门诊病历缺陷总结分析
病历质量整改措施有效性评价
病历质量整改措施有效性评价篇一：20XX年四季度病历质量总结、分析、改进病历质量总结、分析、评价及整改措施（20XX年四季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院是常抓不懈的工作，院部组织对第四季度病历进行了检查，重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性，现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：（一）未遵守病历书写基本规范：1.病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。
2.病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
3.入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依据不充分、体格检查不准确。
4.病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化时，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏对病情的分析。
5.出院记录有缺陷。
（二）核心制度落实不到位：1.三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。
2.医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。
3.病情告知制度执行不到位：有病危嘱缺病危通知单、委托书填写不符合要求，由患者签署的“所述内容属实”不符合要求。
4.手术安全核查记录不全：手术安全核查记录表填写不全，手术记录缺陷，手术协议书目的及效果不明确等。
三、分析评价：本季度病历质量总体来说不是很好，每月病历甲级率虽都超过90%,只有11月和12月病历甲级率达到95%以上，并且病历仍存在较多小缺陷，其中病历书写欠规范和核心制度落实不到位，希各科高度引起重视。
四、整改措施：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、各科主任应加强科内业务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等相关核心制度学习。
病历书写基本规范及病历书写中常见的错误缺陷 -
示例 For example
例：尿频两个月，月经量增加一个月。 提示 子宫肌瘤，如再有彩超检查 报告单就可诊断了。 间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。 提示消化性溃疡合并上消化道出血。
例： 主诉：尿频两个月，月经量增加一个月 现病史：患者自诉，两个月前无明显诱 因出现尿频症状，近一个月月经量增多， 量大于正常量，无痛经，与当地医院彩 超检查提示子宫多发肌瘤
病历书写基本规范及病历 书写中常见的错误缺陷
黄冈市中心医院
病案科 王博
背景
关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。
卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
围手术期记录 术前讨论、小结 麻醉前后访视、麻醉记录 手术记录
术后三天病程记录
手术护理记录、同意协议书
2007年5月24日
术前小结
姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁
简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院
经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入 胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
表述准确 用词恰当
规范使用汉语，单位数用汉字 双位数以上用阿拉伯数字 病历书写使用中文和医学术语，外文 缩写要规范（肺Ca、风心二狭） 疾病诊断、手术、操作符合《国际疾 病分类》
字迹工整 签名清晰
签全名便于他人阅读
门诊病历检查汇报（20120720）
门诊病历检查汇报（20120720）第一篇：门诊病历检查汇报(20120720)门诊病历检查汇报一、长期以来，医院根据《中医病历书写规范》制定有门诊病历书写规范，具体祥见附件1，附件2。
二、由于针灸科、推拿理疗科、口腔科无病区，无住院病历检查；初步对该三个科室的门诊病历检查，主要缺陷与住院病历相同，都是无中医四诊、辩证施治、中医药应用等书面记录。
三、针灸科、推拿理疗科、口腔科均开展有中医特色服务项目和常见病中西医结合优势病种诊疗方案，但在其门诊病历中无体现或体现不规范。
四、针灸科、推拿理疗科、口腔科均未制定出规范的中西医结合优势病种门诊病历（模板）。
五、内科、外科、妇科、儿科、耳鼻喉科、骨科、眼科、皮肤性病科等科室的门诊病历，同样是不达标。
门诊办韦东二〇一二年七月二十日第二篇：门诊病历检查及处罚规定门诊病历检查及处罚规定为了规范门诊医师的医疗行为,严格按照“六位一体”的要求和我院门诊病历的规范要求去诊治病人，达到提高医疗质量的目的。
为确保门诊病历质量，对违反规定的行为作出处罚，特规定如下：1、门诊专家（医师）对来诊的所有患者都要认真按照我院门诊病历的要求逐项问诊，逐项检查，并认真详细填写记录，不准空项、漏项，不准只开具处方、检查单，不填写病历记录。
2、医务科每天随机抽取每位门诊医师一份门诊病历（良村的由良村负责人抽取），由李院长、赵主任看阅，评出合格、差，指出每份病历中存在的问题并记录，医务科及时反馈给医师。
及时将病历归档，保证不丢失。
3、对不抽取病历的负责人罚款100元；对只开处方、检查单不填写病历的医师罚款50元；对该检查的项目不检查（除病人拒绝外）的医师罚款50元；对不认真询问病情、不认真准确填写、用语不恰当的医师罚款50元。
4、对连续三次评为不合格最差的人员，取消处方权。
聘作助理人员。
处罚不是目的，目的是规范医疗行为，望各位医师尽心尽力作好工作。
医务科2006-6-20第三篇：门诊病历检查管理规定门诊病历检查管理规定为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。
门诊病历书写质量的调查分析
历 书写质量评分标准》 回顾性评价广 西地 区 ６家三级 医院门诊病历 １００份 ， ， ０ 了解主要质 量 问题 ， 统计
合格 率和 ７大项被 扣分率。结果 门诊病历主要缺 陷种 类 多， 率仅 ４ ．０ ； 合格 ４ ２ ％ 电子打 印病 历合格率
比传统手 写病历合格率 高 （ ０ ０ １ ； 史（９ ６ ％ ） 体检 （ ８７ ％） 医师签名 （６７ ％ ） Ｐ＜ ．０ ） 病 ４ ．０ 、 ３ ．０ 和 ３ ．０ 被扣分
３ 系统 实施
３ １ 手 术流 程 实施 ．
提供基础数据， 并制有外挂报表 ， 可以对手术病人费用 、 各 级手术台次 、 各类麻醉方式 、 术前平均住院天数、 医护人员
工作量等晴况进行统计汇总， 便于优化管理。
手术分级管理 系统也存在不少 问题 ， 例如 ， 急诊手 术问题 ， 根本 容不 得时 间让 医生 在 电脑 中录人 手术 医 嘱， 而先要手术 ， 这样就无法通过手术分级管理系统进 行级别 判别、 过程控制与干预 ， 只能通过术后 完善医嘱 的方式完 成 ， 没有达 到真正 的事 先控制 ； 另外 ， 医师职 称 的变动性很 大 ， 科对 同一手 术 的标 准不 统 一 ， 各 例 如， 同一种 手术 ， 在一个 科室可 能作为 四级 手术 ， 而在 另外一个科室是三级手 术 ， 或者存 在 当前科室 最高职 称为副高 ， 而实际操作 的手术常为 四级手术 ， 实行手术 分级后 ， 将无法开展。 通过手术分级管理系统 ， 医院不断创新 ， 明确各级
［ ］ 张海燕． １ 手术分级的实施与思考 ［ ］ 中国病案 ， １ ，２ ６ ： Ｊ． ２ １１（ ） ０
２ ３—２ ５．
再次 ， 手术室收到审核通过 的手术 申请单 ， 通过手术分
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
质控存在的主要问题及原因分析1
10 月份存在的主要问题及原因分析1、病历书写存在问题：入院记录、首次病程记录未及时完成；进修、转科医师书写的入院记录，上级医师未签名。
病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
三日内无上级医师查房病程记录。
整个病程为住院医师一人书写病历，无上级医师查坊记录。
医患双向承诺书签名有空项；各种知情同意书填写不全，无患者姓名、住院号、年龄、疾病名称等，拒绝治疗或检查申请书填写不全。
辅助检查不全。
医嘱存在刮涂现象。
无术前麻醉访视记录。
原因分析：病历书写中存在较多空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草、涂改较多，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
纠正措施：将检查结果反馈给相关科室和责任人，找出原因。
加大层层检查及惩罚力度，哪一个环节出了问题，哪里负责。
门诊检查：门诊病历主要存在问题：字迹潦草，无标头，现病史简单，无既往史；门诊日志登记不全。
门诊处方主要存在的问题临床诊断不填，门诊号不填。
门诊值班医师不能按时到岗，病人候诊时间过长的现象。
原因分析：医师对门诊病历的书写不够重视，问、查程序简化，容易造成漏、误诊。
部分医师对新门诊处方不适应，容易漏项。
早晨医师查房后再去门诊，造成病人候诊时间过长。
纠正措施：各科室进行门诊病历的书写培训，加大检查力度。
各科室合理安排门诊岗位，及时到岗。
11月份存在的主要问题及原因分析病房病历检查; 入院记录联系方式未填写,未按规定书写病程记录，现病史记录简单。
医患双向承诺书医生未签名。
授权委托书填写不全。
三大常规检查不全不规范；无术前访视记录。
原因分析：有些医师工作中填写授权委托书及医患双向承诺书不规范，有了漏项认为不重要，上级医师监督、检查力度不够。
医生辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草、涂改较多，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策门诊病历是医生和患者沟通的重要工具，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
然而，由于医生和护士的疏忽或其他原因，门诊病历常常存在一些常见的缺陷。
本文将探讨这些缺陷，并提出相应的对策。
一、缺乏完整的病史门诊病历通常只包含患者当前就诊的病情，而忽略了患者的病史。
这样一来，医生在制定诊断和治疗计划时就可能缺乏全面的信息。
因此，对于复杂的病例或慢性病患者，门诊病历应包括详细的病史，包括既往病史、家族病史和生活习惯等。
二、诊断和治疗过程记录不清门诊病历中的诊断和治疗过程记录通常比较简略，缺乏具体的细节。
这样一来，其他医生在后续的治疗中就难以了解患者的具体情况，可能导致重复检查和治疗。
因此，医生在记录诊断和治疗过程时应尽可能详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
三、医生的书写不规范由于医生工作繁忙，有时候会匆忙地填写门诊病历，导致书写不规范、模糊不清。
这样一来，其他医生和护士在阅读病历时就难以理解。
因此，医生在填写病历时应注意书写规范，字迹清晰，避免使用潦草的字体。
四、缺乏病情的客观描述有些门诊病历中，医生只简单地记录了患者的主观症状，而缺乏对病情的客观描述。
这样一来，其他医生很难判断患者的病情，从而影响了诊断和治疗的准确性。
因此，医生在记录病情时应尽量客观描述，包括体征、实验室检查结果等。
五、门诊病历缺乏随访记录门诊病历通常只记录患者当前就诊的情况，而忽略了随访的重要性。
随访记录能够帮助医生了解患者的疗效和病情变化，从而及时调整治疗方案。
因此，医生在填写门诊病历时应包括随访记录，包括随访日期、随访结果和下一步治疗计划等。
针对上述常见的门诊病历缺陷，我们可以采取以下对策：一、完善病史采集机制医院可以建立完善的病史采集机制，包括病史采集表格和专门的病史采集人员。
病史采集表格应包括详细的病史内容，并由专门的病史采集人员进行填写，确保病史的完整性和准确性。
二、规范诊断和治疗记录医生在记录诊断和治疗过程时应尽量详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
病历书写规范及常见缺陷
主 诉
患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时间 主 诉：
例一
例二
腹痛、腹胀 并呕吐1天
例三
例四
发热并咳嗽3天
多饮、多食、 发现颈部肿块 消瘦半年 1周 加剧半月
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
主诉不能 产生第一 诊断
主诉与 主诉与现病 史 现病史 （时间内容） 诊断脱节 脱节 主诉无症状体
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
现 病 史 不
一
例
“患者发病以后， 治疗病情无好转‛. 未说明在哪里治疗?诊断是什么? 用什么方法? 药物、治疗效果如何?
详
例
二
外伤的病人应询问受伤的 方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地， 当时有无出血、疼痛、 出血部位、出血量、 有无头痛、呕吐、 原发昏迷等
常 见 缺 陷
病例分型错误 或 不写鉴别诊断
几个病的诊断 依据混在一起 写，分不清是 哪一个病的依 据
诊断与鉴别诊 断同一个病
诊断依据书写 不合要求， 风马牛不相及
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
诊断肺结核， 又和肺结核鉴别
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
诊断：肺Ca
诊断依据： ①腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、 白冻子 ②有不洁食物史 ③既往有慢性支气管炎病史20年 ④胸片有肺纹理增粗。
病历书写基本要求、内容及常见问题
C、上级医师查房记录
是指上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施与疗效 的分析及下一步诊疗意见、预后、注 意事项等的记录。
病历书写基本要求、内容及常见问题
诊 断 脑内复发性脓肿
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芒市人民医院2014年关于（急诊科）门诊病历缺陷
总结分析
急诊科作为医院的窗口，又是急危重病人入院抢救的第一线，急诊质量是反映一所医院的管理水平和医疗技术的重要标志，急诊、门诊病历直接能反映出急诊科应急能力和急救技术水平的高低，检查急诊、门诊病历，找出病历存在的缺陷，总结经验，吸取教训，提出改进方法及措施，即可以帮助我科医生提高急救技术和提高急诊抢救成功率。
同时在急危重死亡病人的救治中极易发生医疗缺陷争议，当发生争议时，病历资料是医疗过程中的重要依据之一。
通过对我科门诊病历的抽查，存在的缺陷如下：1、门诊病历中书写仍不规范，未及时书写门诊病历，病历过于简单，字迹潦草；2、
务人员：工作量较大，其对医疗风险防范意识不强、对专业知识的缺乏、对本岗位职责履行不到位、医务人员的惰性。
2、患者：患者及
家属的不配合，有病历本但未带来，或拒绝购买病历本。
3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
我们根据原因分析提出了整改措施：1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。
2、科主任应该重视急诊、门诊病历书写的质量，发挥急诊质控医生的作用，定期抽查，吸取教训，提出改进方法及措施，从而提高急诊医生的急救医疗水平。
3、加强对医护人员的全面培训，尤其是要强化临床“三基”训练。
4、建立、健全各种急诊规章制度，制定抢救预案，规范抢救行为，以确保生命绿色通道的畅通。
芒市人民医院
急诊科
2014年11月12日。