特种设备专项检查记录表
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理
情况检查项目表）
（表2――锅炉使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3――压力容器使用情况
检查项目表）
（表4――压力管道使用情况检查项目表）
（表5 ――电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表9――场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10 ――气瓶（移动式压力
容器）充装情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员: 日期年月日
特种设备安全监察指令书
（）监特令［］第号
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了________________________________ 第_____ 条
的规定，根据_____________________________________ 第条、
的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改
正或者消除事故隐患：_________________________________________
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 ________
________________ 申请行政复议，或者于6个月内向________ 人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名：
被检查单位（负责人）签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章）
年月曰
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。
特种设备检查记录表
使用单位：河南省天源水电有限公司机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施车轮１有无异常声音，滚动轴承没有产生杂音，轴承润滑良好，无发热。
２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。
减速箱制动器油１有无异常声音，用旋具检查声响的来源（齿轮，轴承１）。
２润滑是否良好，润滑良好，无断续嘶哑声音，减速器没有发热。
３螺钉有无松动，螺钉无松动。
１螺钉有无松动，螺钉禁固良好，制动轮无跳动或松动。
２制动轮有无跳动，刹车架无摆动，刹车轮无轴向窜动。
３调整是否适宜，开闭灵活、制动平稳可靠、不溜勾。
吊钩１吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观察。
２吊钩固定是否牢固，轴端挡板无松动，螺母紧固销无断裂。
主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
使用单位：河南省天源水电有限公司机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。
２缓冲性能是否良好，弹簧弹性良好，无断裂。
吊梁１横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂焊变形（仔细检查）。
２吊环有无裂纹，定期更换（仔细检查）。
３卡板是否松脱，螺钉无松动，卡板无脱落。
滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。
２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。
３滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺母紧固情况良好。
钢丝绳１有无断丝，断股，打结在75mm的长度内断丝数不超过12条，无断股。
２钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉无松动。
３润滑是否良好，仔细检查。
圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。
２轴承座有无异常现象，无异常声响、不发热，无振动。
限位器１限位器外形是否完好，外形完好，无破损。
２限位器是否有效，仔细检查有效。
主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】使用单位：河南省天源水电有限公司机具名称编号：压力容器 检查日期： 年 月 日 项目 NO 检查部位检查方法检查结果改善措施容 器 本 体１ 本体有无损伤、腐蚀。
特种设备检查记录表
特种设备检查记录表
使用单位：浙江百富豪家具有限公司
机具名称编号：检查日期：年月日
项目NO 检查部位检查结果改善措施
1 全车各部位吹尘清洁清理（重点是发动机外表发电机、起动机、空气格、水箱散热片、电池外表的除尘）
2 检查电池12V、24V是否需要加蒸馏水（充电后，如水位不够，需即加补充液）。
3 检查水箱是否需要加水，燃油箱中的存
油量是否够。
4 检查发动机机油位，如不够应添加至机油尺上下限之间位置。
5 起动后检查是否有异常响声或异味等现
象。
6 检查整车是否有漏气、漏油、漏水等现象出现。
7 检查整车螺丝（如发动机脚、前后轮毂、固定架链条等是否有松动、开裂现象）
8 检查轮胎（有磨损、开裂、着地不平衡）、转向轴承（有开裂、变形、损坏等）是否正常。
9 检查信号灯、喇叭、倒后镜是否正常。
10 检查转向、升降、刹车系统是否正常。
11 检查各油喉、燃油管、是否漏油，电线是否有损坏磨损等情况。
12 整车各黄油嘴处打润滑油（包括链条、
内外门架等）
主管：检查人员：
注：每月定期至少实施一次，检查记录表应保存。
特种设备安全检查与整改记录表+特种设备作业岗位安全自查表
4、对本岗位职责是否明确。□
设备状况
1、特种设备是否已注册登记。□
2、特种设备是否在检验有效期内，且检验合格。□
3、安全附件或安全保护装置是否经定期检验，且灵敏可靠。□
4、特种设备是否存在影响安全的缺陷或隐患。□
5、设备是否按计划进行维保或检修。□
查与整改记录表+特种设备作业岗位安全自查表
一、特种设备安全检查与整改记录：
检查内容
年月日
检查人员
检查内容
存在问题
整改要求
检查负责人：整改负责人：
整理情况
二、特种设备作业岗位安全自查表：
自查人员
自查日期
作业场所
作业岗位
自查内容
人员资格
1、作业资格、项目与所操作设备是否一致。□
2、作业资格证是否在有效期内。□
2、是否建立运行和维保或检修等相关记录。□
3、设备工作参数能否满足使用要求。□
4、设备运行中是否存在异常情况。□
作业环境
1、作业环境是否符合安全生产的条件。□
2、在公共场所使用的特种设备是否有检验合格标记和安全警示。□
对存在问题的详细说明：
对本岗位安全工作的意见和建议：
特种设备安全管理人员签收：日期：年月日。
注：
1、本表有特种设备作业人员按照制度要求，定期对本岗位的安全状况进行自查；
2、按检查表项目的要求，符合的在框内打“√”，不符合的打“×”，并在“对存在问题的详细说明”栏中予以说明；
3、本表每月月底（25号左右）交总师办科归档。
特种设备操作单位定期自行检查记录
特种设备操作单位定期自行检查记录特种设备操作单位是指按照国家规定，具有特种设备使用资格的单位。
为了确保特种设备的安全运行，特种设备操作单位需要定期进行自行检查，并记录检查情况，以便进行问题排查和隐患整改。
以下是一份特种设备操作单位定期自行检查记录的范例，供参考。
时间：2024年10月1日检查单位：XX公司被检查单位：XX工厂检查人员：XX、XX、XX一、检查内容本次检查主要针对工厂内的特种设备进行，包括以下设备：1.压力容器：压力罐、蒸汽锅炉2.起重设备：桥式起重机3.提升设备：升降机二、检查过程与结果1.压力容器检查检查了工厂内所有的压力容器，并对以下内容进行了检查和记录：1)压力容器外观是否有明显损伤或腐蚀现象；2)压力容器是否按规定与支撑结构连接，并且连接是否牢固；3)压力容器的安全阀是否正常工作，并进行了试验；4)压力容器的压力表、温度表、液位表是否正常；5)压力容器的安全附件（如爆破片、消声器等）是否完好。
结果：所有压力容器均符合安全要求，未发现任何安全隐患。
2.起重设备检查针对工厂内的桥式起重机，进行了以下检查和记录：1)起重设备外观是否有明显损伤或腐蚀现象；2)起重设备各部位（包括钢丝绳、滑轮、制动器等）是否正常；3)起重设备的安全限位、重量限制、速度限制等是否设置和使用正确；4)起重设备的安全保护装置（如限位开关、行走刹车等）是否正常。
结果：起重设备符合安全要求，未发现任何安全隐患。
3.提升设备检查对工厂内的升降机进行了以下检查和记录：1)提升设备外观是否有明显损伤或腐蚀现象；2)提升设备的各个控制部位是否正常工作；3)提升设备的安全门、安全开关等保护措施是否完好；4)提升设备的轿厢内是否设有紧急报警装置；5)提升设备的限位、速度限制等是否设置和使用正确。
结果：提升设备符合安全要求，未发现任何安全隐患。
三、问题整改情况根据本次检查结果，未发现特种设备存在安全隐患。
同时，在检查过程中，我们注意到了一些需要改进的地方，具体如下：1.压力容器厂内的液位表有一处显示不准确，需要及时更换；2.起重设备的重量限制标牌有划痕，影响辨识度，需要更换；3.提升设备控制部位的标示有些模糊，需要重新标注。
特种设备保养维护检查记录表
特种设备保养维护检查记录表
1. 检查记录概述
本文档记录了特种设备的保养维护检查情况。
检查记录应包含设备名称、检查日期、保养维护项目、检查结果等信息。
2. 特种设备信息
- 设备名称：
- 设备型号：
- 设备编号：
- 使用单位：
- 设备所在地：
3. 检查日期及检查人员
- 检查日期：
- 检查人员：
4. 保养维护项目及检查结果
以下是对特种设备各项保养维护项目的检查记录和结果：
4.1 项目一
- 保养维护项目：
- 检查结果：
4.2 项目二
- 保养维护项目：
- 检查结果：
4.3 项目三
- 保养维护项目：
- 检查结果：
...
5. 问题及处理情况
如果在检查过程中发现问题，下面记录该问题的情况及处理情况：
问题一
- 问题描述：
- 处理情况：
问题二
- 问题描述：
- 处理情况：
问题三
- 问题描述：
- 处理情况：
...
6. 备注
其他需要补充的说明或备注信息。
---
以上是特种设备保养维护检查记录表的内容要点，请根据实际情况完善详细信息，并及时更新记录。
保持该记录的准确性和完整性对设备的正常运行和安全至关重要。
特种设备检查记录表--电梯
特种设备检查记录
使用单位：
机具名称编号：电梯检查日期：年月
序号检查部位
三车
间南
四车
间南
四车
间北
序
号
检查部位
三车
间南
四车
间南
四车
间北
1 机房、滑轮间环境21 门锁自动复位
2 手动紧急操作装置22 减速机润滑油
3 驱动主机23 消防开关
4制动器个销轴部位24 层门、轿门门扇
5 制动器间隙25 制动器铁芯（柱
塞）
6 限速器各销轴部位26 随行电缆
7 层门和轿门旁路装置27 上下极限开关
8 紧急电动运行28 制动器制动能力
9 轿顶29 轿门开门限制装
置
10 轿厢照明、风扇30 电动机与减速机联轴器螺栓
11 轿厢应急照明
12 轿内报警装置、对讲
系统
13 轿内显示、指令按钮
14 轿门防撞击保护装置
15 轿门门锁电气触点
16 轿门运行
17 轿厢平层准确度
18 层门地坎
19 层门自动关门装置
20 层站召唤、层楼显示
检查人员：
注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
检查项正常/有效/适当/良好打√，检查项异常/失效/不当/不合格打×。
特种设备月度检查记录
与外部管道连接处不得有松动、错位现象。
正常□ 不正常□Βιβλιοθήκη 4安全附件安全阀的安装位置是否在容器的最高位置，是否处于常开状态。
正常□ 不正常□
安全阀是否每年检验一次，铅封是否完好记录是否齐全，是否有安全阀台帐。
正常□ 不正常□
按规定装设的温度计是否完好、灵敏可靠
正常□ 不正常□
压力表玻璃完好、刻度清晰、有上限标志，精度符合规定，经校验并在有效期内。
正常□ 不正常□
正常□ 不正常□
5
设备运行
设备的运行参数，包括压力、温度等在允许范围内，不存在超压、超温运行。
正常□ 不正常□
所运行仪器仪表运行参数正常，运行记录上的各项参数记录与实际一致，在允许的参数内。
正常□ 不正常□
6
安全警示标志
危险区域有醒目的安全警示标牌
正常□ 不正常□
7
检修
检修时，必须卸完所有压力，温度到常温时，方可更换附件及维修。
2
设备本体状况
设备的本体没有明显的损坏。
正常□ 不正常□
人孔、手孔、封头（端盖）等处无泄露。
正常□ 不正常□
疏水器、排污阀及其管道无泄露，布局合理。
正常□ 不正常□
外表面无腐蚀严重现象，无跑、冒、滴、漏现象。
正常□ 不正常□
3
外部连接
容器与相邻管道，构件间无异常振动、响声、摩擦。
正常□ 不正常□
连接管道有防静电跨接，安全色正确。
特种设备月度检查维护保养记录
年月日
设备类型
设备名称
检查维护 周期
检查维护人
序号
检查维护保养内容
维护保养项目
检查保养情况记录
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特种设备专项检查记录表检查日期：___________
检查单位：___________
被检单位：___________
检查人员：___________
一、基本情况
1.被检单位名称：
2.单位地址：
3.法定代表人或责任人：
二、检查内容
1.特种设备名称：
特种设备类型：
设备制造单位：
设备生产日期：
设备投入使用日期：
设备使用寿命：
2.特种设备登记情况：
是否已办理特种设备登记证：
登记证号码：
登记证有效期：
(1)设备安装情况
-设备安装是否符合安装技术规范要求：-安装位置是否合理：
-安装资料是否齐全完备：
(2)定期检验情况
-上次定期检验日期及结果：
-下次定期检验日期：
(3)日常维护保养情况
-维护保养情况是否规范：
-维护保养记录是否完善：
(4)使用人员资质情况
-使用人员是否持有相应特种设备操作证：-操作证有效期：
(5)安全培训情况
-使用人员是否参加过特种设备安全培训：-培训时间及结果：
(6)应急预案和演练情况
-是否制定特种设备应急预案：
-演练频率及结果：
三、检查结果分析
1.检查结果：
(1)设备存在的安全隐患或问题：
(2)对设备隐患或问题的处理建议：
2.被检单位对检查结果的反馈：
(1)对检查结果的认可：
(2)对处理建议的采纳情况：
四、监督检查处理
1.处理措施：
(1)报告层级：
(2)处理时限：
2.检查报告送达单位：
被检单位：
监管部门：
五、检查结论
1.检查结论：
(1)正常：
(2)异常：
2.监管部门签字：
被检单位签字：
六、备注
备注：
以上是特种设备专项检查记录表，根据实际情况进行填写，确保检查
内容详细完整、准确真实。
检查结果和建议应具体、针对性，以便被检单
位及时采取措施进行整改和改进。
同时，监管部门应根据检查结果和被检
单位的反馈情况，采取相应的处理措施，确保特种设备的安全运行和使用。