牙体牙髓病例汇报
病历书写模板牙体-慢性牙髓炎初诊
主诉牙位区疼痛日期。
现病史患者自述牙位日期前曾治疗；曾有疼痛已缓解；曾服用静滴药物药物，疼痛无/有缓解；日期前发现牙齿疼痛；今来我科就诊。
既往史患者自述否认系统病史、传染病史、手术史，患者自述否认药物过敏史。
检查1、牙位图牙面龋坏，探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况牙位图牙面龋坏至牙龈下约mm，牙面见隐裂纹,探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况2、牙位图牙体缺损情况,牙位图阻生情况3、口腔卫生口腔卫生状况，牙石（+）色素（+），牙龈情况，BOP(+), 伴有牙周附着丧失。
4开闭口型：正常弹响无压痛今测血压：/mmHg医学检验牙位图放射片示牙面牙体组织密度减低影，近髓，髓腔弥漫性钙化，牙根名称呈"S"型近中/远中弯曲倾斜，根管影像不清，根尖周X线牙体，牙槽骨X线牙周,根尖与上颌窦关系密切。
诊断1、牙位图龋齿2、牙位图根尖周炎3、慢性牙周炎治疗计划1、牙位图尝试根管治疗，患牙经根管治疗后仍有可能出现问题，如出现/复发根尖炎症、折裂等问题，需作相应处理，如根管再治疗、根尖切除术、拔除患牙等，患者知情，同意试治。
治疗后如无明显症状，继续修复治疗。
牙位图根尖与上颌窦关系密切，建议治疗后1-2年CBCT复查，若上颌窦有问题，可考虑拔除牙位图。
若治疗效果可，建议择期继续修复治疗2、择期拔除牙位图后修复治疗或种植治疗3、择期治疗牙位图，择期拔除牙位图4、牙周治疗5、口腔健康卫生指导处置向患者交代病情，治疗方案，治疗次数、费用、治疗风险，经知情同意：牙位图局麻橡皮障隔湿法不良修复体拆除术行显微根管治疗术（根管不通，需显微镜下疏通时收费）根管治疗术，牙位图麻药局麻下上橡皮障,去腐备洞，降合，揭髓顶，探查根管口，1/2/3/4/5根管；拔髓，10#，15#K锉疏通根管，1％次氯酸钠冲洗，置封药，开放引流。
测定工作长度，其中根管mm 根管mm根管mm根管mm，EDTA+手扩＋G钻＋机用镍钛根管预备至镍钛器械,激光处理根管后，置封药,ZOE玻璃离子封。
牙体牙髓病病历书写
中龋主诉：左上后牙牙洞2月现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。
既往史无特殊检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。
诊断：⊥6中龋治疗计划：⊥6充填。
处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。
③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。
深龋主诉：右下后牙遇冷不适1周。
现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。
既往史无特殊检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。
诊断：46°深龋治疗设计：①46°充填处置：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。
慢性牙髓炎主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。
既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。
检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。
X线示：⊥6°深龋洞，近髓。
诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。
不适随诊，约日复诊。
治疗设计(1)24RCT (2)24桩冠修复处置①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③24RCT（格式详见后面附录）。
牙体牙髓病病历书写
中龋主诉：左上后牙牙洞2月现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。
既往史无特殊检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。
诊断：⊥6中龋治疗计划：⊥6充填。
处理：① OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。
③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。
深龋主诉：右下后牙遇冷不适1周。
现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。
既往史无特殊检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。
诊断：46°深龋治疗设计：①46°充填处置：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。
慢性牙髓炎主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。
既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。
检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。
X线示：⊥6°深龋洞，近髓。
诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。
不适随诊，约日复诊。
治疗设计 (1)24RCT (2)24桩冠修复处置①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③24RCT（格式详见后面附录）。
牙髓炎病历
1.急性牙髓炎模板主诉：右上后牙自发性疼痛3天伴夜间痛1天。
现病史：1年前发现右上后牙有洞，曾在其它医院行“充填”治疗，1月前充填物部分脱落，3日来右上后牙出现自发性疼痛，冷热刺激加剧，并向同侧头部放射，影响睡眠，曾口服“去痛片”未见缓解，现来我院要求治疗既往史：否认全身系统性及传染性疾病史检查：17牙合面见大面积银汞充填物，部分脱落，周围大量腐质，质软呈浅黄色达牙本质深层，探痛（+），冷水反应（+），叩诊不适，牙齿无松动，牙龈轻度充血。
X-ray示：17牙合面充填物已达髓腔，边缘见密度减低的透射区影像，根尖区骨质未见异常。
诊断：17急性牙髓炎治疗计划：17根管治疗术（1）处置：17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，通根管，大量血性渗出物，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，CP棉球开放引流。
隔日复诊，若有不适症状随时复诊，建议患者勿用患牙咀嚼，常规医嘱。
（2）处置:17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
1周复诊，常规医嘱。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17棉球在，探痛（—），冷水反应（-），叩痛（—），牙齿无松动，牙龈未见异常。
处置：10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA 辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17暂封物完好，叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。
可复性牙髓炎病例书写范文
可复性牙髓炎病例书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：张大宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：28岁。
4. 职业：程序员（整天对着电脑敲代码，可不得把牙都累坏了，哈哈，开个玩笑）二、主诉。
左边上面的大牙最近一喝冷水或者咬硬东西就疼得厉害，但是疼一会儿就好了，这种情况大概持续了一个星期了。
三、现病史。
1. 患者大概一个星期前开始，在喝冷水的时候，突然感觉左上后牙有一阵尖锐的疼痛，就像被电了一下似的。
当时以为是偶然现象，没太在意。
2. 结果这几天，每次喝冷水或者不小心咬到稍微硬一点的东西，比如花生米之类的，那颗牙就会疼。
不过呢，这疼痛也挺奇怪的，疼个十几秒或者半分钟左右就自己消失了，就像什么事都没发生过一样。
3. 患者说自己平时刷牙比较马虎，有时候早上起晚了就随便刷两下，晚上也经常忘记刷牙，估计这牙就是这么被自己“作”出毛病的（患者自己这么说的，我还调侃他说这牙是在抗议他不好好对待它呢）。
四、既往史。
1. 身体还算比较健康，没有什么重大疾病史。
2. 就是之前有过几次感冒，吃点药就好了。
也没有什么药物过敏史，不过他说他一吃感冒药就特别困，感觉自己像个木头人似的，动都不想动（这形容也是够有趣的）。
五、口腔检查。
1. 先看了看患者的口腔卫生状况，那牙齿上的菌斑和软垢还真不少，就像给牙齿穿上了一层脏脏的外套。
2. 重点检查了左上后牙区，发现[具体牙位]牙面有一个小龋洞，这个龋洞看起来还不算特别深，但是周围的牙体组织颜色有点不太正常，有点发暗。
3. 用探针轻轻探查这个龋洞的时候，患者立马喊疼，但是当探针停止刺激后，疼痛很快就消失了，这症状很符合可复性牙髓炎啊。
4. 然后又叩诊了这颗牙，叩诊反应正常，没有明显的疼痛或者不适。
牙齿的松动度也正常，没有松动的迹象。
六、诊断。
根据患者的症状（遇冷刺激疼、咬硬物疼，疼痛短暂且可自行缓解），还有口腔检查的结果（龋洞存在，探诊疼痛刺激去除后疼痛消失），诊断为[具体牙位]可复性牙髓炎。
急性牙髓炎病历书写范文模板
急性牙髓炎病历书写范文模板英文回答：Chief Complaint:The patient presented with severe toothache and swelling on the right side of the face.History of Present Illness:The patient reported that the toothache started a few days ago and gradually worsened. The pain was described as sharp and throbbing, and it was aggravated by chewing and consuming hot or cold foods. The patient also noticed swelling on the right side of the face, which was accompanied by tenderness and redness. There was no history of trauma to the affected area.Past Medical History:The patient had no significant past medical history and did not report any chronic illnesses or allergies.Dental History:The patient had a history of dental caries and had undergone several dental fillings in the past. There was no history of previous endodontic treatment or dental trauma.Social History:The patient denied tobacco use and reported occasional alcohol consumption. There was no history of illicit drug use.Clinical Examination:On extraoral examination, facial asymmetry was observed due to swelling on the right side of the face. The swelling was tender to palpation and the overlying skin appeared erythematous. Intraoral examination revealed a decayed tooth with a large carious lesion on the occlusal surface.The tooth was sensitive to percussion and palpation. There were no signs of periodontal disease or dental abscess.Diagnosis:Based on the clinical presentation and examination findings, the patient was diagnosed with acute pulpitis and periapical abscess of tooth #30.Treatment Plan:The treatment plan for the patient includes:1. Prescribing antibiotics (e.g., amoxicillin) to control the infection.2. Administering analgesics (e.g., ibuprofen) torelieve pain and inflammation.3. Performing root canal therapy to remove the infected pulp and alleviate symptoms.4. Placing a temporary filling or crown on the tooth to restore its function and prevent reinfection.5. Providing oral hygiene instructions and emphasizing the importance of regular dental check-ups.Prognosis:With appropriate treatment, the patient's symptoms are expected to improve within a few days. However, long-term follow-up is necessary to monitor the success of the root canal therapy and ensure the tooth's health.中文回答：主诉：患者主诉右侧面部严重牙痛和肿胀。
慢性牙髓炎病历范文
慢性牙髓炎病历范文# 慢性牙髓炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[患者职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 初诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这颗牙老疼，一阵一阵的，好长时间了，都快把我折磨疯了。
”患者指着右下后牙，愁眉苦脸地说道。
三、现病史。
患者自述右下后牙疼痛大概有[X]个月了。
刚开始的时候呢，就是偶尔有点隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在那轻轻咬一口似的，不怎么当回事儿。
可是后来啊，这疼痛就越来越不像话了，变得一阵一阵的，有时候喝个凉水、吃点甜的东西，那感觉就像有人拿针突然扎了一下，疼得我一哆嗦。
晚上睡觉的时候也不安生，时不时就疼醒了，这牙就像个调皮捣蛋的小鬼，专挑人休息的时候出来捣乱。
自己在家吃了点消炎药，好像有点用，但没两天又开始疼了，实在是忍无可忍，这才来咱们这儿看病。
四、既往史。
患者身体还算比较健康，没什么大毛病。
就是小时候得过几次感冒，平时偶尔有点小咳嗽啥的，很快就好了。
以前没做过什么大手术，也没有药物过敏史。
不过呢，患者说自己牙齿一直不怎么好，之前补过几颗牙，其他牙齿也偶尔会有点小问题，但都没有这次这么严重。
五、检查。
1. 口腔检查。
患者口腔卫生状况一般，牙齿表面有少量软垢。
右下第[具体牙位]磨牙，牙冠完整，但是近中邻面有较深的龋洞，龋洞内有食物残渣，探诊疼痛明显，尤其在龋洞深处，患者疼得直咧嘴，就像我要把他的牙连根拔起似的。
冷测（++），热测（++），刺激去除后疼痛持续一段时间。
叩诊（±），松动度（）。
2. X线检查。
拍摄右下磨牙的根尖片显示，该牙近中龋坏接近牙髓腔，根尖周组织未见明显异常，就像周围的牙根尖的小世界还比较平静，没有被牙髓的炎症波及到呢。
六、诊断。
右下第[具体牙位]磨牙慢性牙髓炎。
这牙啊，就像一个小火炉，牙髓在里面慢慢被炎症这个小火苗烤着呢，时间长了就成了现在这个样子。
七、治疗计划。
牙髓炎治疗案例分析报告
牙髓炎治疗案例分析报告牙髓炎是一种常见的口腔疾病，给患者带来了极大的痛苦。
本文将通过对一个具体的牙髓炎治疗案例进行分析，深入探讨牙髓炎的诊断、治疗方法以及治疗过程中的注意事项，以期为临床治疗提供有益的参考。
一、病例背景患者_____，年龄_____岁，因左侧下颌牙齿剧烈疼痛前来就诊。
患者自述疼痛持续了数日，夜间疼痛加剧，影响睡眠。
初步检查发现，患者左侧下颌第二磨牙有深龋洞，冷刺激疼痛明显，叩诊有轻微不适感。
二、临床检查1、口腔检查视诊：左侧下颌第二磨牙颌面可见深龋洞，洞内有食物残渣，周围牙龈无明显红肿。
探诊：龋洞深达牙髓腔，探痛明显。
冷诊：冷刺激引起剧烈疼痛，持续数秒。
热诊：热刺激加重疼痛。
叩诊：轻微叩痛。
2、 X 线检查显示龋洞接近髓腔，牙髓腔有轻微阴影，根尖周组织未见明显异常。
三、诊断结果综合患者的症状、临床检查和 X 线检查结果，诊断为左侧下颌第二磨牙急性牙髓炎。
四、治疗方案1、应急处理开髓引流：在局部麻醉下，于龋洞处开髓，释放髓腔内的压力，缓解疼痛。
安抚镇痛：放置丁香油棉球于开髓孔处，以减轻疼痛。
2、根管治疗根管预备：去除根管内的感染牙髓组织，使用根管锉逐步扩大根管，并用生理盐水和过氧化氢溶液交替冲洗。
根管消毒：根管内封入消毒药物，如氢氧化钙糊剂，暂封一周。
根管充填：一周后，患者无明显疼痛症状，检查根管内无渗出物，进行根管充填。
选用牙胶尖和根管封闭剂严密充填根管，拍摄 X 线片确认充填到位。
五、治疗过程1、第一次就诊患者因疼痛难忍前来就诊，医生首先向患者解释病情和治疗方案，取得患者的理解和配合。
进行局部麻醉，开髓引流，放置丁香油棉球，患者疼痛明显缓解。
嘱咐患者避免用患侧咀嚼，注意口腔卫生，按时复诊。
2、第二次就诊一周后复诊，患者疼痛基本消失。
去除暂封物，检查根管内情况，进行根管预备和消毒，封入氢氧化钙糊剂，暂封。
告知患者可能会有轻微疼痛，如果疼痛加剧及时就诊。
3、第三次就诊又过一周复诊，患者无疼痛症状，根管内干燥无渗出。
北大口腔-牙体病例汇报
（2）根管超充的原因分析
7、其他因素 主牙胶尖进入根管时速度过快可导致根管超充
（3）根管充填操作失误的预防措施
1、良好的根管清理和成形 2、合理选用根充器械和材料，规范根管充填技术
2、 24DO 去净腐质达牙本质深层，未及露髓点， 上邻面成形系统，SE-bond+流动树脂、3M P60充填， 调合，抛光。
25MO去净腐质达牙本质中层，上邻面成形系 统，SE-bond+流动树脂、3M P60充填，调合，抛光 。
谢谢大家
2016.12.13
处置： 21上橡皮障，去暂封，超声荡洗，取出根管内封
药，核实WL同前，试主尖60#，主尖片示：平齐根 尖。超声振荡，纸尖拭干。AHPlus糊剂+牙胶尖，冷 侧压充填牙根，X线片示：恰填。 cervitron暂封。
2016.12.15
处置： 21建议GIC暂封，3个月复查后桩核冠修复，患者
病例汇报-21 Re -RCT治疗一例
女 32岁 初诊：2016.11.29
主诉：左上前牙咬物不适1年余
现病史：1年来左上前牙咬物不适，无冷热痛、自 发痛、夜间痛、牙龈肿痛、溢脓史。18个月前于外 院接受根管治疗。
检查
• 21腭侧可见开髓洞形，暂封材料在，叩痛（士），松 动（—）。牙龈缘轻度红肿，未见窦道口。
1、侧压时间不够，侧方压力过小 2、在拔出之前侧压器未充分松懈 3、侧压过程中主牙胶尖移位 4、前几个辅尖未严格按照WL-1长度放入 5、根尖区形成台阶 6、根管充填时，未吹干根管内的水分 7、根管预备不足、根管锥度过小
牙髓炎病历
1.急性牙髓炎模板主诉：右上后牙自发性疼痛3天伴夜间痛1天。
现病史：1年前发现右上后牙有洞，曾在其它医院行“充填”治疗，1月前充填物部分脱落，3日来右上后牙出现自发性疼痛，冷热刺激加剧，并向同侧头部放射，影响睡眠，曾口服“去痛片”未见缓解，现来我院要求治疗既往史：否认全身系统性及传染性疾病史检查：17牙合面见大面积银汞充填物，部分脱落，周围大量腐质，质软呈浅黄色达牙本质深层，探痛（+），冷水反应（+），叩诊不适，牙齿无松动，牙龈轻度充血。
X-ray示：17牙合面充填物已达髓腔，边缘见密度减低的透射区影像，根尖区骨质未见异常。
诊断：17急性牙髓炎治疗计划：17根管治疗术（1）处置：17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，通根管，大量血性渗出物，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，CP棉球开放引流。
隔日复诊，若有不适症状随时复诊，建议患者勿用患牙咀嚼，常规医嘱。
（2）处置:17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
1周复诊，常规医嘱。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17棉球在，探痛（—），冷水反应（-），叩痛（—），牙齿无松动，牙龈未见异常。
处置：10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA 辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17暂封物完好，叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。