门诊病历质量调查分析及持续改进
门诊医疗质量安全管理与持续改进方案
门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。
考核方法：以实地查看考核为主。
考查主要指标：（1）门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；（2）门诊检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。
改进措施：（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。
（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。
（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。
（4）配合院感染科做好院内感染预防和控制工作。
检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
考核方法：（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。
（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。
改进措施：（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。
（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。
检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
考核方法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。
（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。
改进措施：（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。
（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥40%。
（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。
（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
病历质量整改措施有效性评价
病历质量整改措施有效性评价篇一：20XX年四季度病历质量总结、分析、改进病历质量总结、分析、评价及整改措施（20XX年四季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院是常抓不懈的工作，院部组织对第四季度病历进行了检查，重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性，现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：（一）未遵守病历书写基本规范：1.病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。
2.病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
3.入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依据不充分、体格检查不准确。
4.病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化时，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏对病情的分析。
5.出院记录有缺陷。
（二）核心制度落实不到位：1.三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。
2.医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。
3.病情告知制度执行不到位：有病危嘱缺病危通知单、委托书填写不符合要求，由患者签署的“所述内容属实”不符合要求。
4.手术安全核查记录不全：手术安全核查记录表填写不全，手术记录缺陷，手术协议书目的及效果不明确等。
三、分析评价：本季度病历质量总体来说不是很好，每月病历甲级率虽都超过90%,只有11月和12月病历甲级率达到95%以上，并且病历仍存在较多小缺陷，其中病历书写欠规范和核心制度落实不到位，希各科高度引起重视。
四、整改措施：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、各科主任应加强科内业务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等相关核心制度学习。
门诊病历质量检查总结
门诊病历质量检查总结现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2 月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范Q四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：L病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3•对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析, 或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊桂外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
门诊检验报告整改报告
门诊检验报告整改报告为了保障患者的健康和医院的声誉，我门诊检验部整理了最近一段时间内的检验报告问题并做出了相应的整改报告。
在此，我将向大家详细介绍我们的整改过程和改进措施。
1. 背景介绍门诊检验部门负责为患者提供准确的检验报告，以辅助医生进行正确诊断和治疗。
然而，我们在过去的一段时间内遇到了一些报告问题，这给患者带来了疑虑并可能损害医院的声誉。
2. 问题分析通过分析我们之前的检验报告，我们发现存在以下问题：- 报告内容不够规范和完整：有些报告缺乏必要的信息，比如检验项目、结果单位等，这可能导致患者无法正确理解报告。
- 报告错误率较高：我们发现有少数报告存在错误，比如将患者的检验结果与其他患者混淆，或者记录错误的结果数值。
- 报告排版和语句表达不美观：有些报告排版混乱、语句拗口，给患者阅读造成了困扰。
3. 整改过程为了解决以上问题，我们采取了以下整改措施：- 规范报告模板：我们对报告模板进行了修订，包括增加必要信息的填写项、优化排版以及语句表达。
通过规范模板，我们可以提高报告的规范性和美观度。
- 强化培训：为了降低报告错误率，我们组织了内部培训，重点强调了对报告信息的正确记录和复核。
通过提高员工的专业素质和技能水平，我们的报告质量将会得到有效提升。
- 加强质控管理：我们设立了专门的质控小组，负责定期对报告进行审核和校对。
在报告发放之前，我们将确保每份报告都经过了质量检查，以保证准确性和完整性。
4. 改进措施为了进一步提升我们的检验报告质量，我们计划采取以下改进措施：- 引入信息管理系统：我们计划引入先进的信息管理系统，以使报告生成更加规范化、自动化。
该系统将能够自动生成报告并校验必要信息的完整性。
- 建立质量评估机制：我们将建立一个定期的质量评估机制，以对报告质量进行综合评估。
通过定期的评估，我们可以及时了解问题所在，并采取相应的改进措施。
- 持续培训：我们将持续对员工进行专业培训，包括更新检验技术和质量管理知识。
医疗质量分析和持续改进总结分析（通用10篇）
医疗质量分析和持续改进总结分析（通⽤10篇）医疗质量分析和持续改进总结分析 总结是在某⼀特定时间段对学习和⼯作⽣活或其完成情况，包括取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训加以回顾和分析的书⾯材料，它可以帮助我们有寻找学习和⼯作中的规律，让我们抽出时间写写总结吧。
总结怎么写才不会流于形式呢？下⾯是⼩编收集整理的医疗质量分析和持续改进总结分析（通⽤10篇），欢迎⼤家分享。
医疗质量分析和持续改进总结分析1 我们是医务⼯作者，是⽩⾐天使，以后⼯作中要拥有⼀颗爱岗敬业的⼼，要有始终如⼀的踏踏实实的⼯作。
在从现在做起，从⾃⾝做起。
也认识到要重视医疗质量，我作为住院医师结合⾃⼰情况现总结如： （1）要做到病⼈⼊院30分钟内进⾏检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病⼈应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病⼈24⼩时、危重病⼈6⼩时内完成；⾸次病程记录当班完成，急诊病⼈术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
⾃⼰要加强对病历书写的学习。
改正不⾜。
字写的不好，要练字。
（5）24⼩时内完成⾎、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗⽅案。
（7）对所管病⼈，每天⾄少上、下午各巡诊⼀次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前⼩节、转出和转⼊、特殊治疗、病⼈家属谈话和签字、出院⼩节和死亡讨论等⼀切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病⼈的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格⽆菌操作，防⽌医院感染病例发⽣。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病⼈出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
（12）严格按诊疗常规操作，不违背卫⽣法规。
以后要加强对卫⽣法的学习。
（13）加强医患沟通。
为和谐的医患关系做出⾃⼰的贡献。
回顾过去所发⽣的⼤⼩医疗事故，哪⼀起不是因为⿇痹⼤意或不按诊疗常规操作才发⽣的呢？因此，在实际⼯作中要防微杜渐，从⼩事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发⽣。
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
门诊医疗质量与持续改进措施
门诊医疗质量与持续改进措施
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
①科室严格执行门诊医疗工作经管相关规定，服从门诊部统一安排。
②门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生单独上门诊。
③严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
④对门诊医师，合理检查，合理治疗，合理用药有具体的监督措施。
⑤做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。
⑥在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
①门诊病历书写规范，符合要求。
②门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
①执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
②严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
③在实施规范预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
④所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
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门诊病历质量调查分析及持续改进目的通过门诊病历质量检查，提高门诊病历质量。
方法随机抽取2015年门诊病历，按照门诊病历质量评分标准，进行检查分析。
结果门诊病历合格率97%，不合格门诊病历最常见缺陷为现病史书写不全。
结论门诊病历质量检查是医院医疗质量管理的重要组成部分，医院要通过门诊病历质量检查，找出门诊病历的质量缺陷，分析原因，制定改进措施，提高门诊病历质量。
标签：门诊病历；质量；持续改进Survey Analysis and Continuous Improvement of Medical Record Quality in Outpatient ServiceHUANG XiangOutpatient Department，Affiliated Hospital to Nantong University，Nantong，Jiangsu Province，226001 China[Abstract] Objective To improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service. Methods The medical records in 2015 were randomly extracted，and the examination and analysis were conducted according to the evaluation standards of medical record quality in outpatient service. Results The qualified rate of medical records in outpatient service was 97%，and the most common defect in the unqualified medical records in outpatient service was insufficient medical history writing. Conclusion The examination of medical record quality in outpatient service is an important component in the hospital medical quality management，and hospitals should find out quality defects of medical record quality in outpatient service，analyze causes，make improvement measures and improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service.[Key words] Medical record in outpatient service；Quality；Continuous improvement病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，门诊病历记录了患者在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医务人员的业务素质和医疗水平，同时间接反映了医院的管理水平。
在涉及医疗纠纷时，门诊病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，它又是有关医疗付费的凭据[1]。
因此，医院制定了门诊病历质量评分标准，对2015年门诊病历进行随机抽查，分析门诊病历质量缺陷，提出对策，持续改进门诊病历质量，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析该院2015年门诊部组织开展的门诊病历质量检查记录。
门诊部每月抽调病案质量检查专家库成员在门诊药房窗口随机抽取门诊病历200份、住院病区随机抽取门诊病历500份，共计8 400份门诊病历进行质量检查。
1.2 方法根据《三级综合医院等级评审标准和实施细则》《病历书写基本规范》《病历质量考核评价标准》，制定医院门诊病历质量评分标准，采用百分制和缺陷制相结合的方法进行，其中85分以上为甲级、轻度缺陷；85～70分的为乙级、中度缺陷；69分以下的为丙级、重度缺陷，为不合格门诊病历。
评分内容包括一般项目、主诉、现病史、查体、辅助检查、处理、诊断、医师签名、病历书写，具体标准见表1，门诊部组织专家对随机抽取的门诊病历进行质量检查，找出门诊病历的质量缺陷，分析原因，制定改进措施。
2 结果2.1 门诊病历合格率2015年随机抽取8 400份门诊病历，其中不合格病历247份，合格率为97%。
2.2 不合格门诊病历缺陷构成不合格门诊病历缺陷构成中，现病史书写不全欠准确，重要的过去史无记载缺陷频次最高，为252次，占34%，其次是查体不全，阳性体征未按要求进行描述，共127次，占17.2%。
处理意见记录不全或采取的治疗措施无记录、无主诉或主诉描述不规范也占一定的比例，分别为12.7%、11.7%。
3 讨论3.1 不合格门诊病历缺陷构成分析不合格门诊病历中最常见的缺陷是现病史书写不全或欠准确。
包括现病史重点不明确或内容含糊，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。
不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。
具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征、阳性体征描述欠规范。
不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用；对进行有创性检查、治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字；患者拒绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写“拒”，而无患者或家属签字。
不合格病历中无主诉或主诉描述不规范多数表现为写了主要症状而无发病时间。
3.2 不合格门诊病历缺陷原因分析高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。
与发达国家相比，我国医生的数量远远不足，我国平均每千人拥有医生约1.7人，而美国约为2.6人。
此外，我国的分级就诊、转诊等制度还未完全落实，这导致大中型公立医院门诊医生的工作量及强度大。
该院作为首批被卫生部评定的三级甲等医院，每天门诊量超过5 000人次，门诊出诊医生每天面对大量的患者，在书写门诊病历时不得不追求速度[2]，造成门诊病历记载简单、字迹潦草。
部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱。
门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用，是医疗机构举证的重要依据之一。
无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉[3]。
以2011年5月一急诊内科法律诉讼为例，夜班接诊医生在处理一位重症心肌炎患者时病历记载过于简单，部分治疗医嘱未及时记载，病人死亡后引发纠纷诉讼，最后法院认定医院病历记载不全存在一定过错。
门诊医生出诊的间断性。
门诊医师多采取每天轮换的方式，造成部分患者第一天挂号、就诊、检查，第二又换另一个医生看报告、下医嘱。
因此有些门诊病历往往由多个医师共同完成，由于不连贯，导致门诊病历处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录。
责任心不强。
个别医务人员责任心不强，表现在询问病史不够详细，遗漏主要病史，查体不认真。
以2015年3月一急诊儿科法律诉讼为例，医生接诊一呕吐半天患儿时，未详细询问病史，未做体格检查，患儿死亡后引发法律诉讼，尸检显示患儿系外伤导致肠破裂穿孔导致腹膜炎，法院认定诊疗过程存在过错，承担50%民事责任。
3.3 管理对策及持续改进3.3.1 合理安排医生工作量医院门诊部与临床科主任根据各临床科室业务特点，各临床医生接诊速度，为每位医生制定个性化的号源数量，在满足患者需求的同时充分考虑到医生的负荷，保证门诊病历的书写质量。
3.3.2 加强法律法规的培训增强法律和自我保护意识。
医院通过年轻医生参加医疗诉讼案件庭审旁听；工作两年内医生到医务处、门诊部轮转参与投诉和纠纷接待；参加行风办、门诊部、医务处组织的投诉案例分析会；学习医院网站医疗纠纷案例教育课件等多种途径提高医务人员风险意识和防范意识，时刻牢记规范书写门诊病历的重要性。
3.3.3 提高门诊出诊医师的连续性做到门诊医师相对固定。
根据医院门诊工作的特点，科室尽量多安排临床经验丰富、业务水平过硬的医师在门诊工作，同时针对各专科特点，要求部分科室安排常驻门诊医生，或3个月一轮换，保证门诊医师的相对固定。
3.3.4 多渠道、多形式加强门诊病历书写的业务培训对新入职医生和实习、进修生进行门诊病历书写规范的岗前培训、考试；将门诊病历书写规范汇编于应知应会口袋本，临床医生人手一册，让医生随时翻阅、学习，并纳入到“三基三严”考试中。
3.3.5 成立病案质量检查专家库专家库实行动态管理。
凡具备副高以上职称、热心病历质量管理、门诊病历质量良好的医务人员可进入专家库，对在检查中查出丙级、重度缺陷门诊病历的，该专家自动退出专家库。
对退出专家库成员的门诊病历要加强检查，促进其再次进入专家库[4]。
3.3.6 制定标准，并对标准持续改进根据《三级综合医院等级评审标准和实施细则》《病历书写基本规范》《病历质量考核评价标准》，制定医院门诊病历质量评分标准[5]，并根据省厅要求对标准持续改进。
3.3.7 加强院科两级质控考核院部成立病案管理委员会定期分析全院病历质量情况，门诊部每月抽调病案质量检查专家库成员对门诊病历进行检查，将有问题的情况现场汇总一式两份，一份由科室主任签收，一份上交门诊部，门诊部对所查出的问题汇总，形成书面整改通知书发到科室，要求限期整改，同时对科室进行考核，在下一轮检查中对整改情况进行督查；科室根据整改通知书内容向门诊部提交书面整改措施，同时科室对不合格病历责任人进行二次考核。
3.3.8 加大宣传，强化患者对门诊病历的保存意识门诊病历由患者保管，经常出现患者复诊时不携带初诊门诊病历，复诊时重新注册挂号，导致医生不知初诊病情，系统也查不出患者初诊检验检查报告；患者未携带门诊病历要求简易门诊直接开药的现象。
因此医院通过宣传展板、医生提醒、病历上注明等方式提醒患者保存并携带门诊病历[6]。
4 思考为提高医疗质量，最大限度的保障患者安全，医院制定了病历质量管理规定，建立起病历质量管理长效机制，门诊病历的质量有了大幅度的提高，但由于纸质门诊病历的局限性，医生每天要接诊大量患者，需要花大部分时间用于手工书写门诊病历，因此容易出现字迹不清、内容不完整等情况。