医院手术室心脏外科手术的护理配合

医院手术室心脏外科手术的护理配合

一、概述

（一）心脏手术的剖胸途径

多采用正中胸骨锯、劈开，也可选用右侧、左侧、双侧或胸腹联合切口（主动脉瘤）。

心脏位于中纵隔，心包腔是个密闭的腔。贴在心脏及大血管表面一层为脏层心包，另一层为壁层心包。两层之间为心包腔，内有少量液体，跳动时起润滑作用。整个心包呈圆锥形，底部坐在膈肌上面。心包的返折在心脏大血管起始部和左房后壁的一小部分。整个心脏完全埋在心包内。心包返折处在心脏外科有意义。升主动脉和肺动脉起始部完全被心包包裹形成一个大血管鞘，此鞘后方为左右贯通的窦统称为“横窦”心脏手术可在此处下钳，阻断升主动脉和主肺动脉。

正中胸骨劈开切口适用于：几乎所有的先天性心脏病、瓣膜病和冠心病外科。

手术体位：仰卧位，平肩置海绵垫一块。于正中线将胸骨全部劈为左右两半。因胸骨前方缺少肌肉组织，血运也较差，为减少胸骨感染与不愈合的机会，部分术者将皮肤切口设计成弧线形，与胸骨正中劈开切口错开，以减少伤口并发症的产生，现已很少有人使用。胸骨劈开线的正后方，为右侧胸膜的返折部，在劈开时易撕破胸膜。

左侧开胸：经左侧第四或第五肋间（同胸外科开胸方法）。

（-）手术类型

1切开右房，房缺、心内膜畸形（原发型）、膜部室间隔缺损、肺静脉畸形引流、心腔黏液瘤、三尖瓣成形。

2.切开右室，室缺、右室流出道狭窄、心室双出口、法洛四联症。

3.切开肺动脉，肺动脉狭窄、重症导管未闭、法洛四联症、室缺。

4.切开主动脉，主动脉窦瘤破裂、主动脉瓣置换、升主动脉置换。

5.切开左室，室缺、左室壁瘤。

6,切开左房，左房黏液瘤、三房变异、二尖瓣置换/成形。

（三）建立体外循环注意事项

1游离上、下腔静脉时防止出血。

6.肝素用量一定要准确。

7.主动脉插管防止插到夹层，固定要确切。

8.上下腔插管粗细、深浅要适宜。

9.左房插管时，防止带入气体。

10阻断升主动脉时要准确。

11上下腔静脉缝合结扎线要牢固。

12停跳液的回收（钾比正常人多四倍）。

13腔静脉管如果有气体时处理方法为注入0.9%生理盐

水。

14.升主动脉如有气体时（停机排气）夹主动脉钳或松钳时张力不要高，减循环量。

（四）生物瓣膜处理法

1.用200〜30OnII生理盐水漂洗3〜5min,共4次。洗涤完成后将瓣置入生理盐水中浸泡备用。

2.将瓣膜附带物送培养。

3.将持瓣器夹好生物瓣膜准备植入。

4.在缝瓣的过程中需向瓣膜淋洒生理盐水保持瓣膜湿润，以避免瓣膜干裂。

（五）修补材料的选择

1.涤纶片，主要用于修补心内缺损，如：房缺、室缺、房室通道，矫正右室双出口时作心内通道。

2.自体心包，修补房缺、部分型房室通道、大血管转位的房内分流术。

3,牛心包片，用戊二醛保存的牛心包主要用来加宽右室流出道或肺动脉。

4.带瓣或不带瓣涤纶人工血管，预凝后可用作心脏与大血管间的外通道。

（六）附：常见心脏病英文缩写

动脉导管未闭：patentdactusarteriosus,PDA

房间隔缺损:atria1septa1defect,ASD

室间隔缺损：ventricu1arsepta1defect,VSD

二尖瓣狭窄:mitra1stenosis,MS

二尖瓣关闭不全：mitra1regurgitation,MR

主动脉瓣狭窄：aorticstenosis,AS

主动脉瓣关闭不全：aorticva1veregurgctation,AR大动脉狭窄:coarctationofaorta

肺动脉狭窄：pu1monarystenosis

心内膜塾缺损：eno1ocaro1ia1cushiondefect,ECD法洛四联症：tetra1ogyoffa11ot,TOF

单心室：sing1eventric1e

完全大血管转位：comp1etetranspositionofthe

预激综合征：WPW

冠脉搭桥术：CABG

右心室出口综合征：DORV

肺动脉高压：PH

二、房缺、室缺修补术（ASD、VSD修补术）

（一）ASD

1分型为五种：中央型、上腔型、下腔型、中间偏下型、中间偏上型。因左房压高于右房，故心房内血液自左向右分流。对分流量达肺循环量40%以上者且还有症状，均应手术治疗。防止肺小动脉发生器质性病变，导致肺动脉高压和顽固性心力衰竭。

2.心音：有第二音分裂（与呼吸有关）。

3.杂音：肺动脉区喷射性收缩期杂音，三尖瓣区吸气时舒张期杂音。

（二）VSD

1.分型为四种：流出部缺损、流入部缺损、围膜部缺损、肌部缺损。室间隔缺损是室间隔在胚胎时未完全闭合遗留的缺损，致使左右心室之间存在的异常交通。因左室压力高于右室，故分流方向为左到右，造成肺循环血流量增加。缺损大者，则产生肺动脉压力升高。

2.心音：可有第二音分裂或第三心音。

3.杂音：胸骨左缘第三、四肋间全收缩期杂音伴震颤,二尖瓣区短促舒张期杂音。

（三）手术切口

1流出部：肺动脉。

4.流入部、膜部：房间沟平行的右房。

5.肌部：右室。

（四）手术物品准备

1常规物品准备

（1）敷料包：心脏包、手术衣、中单。

（2）器械包：心脏器械包。

(3)一次性物品：吸引器皮管、手套、电刀、11号刀、15号刀、皮刀、冲洗器、骨蜡、手术贴膜、伤口贴膜、胸腔闭式引流

瓶、胸管、1号线、4号线、7号线、速即纱。

2.特殊物品：心脏加、胸骨锯、骨蜡、钢丝、冰袋、无损伤针、垫片、束带、8#尿管。

(五)手术步骤及配合

1.常规正中劈开胸骨

(1)皮刀、电刀逐层切开皮肤、皮下。

(2)长板或片钩解剖胸骨后。

(3)胸骨锯劈开胸骨，骨蜡止血，双甲钩暴露切口。

2.小开胸器牵开，暴露心包。

(1)剪刀打开心包，纱球钝性分离。

(2)7x17圆针4号线固定心包。

(3)大开胸器充分暴露术野。

3.心外探查。

4.游离上腔静脉(解剖剪、无损伤镶、大直角、15号刀、静脉半阻断钳、大套管、束带)，在上腔静脉与肺动脉交叉处游离。

5.游离下腔静脉(剪刀、肾蒂钳、无损伤镶、15号刀、束带、大套管、半阻断钳)。腔静脉和右下肺静脉间游离。

6.缝主动脉荷包（6x14无损伤双头针、两针，蚊氏钳、小套管、无损伤镶、剪刀）。在升主动脉近心包返折处缝两针。

7.游离主动脉（剪刀、无损伤镶、长弯钳、直角钳、肾蒂钳、8号尿管、普通弯血管钳）。

8.灌注管缝荷包（6x14无损伤线单头针）。在主动脉插管

荷包线下方约15cm。

9.注射肝素液3mg∕kg（12号针头、20m1空针、无损伤镶、从右心耳注入）。

10.插管

（1）主动脉插管（主动脉管、11号刀、生理盐水、白线绳、湿纱垫、组织钳）连接管。

（2）上腔插管（上腔静脉管、心耳钳、剪刀、无损伤镶、7号线结扎）。

（3）下腔静脉缝荷包（6x14无损伤线双头针、无损伤镶、钳、小套管、蚊氏钳）。

（4）下腔插管（备下腔管、11号刀、7号线）。

（5）右心引流缝荷包（5X12无损伤线双头反针带垫片、直蚊氏夹垫片、11号刀、小套管、7号线、左心引流管）。

（6）在右上肺静脉处缝荷包。

I1阻断：横窦用升主动脉钳阻断、上下腔静脉分别阻

断。冰盐水，冰盐水纱垫。

12.切开心脏（15号圆刀、剪刀、心内拉钩、心内探查、直角钳）。

13.备补片、缝合针、4x12无损伤线单头针缝牵引线、5X12无损伤双头针带垫片修补或4-0血管缝合线连续缝合修补缺损、多把蚊氏钳。

14.缝合心脏（5X12、6X14无损伤线单头针、4-0血管缝合

线）。

15.排气（排气针头无损伤线缝扎5x12）在心室表面插入排气针头。

16.拔上腔管、左心管、主动脉管（7号线结扎、6X14无损伤线健扎止血、直角钳）。

17.鱼精蛋白中和（肝素量的13〜1.5倍）止血。

18.缝合心包：安放心包、胸腔引流管各一条，22号刀、三角针、7号线、引流管粗细根据病人而定。

19.关胸骨：胸骨钢丝5〜6根、针持、牙血管钳、钢丝剪、粗针持。

20.冲洗、清点物品、逐层关胸、10X28角针7号线缝合肌肉2层、皮下皮肤1号线。再次清点物品。包扎伤口。