 验技术 及设 备要 求较 高 、花 费较 高 、阳性率 受外 界 因素 的影 响 ，如 人 院前抗 生素 的使 用 、标本 的合 理采 集 、处理 、保 存等 。 ２．１．４ 血 清 ＣＲＰ、ＥＳＲ水 平 有 研 究 指 出 ＳＭＰＰ患 儿 血 清 ＣＲＰ、ＥＳＲ水 平 明 显 高 于 轻 症 组 （Ｐ ＜ ０．０１），其 中 ＣＲＰ可 超过 正 常的 １０～ １００倍 ，治疗 １周 左 右后 仍 可 高 达 ８Ｏ～ １００ｍｇ／Ｌ；ＥＳＲ可 超 过 正 常 的数 倍 至 １０余 倍 ，认 为 ＣＲＰ、ＥＳＲ显著 升 高且 持续 时 间较 长 的肺 炎患 者应 考虑 ＳＭＰＰ可 能Ｌｌ 。 ２．２ 影像 学诊 断
ｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＭＰＰ）是 儿 童 肺 炎 的 常见 类 型之 一 。 近 年 来 由于 肺 炎 支 原 体 的感 染 率 呈 现 上
升 趋 势 ，重 症 肺 炎 支 原 体 肺 炎 （ｓｅｖｅｒｅ ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＳＭＰＰ） 病 例 报 道 也 随 之 增
２ 诊 断
目前 ＳＭＰＰ诊 断 尚无 明确 标 准 ，认 为其 为 ＭＰ感染 的重 症 肺 炎 ，也 有 选取 临床 持 续 发 热 不 退 、呼 吸道 症状 、体 征及 肺部 影像 进行 性 加重 作 为标 准＿４］。 ２．１ 实 验室 诊 断 ２．１．１ ＭＰ的分 离培 养 ＭＰ的分离 培养 和 鉴 定被 认 为 是 ＭＰ检测 的金 标 准 。但 培 养耗 时 长 （需 要 １０ ～ １４ｄ）、技术 要求 高 、阳性率 低 、无早 期诊 断 价值 ，临床上 不 易广泛 应 用［５］。 ２．１．２ 血 清学抗 体检 测 根据 研究 进展 及 实用 性 ， 目前 诊 断 ＭＰ感 染 的 常规 实 验 室检 测 手 段仍 然 是 血 清 学抗 体 检测 Ｌ６＿８］。主要 是 通 过 检 测 血 清 ＭＰ特 异 性 抗 体 滴 度 ，尤 其 是 测 定 急 性 期 和恢 复期 双 份 血 清 （间 隔 ２周 ）抗 体滴 度 变化 诊断 现症 ＭＰ感 染 。常用 的方法有 ４种 ：颗粒 凝集 试验 、间接 免疫荧 光试 验 、 补 体 结合试 验 （ＣＦＴ）、酶 联免 疫 吸附试 验 （ＥＬＩＳＡ）。其 中因 ＥＬＩＳＡ 法 特异 性 强 、敏 感 性 高且 快 速 经 济 ，是 目前 一 种实 用而 可靠 的临床诊 断 ＭＰ感染 的血清 学检 测方 法 。
长 江 大 学 学报 （自 科 版 ） ２０１３年 １月号医学下旬刊 第 １ｏ卷 第 ３期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｙａｎｇｔｚｅ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ （Ｎａｔ Ｓｃｉ Ｅｄｉｔ） Ｊａｎ．２０１３，Ｖｏ１．１０ Ｎｏ．３
儿 童 重 症 肺 炎 支 原 体 肺 炎 诊 治 进 展
赵 亮 ，刘 洋 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院儿科，湖北 荆 ４３４０００）
目前 临床 上应 用最 广泛 的 ＭＰ特异 性抗 体 是 ＩｇＭ 、ＩｇＧ、ＩｇＡ。如检 测 到 ＭＰ—ＩｇＭ 、ＩｇＧ、ＩｇＡ 持 续 高 滴度 ；恢 复 期较 急性 期抗 体滴 度 上升 ４倍 及 ４倍 以上 或 下 降至 原 来 的 １／４或抗 体 滴 度 持续 ＞ １：１６０，
［收稿 日期］ ２０１２—１２一Ｏ７ ［作者 简介］赵 亮 （１９７９一），女 ，主治医师 ，主要从事儿童呼 吸道疾病的 临床诊治 工作 。
肺炎支 原体 （ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ，ＭＰ）是儿 童 呼吸道 感染 的常见病 原体 之 一 ，近 年来 肺炎 支原 体肺炎 （ｍｙｃｏｐｌ ａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＭＰＰ）的 发 病 率 有 增 高 趋 势 ，其 中重 症 肺 炎 支 原 体 肺 炎 （ｓｅｖｅｒｅ ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＳＭＰＰ） 的病例数亦 随之增 多 。对 于 重症 肺炎 支 原体肺 炎 的诊 断 ， 目前 尚无 明确定义 ，治疗也存 在争议＿１］。我们现就 目前 国内外 ＳＭＰＰ的诊治研 究作一综述 。
１ 定 义
目前 ，对 于 ＳＭＰＰ的定义 尚有 争 议 ，但 临 床 上基 本 达 成 以下共 识 ：① 大环 内酯 类 抗 生 素治 疗 效 果 欠 佳 （正 规应 用 大环 内酯 类抗 生 素 １周 左 侧 高 密度 大 叶性肺 实 变 ，并 有 大量 胸 腔积液 ，甚至 出现 坏死 性 肺炎 改 变 或表 现 为 双 侧 弥漫 性 间 质性 肺 浸 润 ； ③发 生急 性肺 损 伤 、急性 呼 吸窘 迫综合 征 （ＡＲＤＳ）或 合并 肺外 ２个 以上 系 统并 发症 ；④ 病程 较 长 （一 般 超 过 ３～４周 ），甚 至迁延 不 愈 ；⑤ＣＲＰ＞４０ｍｇ／Ｌ或 中性粒 细 胞 计数 超 过 同年 龄 组正 常 高 限 。具备 上 述 ２条或 ２条 以上 即为 ＳＭＰＰ［２－３］。
多 。 目前 ＳＭＰＰ 的病 因 尚 不 十 分 明确 ，而 大 环 内酯 类抗 生 素 高 耐 药 率 在 进 一 步 加 重 ，对 ＳＭＰＰ 的 治 疗 提
出 了新 的 挑 战 。
［关 键 词 ］ 重 症 肺 炎 ；肺 炎 支 原 体 ；儿 童
［中 图 分 类 号 ］ Ｒ３７５．２
［文 献 标 志码 ］Ａ ［文章 编 号 ］ １６７３—１４０９ （２０１３）Ｏ３—００９９一Ｏ４