硬膜外血肿.
硬膜外血肿护理问题及措施
硬膜外血肿护理问题及措施硬膜外血肿是一种颅内出血的情况，是指血液在硬膜外腔（硬膜与蛛网膜之间的腔隙）内聚集形成的一种血肿。
它通常是由于头部外伤或者手术操作引起的，而且可能会给患者带来严重的健康风险。
因此，对硬膜外血肿的护理非常重要。
在这篇文章中，我将深入探讨硬膜外血肿的护理问题及措施，从不同的角度和层面进行讨论，让你能够更全面、深刻地了解这个主题。
首先，我们将从硬膜外血肿的临床表现和病因讲起。
硬膜外血肿的临床表现通常包括头痛、恶心呕吐、意识障碍等症状，因此患者应当接受全面的神经系统检查。
而其病因主要是由于头部创伤或者手术操作时出现脑膜损伤导致的。
接下来，我们将探讨硬膜外血肿的护理问题及其处理措施。
在对患者进行护理时，要确保有足够的护理床位和专门的护理设备，这样可以为患者提供最佳的护理环境。
在监测方面，要做好入院时的基础生命体征监测、头颅CT等检查，以及随时监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。
另外，在饮食护理方面，应根据患者的实际情况和医嘱进行合理的饮食安排，且要咨询营养师或专业医生的建议。
此外，患者的情绪护理也很重要，要提供良好的心理支持和关怀，帮助患者减轻压力。
当然，在药物管理方面，要根据医嘱及时给予药物，同时注意药物的不良反应和副作用，及时记录观察结果并向医生汇报。
此外，还要确保患者的血糖、电解质、凝血时间等指标在正常范围内。
最后，我想分享一下对硬膜外血肿的观点和理解。
我认为，对于硬膜外血肿的护理不仅仅是在临床上提供基本的护理措施，更重要的是要加强护理团队之间的协作与合作，提高护理水平和质量。
同时，护士应该具备良好的沟通能力和心理护理技巧，以便更好地与患者及其家属进行有效的沟通和交流。
总结回顾起来，硬膜外血肿的护理问题及措施是一个复杂而严肃的主题。
通过深入评估和研究，我们了解到硬膜外血肿的临床表现和病因，以及在护理过程中需要关注的各个方面。
在护理中，要注意监测和记录患者的生命体征、药物管理、饮食护理和情绪护理等方面，并加强与患者及其家属的沟通和交流。
《创伤性硬膜外血肿》课件
晚期手术治疗效果不佳，可能导致死亡或留下严重后遗症。
注意事项
积极预防头部损伤
佩戴安全帽，规避高风险活动和场 所。
早期发现和及时治疗
定期复查
建议定期体检，发现病变及时治疗。 术后需定期复查，监测病情。
《创伤性硬膜外血肿》 PPT课件
创伤性硬膜外血肿是一种紧急危重病症，及时诊治至关重要。
定义
创伤性硬膜外血肿是指头部外伤后在颅骨与硬膜之间形成的血肿。
病因
颅骨骨折
直接头部受力时，颅骨骨折可导致出血。
硬膜撕裂
损伤硬膜可导致动脉或见，症状可轻可重。
2
压迫表面大
可在数小时内迅速发展，严重危及生命。
3
意识障碍明显
常有头痛、呕吐、癫痫等症状。
诊断
CT检查是目前诊断EDH最有效的影像学手段。
治疗
急诊手术处理
硬膜外血肿清除术（又称固定孔穴手术）。
非手术治疗
一般用于诊断存在困难的轻型EDH，包括观察、吸收 等方法。
预后
1 及时手术处理，预后较好
经过彻底手术处理，大部分患者可在术后康复到正常状态。
硬膜下和硬膜外血肿
硬膜下和硬膜外血肿
1.常见原因
硬膜下和硬膜外血肿由直接打击头部引起，主要见于接触类体育运动。
硬膜下血肿是覆盖大脑的外层（硬脑膜）和中间层（蛛网膜）之间出血，而硬膜外血肿是覆盖大脑的外层（硬脑膜）和颅骨之间的出血。
2.识别方法
硬膜外血肿的运动员通常经历意识水平降低和剧烈的头痛。
在一个变化不定的清醒期之后，意识水平迅速下降。
硬膜下血肿或颅内出血将导致意识丧失，几乎没有或完全没有神智。
可能发生明显的呕吐、癫痫和偏瘫。
两边瞳孔常常大小不一而且扩大。
3.治疗方法
出现硬膜外或硬膜下血肿症状的运动员应立即暂停比赛，并被送至医院急救室。
注意，初次打击头部造成的出血或脑创伤通常并不严重。
4.重返体育运动
因为症状根据损伤程度不同而有巨大的差别，所以还没有针对硬膜下和硬膜外血肿的运动员何时重返体育运动的固定标准。
每个事件都必须单独评估。
这就是说，许多轻度脑血肿的运动员在受伤几周后便可重返体育运动，其他脑血肿受伤者则需要等待更漫长的时间。
神经外科病历考核硬膜外血肿标准
病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。
（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。
二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。
（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。
(b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。
(c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。
硬膜外血肿的影像学表现
硬膜外血肿的影像学表现硬膜外血肿的影像学表现硬膜外血肿是一种常见的颅外血肿，其影像学表现对于诊断和治疗具有重要意义。
下面将详细介绍硬膜外血肿的影像学表现，包括不同影像学方法的特征和分析。
1.CT扫描表现硬膜外血肿在CT扫描中可呈现为一片均匀高密度的区域，与周围脑组织的密度差异明显。
在早期血肿形成时，硬膜外血肿呈现为一个局限性的高密度区域，边缘清晰，呈圆形或椭圆形。
随着时间的推移，血肿渐渐扩大，形成一个半月形或分层状的高密度区域。
同时，硬膜外血肿的边缘会出现浮肿和模糊，这是由于血肿周围的组织受到了炎性反应的影响。
2.MRI表现MRI对硬膜外血肿的诊断具有很高的敏感性和特异性。
在T1加权像上，硬膜外血肿呈现为一个低信号区，与周围脑组织的信号强度相比较低。
而在T2加权像上，血肿区域呈现为一个高信号区，与周围脑组织的信号强度相比较高。
此外，T2加权像还可以显示硬膜外血肿的大小、形态和分层情况。
增强扫描可以更好地显示硬膜外血肿的边缘和周围的炎症反应。
3.血管造影表现血管造影可以帮助确定硬膜外血肿的血供动脉和引流静脉。
造影检查通常会显示一条或多条输注血管，并且在填充引流静脉的同时可以观察到血肿的形状、范围和分层情况。
此外，如果怀疑硬膜外血肿是由动脉瘤或其他血管异常引起的，血管造影还可以提供这些异常的详细信息。
4.其他影像学方法除了CT、MRI和血管造影外，还可以使用其他影像学方法来辅助诊断硬膜外血肿。
例如，超声检查对于评估硬膜外血肿的大小和形态有很大的帮助。
此外，核磁共振梯度回声（GRE）序列在检测小血肿和血肿周围的炎症反应方面具有较高的敏感性。
附件：________本文档涉及的附件包括血肿CT扫描图像、MRI图像、血管造影图像以及其他相关影像学资料。
法律名词及注释：________1.硬膜外血肿（epidural hematoma）：________指血液在硬膜与颅骨之间聚集形成的血肿。
2.CT扫描（computed tomography，简称CT）：________是一种利用X射线扫描头对身体内部进行断层成像的医学检查方法。
急性硬膜外血肿指导护理课件
做好患者的口腔护理、皮肤护 理等基础护理工作，预防感染
和压疮。
特殊护理措施
观察意识状态
注意观察患者的意识状态，如出现意 识障碍应及时报告医生。
观察瞳孔变化
观察患者瞳孔大小、对光反射等变化 ，以便及时发现颅内压增高的情况。
颅内压监测
对于病情较重的患者，应进行颅内压 监测，以便及时发现和处理颅内压增 高的情况。
实施护理措施
按照护理计划，对患者进行科 学、有效的护理。
03
急性硬膜外血肿的护理措 施
一般护理措施
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清 理呼吸道分泌物，必要时给予
吸氧。
监测生命体征
密切监测患者体温、脉搏、呼 吸、血压等生命体征，及时发 现异常情况。
建立静脉通道
为患者建立静脉通道，以便及 时给药和补液。
检查瞳孔大小、对 光反射等是否正常 。
肢体活动
评估患者四肢活动 情况，是否有偏瘫 或瘫痪。
意识状态
观察患者是否清醒 ，是否有意识障碍 。
生命体征
监测患者血压、心 率、呼吸等指标是 否稳定。
颅内压
判断患者颅内压是 否升高，是否有脑 疝风险。
评估方法
观察法
通过观察患者的表现和 症状，初步判断病情。
询问法
高公众的认知水平。
指导患者自我管理
02
指导患者了解急性硬膜外血肿的症状和体征，学会自我观察和
初步处理，及时就医。
强调时，应尽快就医，以免延
误治疗时机。
感谢您的观看
THANKS
及时诊断和治疗
一旦出现急性硬膜外血肿的症状，应立即就医， 进行准确的诊断和治疗。
手术指征控制
根据患者的具体情况，严格掌握手术指征，对于 需要手术治疗的患者，应尽早进行。
硬膜外血肿个案护理
实施效果评价：通过有效的护理措施，可以减 轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，降低并 发症的发生率，促进患者的康复。
04
护理体会与建议
护理体会
硬膜外血肿患者的护理要点 护理过程中的注意事项 护理人员的心理素质和沟通技巧 护理效果评估和改进措施
对类似患者的建议
保持良好的生活习惯，避免熬夜、过度劳累等不良生活习惯 定期进行健康检查，及时发现并治疗疾病 保持良好的心态，避免焦虑、抑郁等负面情绪 加强体育锻炼，提高身体素质，增强免疫力
心理护理：给予患者及家属心理支持，减轻心理压力
护理效果
硬膜外血肿患者 的症状得到缓解
患者的生活质量 得到提高
患者的心理状态 得到改善
患者的康复效果 得到提升
护理总结
硬膜外血肿是一种严重的颅 内出血，需要及时治疗和护
理。
添加标题
保持患者的呼吸道通畅，防 止窒息。
添加标题
定期复查CT，了解血肿吸收 情况，调整治疗方案。
汇报人：刀客特万
给予患者适当的营养支持， 促进康复。
添加标题
添加标题
添加标题
护理过程中，需要密切观察 患者的生命体征，如血压、
心率、呼吸等。
添加标题
定期监测患者的意识状态， 及时发现病情变化。
添加标题
加强患者的心理护理，减轻 焦虑和恐惧情绪。
03
护理难点与应对
难点分析
硬膜外血肿的诊断和评估 护理措施的选择和实施 患者及家属的沟通和指导 护理人员的培训和考核
应对策略
密切观察病情变化，及时调整治疗方案 加强与患者及家属的沟通，提高患者配合度 加强护理人员的培训，提高护理技能 制定应急预案，确保紧急情况下的应对能力
实施效果
脑内硬膜外脑外血肿护理常规完整
脑内硬膜外脑外血肿护理常规完整
1.密切观察病情：护士需要密切观察病人的生命体征，包括意识状态、呼吸、脉搏、血压等。
如果病人有任何病情恶化的迹象，应立即报告医生。
2.病人休息：脑内硬膜外脑外血肿是一种严重的疾病，病人需要充分
休息来提高恢复的机会。
护士应为病人提供一个安静、舒适的环境，并避
免病人过度劳累。
3.医嘱药物：根据医生的嘱咐，护士需要按时给病人服用药物。
常用
的药物包括解热药、抗炎药、抗血栓药等。
护士需要监测病人的用药反应
并记录。
4.监测头部伤口：脑内硬膜外脑外血肿的治疗通常需要进行开颅手术。
护士需要密切观察病人的头部伤口，注意有无出血、肿胀或感染等情况。
护士还需要记录伤口的状态并及时处理。
5.预防并处理并发症：脑内硬膜外脑外血肿可能会出现并发症，如感染、脑积水、脑水肿等。
护士需要密切观察病人的病情变化，并及时采取
措施预防或处理并发症。
6.定期康复评估：脑内硬膜外脑外血肿患者可能会有一定的神经功能
障碍，如肢体活动障碍、感觉异常等。
护士需要定期评估患者的康复情况，包括肌力、感觉、平衡能力等，并制定相应的康复计划。
以上是对脑内硬膜外脑外血肿护理常规完整的介绍，护士在护理过程
中应密切关注病情变化，并及时记录和报告医生。
护士还应多方面关心患
者的身心健康，并提供必要的康复与心理支持。
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硬膜外血肿标准护理计划硬膜外血肿是指发生颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿30%。
常见的护理问题包括:(1意识障碍;(2脑组织灌注不足;(3潜在并发症:脑疝、颅内出血、感染;(4自理缺陷;(5躯体移动障碍;(6清理呼吸无效;(7知识缺乏一、意识障碍【相关因素】1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
3.颅内压升高致脑血循环障碍。
【主要表现】1 .嗜睡。
为早期较轻微的意识障碍,病人处于睡眠状态,给予轻微刺激即可清醒,唤醒后能回答问题。
2. 朦胧。
病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍,反应迟钝,回答问题不正确。
3 .浅昏迷。
意识大部分丧失,仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射,对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。
4 .深昏迷。
意识完全丧失,对外界刺激毫无反应,一切反射消失。
5 .GCS计分<13分。
【护理目标】1 .病人意识障碍程度减轻。
2 .病人无继发性损伤。
【护理措施】1 .监测神志,并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应,每0.5-1小时1次。
2 .保持病人本位舒适,并予以翻身拍背,每2小时1次。
3 .保持呼吸道通畅。
4 .预防继发性损伤。
(1以床栏、约束带保护病人,防止坠床。
(2吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。
(3病人眼睑闭合不全者,以氯霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼,以免发生暴露性角膜炎。
5. 做好生理护理。
(1参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。
(2随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。
(3翻身时注意保持肢体功能位置。
【重点评价】1. 意识状态。
2 .护理措施是否妥当有效,是否出现继发性损伤。
二、脑组织灌注量不足【相关因素】1 .颅内出血,使脑血流灌注减少。
2. 颅内压升高,使脑血液循环障碍。
3 .脑水肿,造成脑组织发生功能和结构上的损害。
4.脑缺血/脑梗塞,局部脑组织缺血、缺氧。
5 .脑缺氧,造成脑细胞代谢障碍。
【主要表现】1 .病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。
2 .意识障碍加重或意识改变,瞳孔散大、对反光射减弱或消失,生命体征改变,癫痫发作,继发性偏瘫,脑疝。
3 .颅内压升高[ICP>2kPa(15mmHg],SaQ2<95%,血气分析】PO2<10.7kPa(80mmHg、PCO2>6kPa(45mmHg;血生化指标】Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L 或>6.1mmol/L等。
【护理目标】1 .病人脑组织灌注不足的表现减轻,表现为格拉斯哥(GCS计分>13分(GCS昏迷计分法见附表。
2 .未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。
【护理措施】1 .病人静卧,全麻清醒后取抬高床头15-30度体位,意识障碍者取头侧卧位,禁卧患侧,并保持头部正直,防止呼吸不畅。
2 .高流量输氧,保持呼吸道通畅。
3 .吸痰前先吸入纯氧或过度通气,防止脑缺氧。
4 .监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等,以及时发现病情变化。
5 .监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次,出现异常,及时报告医师处理。
6 .视病情调节输液速度,准确记录24小时出入水量。
7 .保持各种引流通畅,防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出,并密切观察引流管量、色,出现异常,及时报告医师,并协助处理。
8 .遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。
9 .避免引起颅内压升高的护理活动(参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容。
【重点评价】1 .心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。
2 .病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。
3 .病人是否出现新的神经系统损害及并发症三、潜在并发症——有脑疝的危险【相关因素】颅内压增高。
【主要表现】剧烈头痛,喷射状呕吐,血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。
【护理目标】1.避免脑疝的发生,或尽量减轻脑疝的症状、体征。
2.减轻脑疝对脑实质的损伤。
3.争取抢救时间】挽救病人生命。
【护理措施】1.严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。
2.掌握脑疝的前驱症状】头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。
发现异常情况,及时通知医师处理。
3.急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。
4.发现脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。
5.使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。
6.在抢救过程中,注意保持呼吸道通畅,必要时给予负压抽吸痰液。
7.将头偏向一侧,防止呕吐物返流造成误吸。
8.呼吸无规律者,不宜频繁更换体位,但要采取必要的措施防止褥疮的发生,如垫气垫床、软枕,勤擦洗等。
【重点评价】1.生命体征及意识、瞳孔是否平稳。
2.有无脑疝的发生;抢救措施是否及时、得当。
四、自理缺陷【相关因素】1.意识、精神、视力障碍。
2 .瘫痪。
3 .卧床,活动限制。
4 .耐力下降,使活动能力下降。
5 .舒适状态改变、头痛。
【主要表现】1 .病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。
2 .病人不能有目的地完成翻身动作。
【护理目标】1 .病人卧床期间的生活需要得到满足。
2 .病人舒适,无口腔炎、褥疮、坠床等发生。
【护理措施】1 .做好病人日常生活护理,如口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食。
2 .大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换尿湿、污染的衣被。
3 .协助病人翻身、拍背,每2小时1次。
4 .随时清除口、鼻分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅。
5 .意识、精神障碍病人,使用床栏、约束带,必要时专人守护。
6 .严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤或冻伤。
【重点评价】1 .病人卧床期间的生活需要是否得到满足。
2 .病人是否存在发生并发症的危险因素。
五、躯体移动障碍【相关因素】1 .因意识障碍,不能有目的移动躯体。
2 .因疼痛和不适,不愿移动躯体。
3 .因肢体瘫痪,躯体移动受限。
4 .卧床限制活动。
【主要表现】1 .躯体活动范围减少。
2 .不能活动或不愿活动。
3 .被动体位,使用约束带。
【护理目标】1 .病人生活需要得到满足。
2 .病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。
【护理措施】1 .保持病人舒适体位。
2 .翻身拍背,每2小时1次。
3 .做好生活护理。
口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食;大小便后及时清洁肛周及会阴。
4 .躁动、意识障碍病人,使用床栏、约束带,以防坠床。
5 .保持肢体功能位置,并行肢体按摩,每天3次。
6 .补充足够的水分,多食纤维素丰富的食物,以预防便秘。
【重点评价】1 .躯体移动障碍的程度。
2 .病人卧床期间的生活需要是否得以满足。
3 .病人是否并发褥疮、肺不张等。
六、潜在并发症——颅内出血【相关因素】1 .颅内压改变,使止血处再次出血。
2 .术中止血不够彻底。
3 .凝血功能障碍。
【主要表现】1 .意识改变。
病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。
2 .一侧瞳孔散大,对光反射迟钝;晚期出现双侧瞳孔散大,对光反射消失。
3 .高热,抽搐,生命体征紊乱等。
【护理目标】1 .警惕颅内出血先兆,一旦出现颅内出血,及时配合医师采取手术止血准备,以抢救病人生命。
2 .避免护理不当导致颅内压升高。
【护理措施】1 .监测意识、瞳孔、生命体征,出现异常,及时报告医师。
2.避免颅内压升高。
(1遵医嘱及时准确使用脱水药物。
(2翻身时动作轻稳,避免头部扭曲使呼吸不畅。
(3保持呼吸道通畅;高流量输氧。
(4保暖,防止因感冒发热而增加脑耗氧量。
(5保持病人大便通畅,嘱病人勿用力排便。
(6控制或减少癫痫发作。
(7正确护理各种引流管。
3 .一旦发现颅内出血征象,立即报告医师,并遵医嘱处理。
(1准确应用脱水药物,观察脱水效果。
(2配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。
(3配合做好再次手术准备。
【重点评价】1 病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象。
2 是否有造成颅内出血的危险因素。
七、潜在并发症——感染【相关因素】1 .外伤致皮肤破损。
2 .气管切开后呼吸道与外界相通。
3 .脑脊液外漏。
4 .有创颅内压监护。
5 .留置引流管:脑室引流、留置导尿等。
【主要表现】1 .局部红肿、渗液、溃烂。
2 .呼吸道分泌物增加,肺部有干湿啰音,呼吸困难。
3 .意识改变或意识障碍加重。
4 .引流量、色异常,如脑室引流液混浊,絮状物、引流量增加。
5 .体温升高>37.5℃、ICP>2kPa(15mmHg。
【护理目标】1 .病人不发生感染。
2 .病人感染征象被及时发现,得以控制。
【护理措施】1 .进行无菌操作时,严格遵守操作规程。
2 .密切观察病人感染的征象,遵医嘱合理使用抗生素。
3 .控制探视,减少外源性感染因素。
4 .鼓励并协助病人进食营养丰富的食物,以增强机体抵抗力。
5 .正确护理气管切开及其他管道】(1气管内导管消毒,每4-6小时1次;伤口换药,每4-6小时1次;吸痰时注意无菌操作。
(2引流袋不可抬高,防止逆行感染。
(3每天(冬季隔日更换引流袋。
(4对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次;女病人月经期保持会阴部清洁。
6 .如有皮肤破损,及时换药,防止受压。
7 .做好脑脊液外漏的护理(参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容。
8 .监测体温,每4-8小时1次。
【重点评价】1 .是否有感染发生征象:体温>37.5℃,引流液混浊、絮状物等。
2 .预防或控制感染的措施是否妥当。
八、清理呼吸道低效【相关因素】1 .气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。
2 .因意识障碍而不能自行排痰。
3 .后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。
4 .卧床使痰液淤积。
【主要表现】 1 .清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。
2 .病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。
3 .病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
4 .SaO2<95%，血气指标】PO2<10.7kPa(80mmHg、PCO2>6kPa(45mmHg。
5 .肺部听诊有干湿啰音。
【护理目标】 1 .病人无喉部痰鸣音。
2 .病人无呼吸道堵塞及窒息发生。
3 .SaO2>95%、血气指标正常。
【护理措施】 1 .鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
2 .保持病室清洁、维持室温 18-22 度、湿度 50%-60%，避免空气干燥。
3 .密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每 0.5-1 小时 1 次。