病历质量检查总结分析(精选5篇)
病案工作总结(18篇)
病案工作总结（18篇）病案工作总结 1一、前言病案管理是医院重要的管理工作，必须科学体制、规范管理，并结合病例分析与评审，才能充分反映医院医疗水平和诊疗效果，提高医疗质量。
因此，我在试用期间认真学习和研究病案管理的相关知识，根据实际工作经验，做出了以下总结。
二、工作内容1.病历质量控制：在工作中，我积极参与了病案质量控制活动。
在审核病历的过程中，我认真辨别病历缺陷和病历格式问题，结合病理报告、检验结果以及其他医疗记录，确保病历质量，为后续工作奠定基础。
2.病案填写：在病案的填写过程中，我认真执行审核规程和要求，确保填写病历的正确性和完整性。
在病历缺陷和问题出现后，我也及时进行整改和调整，避免数据出错，使病历统计和报告达到精度和准确度。
3.病例分析与评审：根据医院规定和管理制度，对特殊的病例进行详细的分析，评估治疗方案和效果，并对病例质量进行审核和评审。
通过病例分析与评审，我了解了治疗病例的病因学知识、应用临床治疗流程的技能和知识，提升了自身的临床素养和专业能力。
三、工作中的收获在试用期间，我强化了病案管理的'意识，掌握2种以上病历录入系统操作，并熟悉各个科室的病种编码标准。
更重要的是，我培养了良好的工作风格和态度，增强了领导和同事对我的信任和认可。
同时，我也通过市场研究和调查，了解了当下病案管理的状况，深入了解当前行业的标准和技术要求，为以后的工作发展打下基础。
此外，我也广泛接触医学知识和学习了患者就诊流程，对病人有了更多的关注和了解。
四、工作中的不足之处在试用期的工作中，我发现自己的的知识技能还有待提升。
尤其是在病例分析和评审方面，还有待加强的地方。
此外，我在病历填写和整改方面还存在一些问题，需要不断总结和改进。
五、下一步工作计划针对工作中存在的问题和不足之处，我将进一步深入学习和掌握病案管理的相关知识，找准自己的薄弱环节，进行加强弥补。
同时，我也将积极参与医师疑难病例讨论，学习临床医学的实践经验和技术要求，不断提升自己的医疗水平和专业能力。
医院质量管理的工作总结（5篇）
医院质量管理的工作总结医院质量管理的工作总结(5篇)医院质量管理的工作总结1一、加强领导，提高对医疗质量管理重要性的认识医院管理与人民群众的利益密切相关，是社会高度关注的热点问题之一。
改革开放以来，各医疗机构坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，不断深化改革，加强管理，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，满足群众基本医疗需求，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。
但是，随着经济社会发展，人民群众的医疗服务需求越来越高。
同时，卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了巨大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。
为了切实解决这些热点、难点问题，进一步提高人民群众对医疗服务工作的满意度，我院从20xx年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。
为加强对活动的领导，我院专门成立了医疗质量管理活动领导小组，具体负责医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的问题。
要求建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导具体抓；各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利实施。
二、明确主题，确保医疗质量管理活动内容丰富20xx年以来，我市以党和国家的方针、路线、政策为指针，以整顿医疗秩序、保证医疗安全、强化内涵建设、杜绝医疗差错事故为目的；以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点；以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，每年明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带领各医疗机构抓质量、抓管理、抓发展，使医疗质量管理逐步推向深入，努力塑造卫生行业良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求。
整理病历档案工作总结(合集8篇)
整理病历档案工作总结第1篇科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。
病案室全年共完成了x份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。
借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。
统计显示：甲级病历x份，乙级病历x份，丙级病历。
20xx年共复印x余份病历，给药械科抽取近x份病历，全年为月度考核调阅病历x余份，调阅专项检查病历(药占比、医保)x余份，接待上级部门各种检查抽病历x余份，为医保插外伤证明等。
整理病历档案工作总结第2篇进一步完善各项工作制度，以《二级医院复审》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平。
同时严格按制度进行实际操作。
病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。
对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。
在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。
整理病历档案工作总结第3篇加强岗位学习，为使科室能持续性发展，科室每月组织本科室人员进行各种规章制度的学习，巩固和丰富专业知识。
为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，积极参加上级部门组织的学习，利用业余时间自学提高编码的准确率。
并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院提高电子病历奠定了良好基础。
回顾一年来的工作，我们认识到，我院病案管理工作距离宁医总院的管理水平有较大的差距。
最后，我们将在20xx度对以下方面的工作进行整改：1、病案首页质量控制。
在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案首页质量关，协助临床科室，保障归档病案质量。
一份完整病历讨论范文(必备13篇)
一份完整病历讨论范文(必备13篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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中医病历范文30份(通用10篇)
中医病历范文30份第1篇一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。
至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病人出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院(死亡)后24 至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
病历书写持续改进措施(通用6篇)精选全文
可编辑修改精选全文完整版病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病例归档总结报告范文(3篇)
第1篇一、引言病例归档是医院管理工作的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障医疗安全具有重要意义。
本报告旨在总结分析我院病例归档工作的现状，提出改进措施，以期为提高病例归档质量提供参考。
二、病例归档工作概述1. 病例归档的重要性病例归档是将患者的医疗信息、检查结果、诊断、治疗等资料进行整理、分类、归档的过程。
病例归档工作对于提高医疗质量、保障医疗安全、开展科研工作、加强医院管理等方面具有重要意义。
2. 病例归档工作流程病例归档工作流程主要包括以下环节：（1）病历收集：从临床科室收集患者的病历资料，包括门诊病历、住院病历、手术记录、病理报告、影像学检查报告等。
（2）病历整理：对收集到的病历资料进行分类、整理，确保病历资料的完整性和准确性。
（3）病历编码：对整理好的病历资料进行编码，便于查阅和管理。
（4）病历归档：将编码后的病历资料按照规定的时间、顺序、类别进行归档。
（5）病历查询：为临床、科研、教学等提供病历查询服务。
三、病例归档工作现状分析1. 病例归档质量较高我院病例归档工作严格按照国家卫生和计划生育委员会制定的《医疗机构病历管理规范》进行，病例归档质量较高。
病例资料完整、准确，编码规范，查阅方便。
2. 病例归档信息化程度较高我院病例归档工作已实现信息化管理，通过电子病历系统，实现了病例资料的实时采集、存储、查询和统计分析。
3. 病例归档存在不足（1）部分病历资料存在缺失：如部分患者的影像学检查报告、病理报告等资料不齐全。
（2）病历归档时间滞后：部分病例归档时间较晚，影响了病历资料的及时性。
（3）病历归档人员素质参差不齐：部分人员对病历归档工作的重要性认识不足，导致病例归档质量不高。
四、改进措施1. 加强病历资料收集（1）加强与临床科室的沟通，确保病例资料的完整性。
（2）建立病例资料收集制度，明确责任人和时间节点。
2. 优化病历归档流程（1）简化病历归档流程，提高工作效率。
（2）建立病例归档质量控制体系，确保病历归档质量。
医院病案统计年终总结(3篇)
第1篇一、前言在过去的一年里，我国医疗事业取得了显著的成果，医院病案统计工作作为医疗质量管理的重要组成部分，在提高医疗服务质量、保障医疗安全等方面发挥了重要作用。
本年度，我院病案统计工作在院领导的正确领导下，紧紧围绕医院发展目标，全体病案统计人员共同努力，较好地完成了各项工作任务。
现将本年度病案统计工作总结如下：一、工作回顾1. 病案收集与整理本年度，我院病案统计室共收集整理出院病历共计X份，较去年同期增长X%。
在收集过程中，严格按照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》进行，确保病历的真实性、完整性、准确性。
2. 病案编码与录入本年度，病案统计室全体人员对出院病历进行编码，共计编码X份。
同时，将编码后的病历录入信息系统，确保数据准确无误。
在录入过程中，严格遵循国家卫生统计调查制度，认真学习贯彻统计法，为医院科学管理提供数据支持。
3. 统计分析与应用（1）统计分析：本年度，病案统计室对出院病历进行了全面统计分析，包括病例构成、病种分布、手术类型、医疗费用等。
通过统计分析，为医院领导决策提供了有力依据。
（2）应用：将统计分析结果应用于医院各项工作中，如医疗质量管理、医疗资源配置、医疗费用控制等，提高了医院管理水平。
4. 病案质量监控（1）病案质量检查：本年度，病案统计室对出院病历进行了X次质量检查，发现并纠正了X个问题，确保病历质量。
（2）质控措施：针对检查中发现的问题，制定了相应的质控措施，如加强病历书写培训、完善病案管理制度等，提高病历质量。
5. 病案信息管理（1）信息化建设：本年度，病案统计室积极推进病案信息化建设，实现了病历电子化、网络化，提高了工作效率。
（2）数据安全：加强病案信息安全管理工作，确保病案数据安全。
二、工作亮点1. 严格执行国家卫生统计调查制度，确保统计数据准确可靠。
2. 加强病案质量管理，提高病历质量。
3. 积极开展统计分析工作，为医院决策提供有力支持。
4. 不断推进病案信息化建设，提高工作效率。
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病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。
一经发现问题，责成当事人立即纠正。
4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。
结果评价：加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。
第二篇：病历质量检查总结分析2015病历质量检查总结分析2015年2月抽查9份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、医患沟通病人及医师无签名。
4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。
一经发现问题，责成当事人立即纠正。
4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。
结果评价：加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。
第三篇：病历质量检查1、病案首页缺项扣5分；2、主诉有缺陷扣1分；3、现病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；6、首次病程录缺陷扣4分；7、诊断与描述不符扣2分；8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；9、诊断主次颠倒扣2分；10、查房记录缺陷扣10分；11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；13、无入院相关告知书扣2分。
14、体温单填写不规范扣2分；以上病历扣除分数59分本病历得分41分1、病案首页缺项扣5分；2、主诉有缺陷扣1分；3、现病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；5、个人史缺陷扣2分；6、辅助检查抄写缺陷扣2分；7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；10、出院带药医嘱混乱扣3分；11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；12、无入院相关告知书扣2分；13、体温单填写不规范扣2分；以上病历扣除分数54分本病历得分46分1、病案首页缺项扣5分；2、主诉有缺陷扣1分；3、现病史缺陷扣1分；5、个人史缺陷扣2分；6、体格检查缺陷扣2分；7、出院诊断主次不分扣4分；8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；9、诊断依据缺陷扣2分；10、病程记录与医嘱不符扣2分；11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；15、无入院相关告知书扣2分；16、体温单填写不规范扣2分；以上病历扣除分数59分本病历得分41分1、病案首页缺项扣5分；2、主诉与现病史不符扣3分；3、现病史缺陷扣1分；4、查房缺陷扣10分；5、诊断主次不分扣2分；6、辅助检查抄写缺陷扣2分；7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；12、无入院相关告知书扣2分；13、体温单填写不规范扣2分；以上病历扣除分数61分本病历得分39分1、出院记录有缺陷扣2分；2、入院诊断缺陷扣1分；3、主诉缺陷扣1分；4、现病史缺陷扣1分；5、鉴别诊断缺陷扣1分；6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；7、查房记录缺陷扣10分；9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；13、无入院相关告知书扣2分；14、体温单填写不规范扣2分；15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；以上病历扣除分数53分本病历得分47分第四篇：病历质量检查情况反馈2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈一、一般情况：共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。
二、存在问题：一般缺陷项次：45项次（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次三、改进建议：每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。
加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。
增强法律意识，质量意识，安全意识。
认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。
第五篇：病历质量检查制度病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。
二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。
三、病历质量检查的重点内容包括：（一）病历资料的完整性。
（二）病历完成的及时性。
（三）字迹是否清晰，表述是否准确。
（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。
（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。
四、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查：1、运行病历检查：1)医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。
2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。
3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。
（二）出院病历检查：1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。